Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios

 Para completar las reflexiones sobre las intervenciones terapéutico-rehabilitativas, sería útil desplazar por un momento nuestras miradas e hipótesis de trabajadores hacia el ciudadano cliente de los Servicios. En este capítulo se hace referencia sobre todo al contexto italiano, en en cual, a raíz de la reforma psiquiátrica y sanitaria, han surgido problemáticas y contradicciones que incluso los que trabajan en este mismo sector en naciones diferentes pueden examinar con atención sacando cierto provecho.
Como ya hemos subrayado, la enfermedad mental difícilmente puede considerarse como consecuencia de la alteración de un único factor, o biológico, o psicológico, o social, o cultural. Se ha difundido también en el mundo académico la teoría de la multifactorialidad.
Sin embargo, sectores más atentos a la ampliación del campo diagnóstico, la consideran como el resultado de una complejidad de necesidades que las varias instituciones sociales no han podido satisfacer en las distintas fases del desarrollo individual.
En realidad, cada enfermedad psíquica es distinta, presentándose de manera distinta en personas distintas, a tal punto que sería más conveniente centrarse en el enfermo y no en la enfermedad, como dijo Franco Basaglia.
Una petición de cura, en substancia, puede expresarse mediante síntomas médicos (parecidos), mediante una desazón en las relaciones interiores o exteriores, pero lo más frecuente es que surjan carencias (diferenciadas) de respuestas afectivas, pedagógicas, formativas, culturales, de rol laboral o social, que involucran, alguna que otra vez, la familia, la escuela, la comunidad, la sociedad en su conjunto. Esa desazón a menudo crea un desequilibrio en la costrucción de la identidad personal y en su desarrollo, no llegando a emaciparse de una dependencia parental o de esquemas relacionales que la reproducen, oscilando forzadamente entre dos polos, sin llegar a declinar su necesidad parcial de dependencia o institucionalización en necesidad vital de pertenecer a redes sociales adultas, a la par de la necesidad de un plan de vida proprio, autónomo y autogestionado.
Las energías gastadas en esa búsqueda continua de sí mismo distraen de un arraigo más profundo en el mundo de los intercambios afectivos, de comunicación y de bienes, obstaculando, pues, una adquisición de poder social, indispensable a la realización de los seres humanos.
Pero esta visión de la enfermedad, que se vino formando en las últimas décadas, esta transformación epistemológica, que ya ocurrió en parte de los trabajadores de la salud y de los legisladores, ¿está involucrando también a los usuarios de los Servicios, es decir a los ciudadanos?
O más bien, ¿sus peticiones siguen siendo invariablemente expresadas por medio de síntomas médicos o psicológicos estandardizados?
Al mismo tiempo que se ofrecían nuevas oportunidades y se reducían las respuestas más institucionales y forzadas como el manicomio, ciudadanos que antes lo pedían para sí y para sus familiares, ahora están modificando su actitud, pasando de una petición de cura y tutela de la enfermedad a una petición de promoción de salud y de su salvaguardia.
Está claro que no es siempre fácil localizar una alternativa mental fuerte, capaz de igualar la institución manicomial, con todos sus significados y simbologías.
Sin embargo es nuestro deber trabajar también sobre estas expectativas, que están difundiéndose, confusamente, entre los ciudadanos; son expectativas de creación de salud en Servicios distintos de los diputados únicamente a la construcción diagnóstica de una enfermedad y a su ocultamento tácito.
Los ciudadanos que empiezan a adquirir una visión de enfermedad como resultado de una trama compleja de sus necesidades psicológicas, existenciales y sociales, y piden devanar el ovillo, ¿qué respuestas llegan a obtener hoy en día? ¿cuáles derechos de control tienen sobre los nuevos recorridos de curación?
Pensemos en los derechos de los ciudadanos con trastornos mentales, que hasta los años 60 eran totalmente conculcados por lo Estados (por medio de la internación en hospitales psiquiátricos, con despojo de todo requisito de ciudadanía) en nombre de la defensa de la colectividad, y que desde aquel entonces se han valorado, mediante los movimientos de emancipación civil, de autoorganización de los usuarios, de deinstitucionalización y desarrollo de derechos de ciudadanía para todos.
Los usuarios de los Servicios Públicos hoy podrían exigir, pues, además de su derecho de ser considerados de veras como ciudadanos - y por consiguiente de comunicar, de decidir de su proprio tiempo y de su cuerpo, de conjugar libertad y salud, de ser respetados en su privacy, etc...- podrían declinar más activamente su derecho a la salud en participación a los recorridos de cura y prevención.
Pero, ¿cuáles recorridos corresponden mejor a los enunciados precedentes? Acaso una articulación y un enlace de los Servicios, capaces de ofrecer una respuesta a la complejidad del sufrimiento, la toma en cargo global de las necesidades implicadas, la reducción de los filtros de acceso, la integración entre respuestas sanitarias y sociales, un equilibrio sensato entre presupuestos públicos y exigencias de la población, la participación de representantes de usuarios en comitatos de participación y verificación.
Si por consiguiente los ciudadanos desinstitucionalizan su petición de ayuda, escamondándola de sovraestructuras sintomatológicas excesivas y volviéndola más substancial y dialéctica, ¿los trabajadores están capacitados para llevar el paso, para modificar su enfoque (diagnóstico) de los problemas, para presentar habilidades y profesionalidad no escolásticas de hacer frente a las necesidades emergentes, para compartir con el usuario las estrategias de intervención, para devolverles de veras la palabra?
Intentemos analizar la cotidianidad optimal de los recorridos de cura desde el punto de vista de los ciudadanos y como interaccionan con ellos los Servicios, es decir, qué acceso efectivo pueden garantizar.

1. Relación entre derechos de los usuarios y responsabilidad de los suministradores de los Servicios Públicos
2. Nuevas instituciones para la salud

7.1 Relación entre derechos de los usuarios y responsabilidad de los suministradores de los Servicios Públicos

 (1)  Derecho a no ser fragmentados también por efecto de respuestas de servicios monovalentes, y además por efecto de la enfermedad y de la cultura médica. Desgraciadamente muchos Servicios están todavía embebidos por una (mono) cultura y una organización que se limita a ver y encarar aspectos muy específicos de los problemas (solo sectores o dispensarios médicos de tipo biológico, centro para las crisis, estudios psicoterapéuticos con enfoques psicológicos, centros de rehabilitación o de socialización centrados en la ayuda social, laboratorios de expresión...).
Por eso, el ciudadano corre el riesgo de volverse crónico, a causa de respuestas fragmentadas, no contextuales, no comunicativas, en contradicción entre ellas, no en tiempo real. A cada mínima variación en la expresión de su petición, el usuario puede de hecho ser expulsado, includo mediante designación a otro Servicio, que encara siempre sólo un aspecto parcelado de su problema y a menudo utiliza distintas modalidades de acceso. Los Servicios contigüos, en realidad, no están integrados en un sistema racional fácilmente asequible, en un circuito sensato incluso para los usuarios y no sólo para su reproducción institucional (turnos, horarios, competencias). Todo eso torna muy complicado recomponer lo comprensible y lo incomprensible en la convivencia diálectica de las biografía humanas. <inicio>

 (2)  Derecho a ser dirigidos y respaldados en los recorridos sanitarios y sociales dentro de la selva burocrática de los Servicios públicos, por medio de modalidades también atípicas, capaces de eludir las respuestas evasivas: en vez de tratar a los pacientes como casos de mayor o menor competencia, ¿no se podría exigir que el Servicio "adopte" su problema ?
Desgraciadamente, en la época de los DRG (coste sanitario por patología), de los budget para prestaciones, ¿Quién asume esta función de acompañar al ciudadano sufriendo hacia una respuesta, independientemente dedonde llegue?
Cada cual intenta no rebasar el rígido confín de su competencia, incluso para que los que están en la cumbre de su institución no le desmienten, ni le acusen de despilfarro.
Esta necesidad de "acompañamiento" supone la existencia de Servicios en el territorio (previstos por la ley), su accesibilidad (también prevista por la Carta de los Servicios), su "estar" al lado, su conexión en red con las estructuras contiguas del mismo Departamento, Distrito Sociosanitario, Empresa Sanitaria u Hospitalaria, Municipalidad para los Servicios Sociales...(según prevén muchas normas vigentes) .*
(*Son todos servicios establecidos por el Sistema Sanitario Público en Italia)
Estas instituciones tendrían que comprometerse en resistir las contradicciones allí donde surgen, en las fronteras al límite de las competencias, en un territorio hecho de diversidades que hay que gestionar conjuntamente, sin deportar o desviar a las personas, sino comunicando sobre los contenidos de los problemas e integrando las prestaciones de sector con una respuesta global ofrecida según la necesidad del ciudadano, sin dejarla al azar o a la fortuna del individuo.
Los Servicios Públicos tendrían que estar organizados repartiendo la responsabilidad según corresponda a un área determinada de territorio o de problemas, compromitiéndose no sólo en la autoreproducción sino en cuestionarse sobre las nuevas estrategias para las nuevas necesidades que surjan en aquel dominio, evitando que se encaucen en lógicas mercantiles o en circuitos de marginalidad.
Sin embargo, ¿quién no se dá cuenta de la tendencia de los trabajadores sanitarios, encabezados por los psiquiatras, a obrar según el esquema "todo mío/nada mío" (cuanto a competencia), o "yo lo hago/lo hagan los demás" (cuanto a poder), haciendo patente su resistencia a colaborar con estructuras y trabajadores menos especializados o profesionales de ramas menores? Las corporaciones no retroceden fácilmente y se refuerzan diferenciándose de las demás. <inicio>

 (3)  Derecho a ser considerados como personas en toda su complejidad (afectos, deseos, habilidades y pérdida de habilidades, historia...) y no simplemente un conjunto de síntomas, deficit, o problema al que se interesa el servicio. Este aspecto concierne directamente a los trabajadores psiquiátricos, a menudo obligados o dirigidos hacia una clasificación patológica de la demanda y poco atentos a las necesidades contiguas del trastorno, poco curiosos de los reveses vivenciales presentes en los recodos de las peticiones médicas, psicológicas, asistenciales o de control de los comportamientos.
¡Incluso el APA (American Psychiatric Association) tuvo la necesidad de complicar con 5 ejes el instrumento diagnóstico del DSM III y IV, insertando, junto a los elementos más clínicos, unos aspectos existenciales!
Estos reducen indirectamente la distancia entre salud y enfermedad y devuelven sentido también a los aconteciminetos patológicos.
Mantener unida su complejidad libera al ser humano, devolviéndole dignidad y bienestar.
Considerar a "las personas como recursos y no como problemas", como ha subrayado a menudo don Ciotti* (*Cura italiano que fundó comunidades para la recuperación de los drogadictos y marginales), a partir de sus momentos significativos, permite planear conjuntamente y no en menoscabo de los usuarios, creando asimismo un sistema corresponsable entre institución y ciudadano, para la reconstrucción de los destinos afectados por la enfermedad.
Lo que rehumaniza en las extremidades de las comunidades humanas es contar con modos y planes de convivencia. Sólo así se activan, según el filosofo Habermas, procesos de inclusión en contra de la exclusión social. <inicio>

 (4)  Derecho a ser respetados según las capacidades de cada cual y los tiempos personales de comprensión, de homeostasis, de adhesión/consentimiento a los objetivos y planes, más allá de la objetivación de la enfermedad gestionada por el poder sanitario.
Obtener un reflejo/prueba tanto de la realidad de los problemas, como de la esperanza de enfrentarlos.
Contar con un referente humano y profesional duradero, ansiolítico en un primer tiempo, sobre el cual poder descargar parte de los problemas, a cuyo lado poder proyectarse luego sobre un recorrido de superación del trastorno.
Ser ayudados poco a poco a cambiar, a responsabilizarse, a tener la oportunidad de volverse algo distinto del trastorno dentro de sí y fuera de sí, ciudadanos como los demás, aunque con una historia distinta.
Dentro de un servicio público, debido a la complejidad de organización y al vaivén del personal, es tal vez difícil realzar los aspectos psicológicos de cada relación "psicoterapéutica" , es decir el respeto de los tiempos de maduración de los procesos individuales, la construcción de una imprescindible relación de confianza con los trabajadores, que no deben desaparecer demasiado de prisa, y enfin el proceso de emancipación del Servicio y quizás del trastorno.
Para el usuario podrá resultar complicado reconocer un helper en un servicio camaleonesco, que cambia a cada rato cara, personalidad, capacidad para asumir las responsabilidades, sobre todo si no se le ayuda a percibir en ello una substancial unidad de objetivos y estrategias. Posiblemente, sólo tras una pesada inversión de fuerzas, una relación humana personalizada se puede convertir en una relación con un equipo de trabajo.
Los Servicios son los primeros que deben creer en una posibilidad de cambio, más o menos amplia, para cada usuario: subtancialmente proporcional al cambio de la institución o del entorno.
Por lo cual deben intentar salir de la "distancia terapéutica", de la neutralidad, para acercarse a los usuarios-clientes, procurando crear juntos referencias fuertes en su territorio y aumentar el sentido de pertenencia y la identidad, reduciendo la "orfandad" patológica.
Acercándoles a elementos de realidad y asimismo de afectividad, estimulando las esperanzas alcanzables y no vacuas, los trabajadores del Servicio tendrían alrededor suyo el soporte necesario para asumir la dirección y el peso de largos recorridos de cambio, respaldándose mutuamente sin ocultarse en el grupo y en la comunidad, en la equivalencia de las personas y relaciones. <inicio>

 (5)  Derechos principalmente positivos y no sólo como defensa de los cuidados, violencias, y poder, es decir, derechos formales en negativo sin el apoyo de ningún recurso o cultura común, echados en un contexto donde a menudo se oponen resistencias reales (como ocurre en la actualidad con los ciudadanos extracomunitarios...). El intento de oponerse a recorridos también coercitivos, sin tener ninguna alternativa, puede a veces abandonar a la persona a la soledad, a un territorio que le es hostil, a redes sociales que no existen. Del mismo modo, pretender que la sociedad ofrezca respuestas previstas en el papel, pero hasta la fecha inexistentes, nos expone a una posición de mera reivindicación, sin tentativas de mediación.
Es preciso contextualizar los vínculos profesionales, el acceso a los derechos, dejando de lado las buenas intenciones, pero anclándose en la realidad y en un necesario balancement entre derechos y deberes.
Para obtener Servicios eficaces a estos niveles, los trabajadores, además de sus conocimientos profesionales y de su competencia sobre las patologías, deberían llegar a expresar sus capacidades de evaluación de las necesidades, de elaboración de planes para hacer frente a éstas y capacidad de gestión de las redes de suporte.
Además tendrían que adquirir la capacidad de insertar los fracasos entre los resultados posibles y, por consiguiente, verificar las necesidades no satisfechas, las respuestas que hay que modificar, la impotencia de la disciplina, la búsqueda de respuestas "otras" (internas, auto-ayuda, implicación de redes más amplias...) para valorar el funcionamiento efectivo de los Servicios. <inicio>

La Ley 180 y los Preyectos Objetivo de "Tutela de la salud mental" en Italia empujan hacia los Servicios Públicos, solicitados a confrontarse con las personas que sufren y con la complejidad de sus necesidades desde un punto de vista global e integrado. Pero ¿cuántas son las monoculturas que sobreviven? ¿hay que hacer hincapié en el enfoque global ó se quedará una quimera?
Son éstos y muchos más lo interrogativos que el ciudadano se pone, primeramente si está obligado por sufrimientos personales o familiares a acercarse a las instituciones psiquiátricas públicas, a menudo después de buscar en las instituciones privadas una verificación menos grave del problema. Pero está todavía encontrando muchos obstáculos: la rigidez de la cultura médica que sigue dominando los mass-media y los cursos de formación de cada nivel profesional, la organización burocrática de los Servicios sociosanitarios en general, la rigidez de los presupuestos, el cargo poco gestionado del trabajo público, las motivaciones de los trabajadores que intentan desvanecerse.
Por tanto, la institución, ya obligada a cambiar conforme cambie la demanda a raíz del trabajo de deinstitucionalización incluso fuera del hospital psiquiátrico, intenta continuamente realzar la cabeza y reproducir sus lógicas de poder, de exclusión, de corporación etc., a contestar a menudo a la complejidad de los nuevos deberes tan sólo con una rigidez burocrática.
Para evitar el burn-out de los trabajadores públicos y la consiguiente retrocesión de todo el proceso de emancipación de los usuarios, es fundamental que los trabajadores mantengan expectativas realísticas respecto a su trabajo, que podrán seguir desarrollando si entran activa y lúcidamente en el movimiento en espiral entre desinstitucionalización y reinstitucionalización (p.ej. en los procesos ambivalentes de la empresa sanitaria pública), forzando los momentos de mayor flexibilidad y atenuando los de vuelta a la rigidez.
Todavía hoy en Italia, hay que comprometerse más en difundir la cultura, la toma conciencia de los mecanismos de expulsión institucional y social hacia los ciudadanos más indefensos, porque se sigue corriendo el riesgo de reconstruir nuevas "juderías", donde encerrar a los "diversos" y donde compartimentar nuevamente los derechos que la comunidad todavía no ha metabolizado. "Busquemos brazos y no queramos que lleguen hombres", según comenta con agudeza el periodista Chierici sobre los nuevos "diversos", los inmigrantes. <inicio>

7.2 Nuevas instituciones para la salud

Frente a las necesidades y a los derechos de los ciudadanos, ¿cuáles son las instituciones posibles en la salud mental?
En la lógica que rige el tratamiento de la patología psiquiátrica grave en estructuras diseminadas en la comunidad según el modelo italiano y, sobre todo, según la praxis del equipo de Trieste, se halla implícita la ausencia de algún contenedor como solución última para las situaciones más complicadas; ya no existe el internación en un hospital psiquiátrico.
Todas las contradicciones tienen que afrontarse directamente en su ámbito o, al máximo, en las estructuras territoriales próximas al contexto en el que surgen.
Esto implica la construcción de nuevas instituciones, más pequeñas, más humanas, más atentas a la vida cotidiana de los ciudadanos que, sin embargo, mantengan una responsabilidad de cura de los pacientes de toda el área, especialmente los más graves, asumiéndose también el deber de obligarlos temporáneamente con normas garantizadoras a someterse al tratamiento cuando no se logre convencerlos.
Estas nuevas instituciones ya no se basan en el tratamiento de lo negativo, de la patología psiquiátrica, sino que se centran, sobre todo, en el fomento de lo positivo, es decir, de la salud mental de la comunidad (Centros de Salud Mental); las nuevas instituciones tienen que estar en el centro y dirigir una red de Servicios, diferentes en los diferentes contextos, para hacer frente a las urgencias (normalmente en los hospitales generales), para recrear canales comunicativos que vayan más allá de la palabra (talleres artístico-expresivos), para rehabilitar a los enfermos crónicos respecto a una mayor autonomía habitativa (pequeñas estructuras protegidas) o respecto al trabajo (inserción laboral en cooperativa, empresas artesanales...).
El circuito debería ser único en un territorio definido, con un solo equipo de cura que, sin embargo, desempeñe tareas temporalmente diversificadas por grupos; ello hace que la comunicación sea mucho más fluida y, por lo tanto, que el recorrido terapéutico sea lineal.
Estos Servicios deben garantizar, día y noche, una respuesta a los ciudadanos, porque la patología y la urgencia surgen continuamente y, a falta de una acogida en el territorio, se vuelve a crear la necesidad de manicomio o de circuitos privados comerciales. de pago.

Por tanto se necesitan:
Servicios totalmente sustitutivos del manicomio, que funcionen tanto con las emergencias como con un programa de tratamiento a largo plazo.
Servicios que deben organizarse según una red diferenciada y compleja y según una gama múltiple de instrumentos terapéuticos para responder con mayor competencia a los multiformes aspectos del malestar psíquico.
Servicios que conjuguen interna o externamente intervención clínica e intervención social, necesidades que a menudo se presentan unidas en las patologías psiquiátricas; servicios relacionados en los objetivos y en el uso de los recursos con la red comunitaria institucional e informal.
Servicios inmediatamente accesibles ante la demanda del territorio en el que están situados, sin listas de espera ni filtros de competencia demasiado sectoriales.
Servicios flexibles en su organización, precisamente a causa de la necesidad de dar respuestas proteiformes según las personas y según la fase de la enfermedad en la misma persona; por tanto muchas figuras profesionales diferentes que desempeñen papeles que no sean rígidos, que puedan aunarse en intervenciones comunes.
Servicios que el paciente puede atravesar y remodelar según sus propias necesidades, con una distribución del poder repartida entre operadores y pacientes.
Servicios, pues, con una atmósfera menos jerárquica, menos institucional, que se asemejen más a una casa, a una comunidad terapéutica, que aludan más a la posible convivencia entre diversos con un posible enriquecimiento recíproco.

Concluyendo, son necesarios Servicios que puedan constituir una red fuerte pero flexible que detenga la caída psicosocial de las personas cuyas conexiones con el mundo se han agotado con el tiempo; lugares donde puedan reanudar juntos un recorrido de reconexión social, y donde no se queden enredados como en las jaulas rígidas de la contención manicomial. <inicio>