Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

8. Desinstitucionalización

  Ha sido el método principal que ha guiado la intervención del equipo de Franco Basaglia en el hospital psiquiátrico de Trieste y que sigue siendo fundamental en el trabajo territorial. Significa actuar constantemente tanto en los espacios institucionales en los que la enfermedad mental surge (familia, escuela, ambiente de trabajo, etc.) como en las instituciones en las que se cura o se apaga (hospitales psiquiátricos y otras instituciones afines ).

  Comenzando por los lugares más resistentes, los que se ocupan de la "cura", la desinstitucionalización significa volverlos a modelar según posibilidades siempre mayores de libre encuentro entre terapeuta y enfermo, calculando alrededor de este último los nuevos parámetros de las reglas del lugar. Se trabaja con enfermos que cada vez gozan de mayor libertad dentro de la institución que los ha encerrado y privado de todos sus derechos; pero esta intervención funciona solamente si la perspectiva sigue abriéndose incluso hacia fuera de las paredes del manicomio y no tiene como límite objetivo el tener que respetarlas. Si la libertad de crecimiento de autonomía y de intercambio tiene ya un confín preconstituido, más allá de los normales vínculos sociales, no tendrá energias ni motivaciones para despegarse.

  En el manicomio se comienza por transformar la fotografía estática y plana del enfermo institucionalizado en una historia longitudinal de vida con los claroscuros que la hacen tridimensional, enriqueciéndola con otros aspectos que van más allá de la enfermedad (la persona, sus raíces, sus afectos, sus deseos, sus logros, sus habilidades, sus proyectos...). De este modo los objetos de curación se transforman en sujetos en interacción con los curadores, con necesidades que inmediatamente se ponen de manifiesto (espacios, trajes, objetos y gustos personales, intimidad, etc.) y a las que hay que dar una respuesta concreta.

  Su tiempo vacío necesita actividades sensatas para ellos, posibilidades de expresarse, al principio menos verbales y más corporales, táctiles, visivas, auditivo-musicales. Por eso hay que crear talleres en los que posibilitar y fomentar dichas actividades, fiestas en las que visualizarlas, movilidad interna entre los internados, salidas a lugares más estimulantes o en grupos más pequeños e interactivos (excursiones, vacaciones...).

  Inmediatamente después, para muchos surge la necesidad de trabajo, como reapropiación positiva de las energías del propio cuerpo, como nueva conexión con los valores y los medios de intercambio social: este aspecto cuestiona mucho más profundamente el modelo hospitalario, pues supone la necesidad de normativas nuevas (construcción de cooperativas de trabajo entre internados, retribución de las prestaciones, búsqueda del trabajo, probable convivencia entre trabajo y enfermedad, relativización progresiva de ésta... ). Poco a poco las reglas hospitalarias se vuelven demasiado angostas para poder efectuar un proceso rehabilitativo de ese tipo (las normas que rigen las internaciónes, el status de paciente "obligado" o voluntario, la comunicación dentro/fuera, etc.).
Y aquí se pone de manifiesto la importancia de que la perspectiva siga ensanchándose, que siga respetando el recorrido de emancipación de la enfermedad y de reconstrucción de nuevas modalidades de "ser" de los enfermos (personas, trabajadores, actores sociales...), hasta poder contar con leyes que las respalden.
Hasta ahora todo se desarrolla a partir de la institución psiquiátrica, si bien en un flujo recíproco con el exterior de personas y energías, que tienen que invertirse copiosamente para suplir la inercia de la institución total. Y esto se puede aplicar en cualquier lugar en el que el hospital psiquiátrico, o sus sustitutos, sigan vigentes. <inicio>

  Sin embargo, la intervención debe poderse proponer nuevamente, en este caso mucho más contextualizada, fuera del manicomio, incluso después de cerrado, preferiblemente no sólo mediante decreto sino después de un largo y minucioso trabajo centrado en la humanidad de que era depositario.
  También fuera de la institución psiquiátrica existen reglas, sin duda algunas menos rígidas y más escondidas, que no favorecen los intercambios humanos sino que los bloquean, en un intento, a menudo, de expulsar a los actores más turbulentos o menos obsequiosos. De este modo funciona la escuela, el mundo del trabajo, la misma familia, víctimas de modelos culturales casi generalizados, basados en la expulsión, cuando fuertes contradicciones amenazan su status quo.

  Desinstitucionalización significa partir siempre de las necesidades de cada uno de los individuos, de la clara conciencia de su contexto, de la relectura del modelo de causalidad lineal de los fenómenos cíclicos y sociales hacia otro de corresponsabilidad circular; significa interactuar cotidianamente con el retículo de relaciones que tiende a armonizar al individuo con los demás pero que puede también sofocarlo, incluso cuando éste se muestre conforme o manipulador. Es decir, que una diferente operatividad debe entrar en la manipulación de la red microsocial y macrosocial y no sólo en los esquemas biológicos o simbólicos intraindividuales.
Se tiene que crear una inversión de recursos en la progresiva autonomía de las personas más que en la institución terapéutica, enriquecer su existencia con mayores intercambios humanos, sentido de la actuación , instrumentos concretos de vida, incremento del poder social y de acceso a los derechos comunes.

  La complejidad de los procesos sociales que tienen que ver con los enfermos, iniciados en el interior del hospital psiquiátrico en su progresiva rehabilitación hasta la efectiva transformación en otra cosa, requiere por parte de los operadores una capacidad profesional de gobernarlos mucho más ardua, debido al carácter descentralizado de las instituciones territoriales.
Y no hay que escatimar ningún recurso, ni los invertidos antes en el hospital ni los que ya están presentes en la comunidad, cuando el objetivo es la realización de procesos de flexibilidad de las reglas de organización social y, por tanto, la captación de fermentos para facilitar a los ciudadanos, aunque enfermos, una mejor calidad de la vida.

  La desinstitucionalización como idea estratégica debería alentar todo tipo de intervención terapéutico-rehabilitativa, y más aún, todo tentativo de construcción de salud mental y prevención de enfermedad. También la prevención primaria, es decir el mantenimiento de condiciones de vida aceptables, no debería centrarse tanto en informar y modificar los factores que ponen en peligro la salud de la persona (factores demasiado extensos, difíciles de identificar y tal vez demasiado estigmatizantes, cuando identificados); sino que debería privilegiar otros aspectos. En nuestro campo, la prevención significa intervenir en los micromecanismos de expulsión del contexto, con el fin de identificarlos, volver conscientes de ellos a las personas, intentar inactivarlos y favorecer, a un tiempo, micromecanismos de inclusión o de reinclusión social para con los sujetos más débiles; una inclusión que no sea sólo pasiva, sino de participación responsable y de protagonismo real.

  La desinstitucionalización entonces no significa cerrar los hospitales para reducir el gasto público, abandonando en el territorio a quienes en él estaban internados; no significa imaginar falsamente que se están eliminando las instituciones de control social en nombre de los derechos civiles de los pacientes que luego nadie va a garantizar; no significa desplazar a los "encerrados" a otros lugares con lógicas similares pero con nombres diferentes; no significa añadir al manicomio otras instituciones-filtro complementarias y no substitutivas más humanas en el territorio; no significa reproducir la misma lógica, que totaliza a los enfermos en la enfermedad, en ambulatorios más limpios.
  Significa, más bien, empezar otra vez por la complejidad de la persona humana, por la necesidad de aligerar sus lazos sociales e interiores, por su derecho a ser protagonista y libre, para no enfermar e incluso para elegir el tratamiento de su parte enferma; en todo esto hay que basar cualquier comentario y reorganización de nuestra respuesta. <inicio>