Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

6. Intervención familiar

 En el marco de la atención prestada y de la rehabilitación del contexto, el interlocutor principal sigue siendo la familia.
Los familiares son las personas significativas en el crecimiento, en la educación, en la convivencia y en el desarrollo de un equilibrio psíquico sano de los niños. Tal vez, involuntariamente, favorezcan disfunciones futuras en los hijos, pero su importancia es aún más fuerte para prevenirlas, dirigiendo una mayor atención a los factores afectivos, de respaldo y autonomía, de comunicación limpia y de emociones controladas.
Establecer con las familias relaciones y comunicaciones internas, equilibrios entre emotividad y racionalidad, entre protección y separación, son elementos que constituyen un factor de protección para la salud mental de los pacientes, e incluso de los demás componentes, en un enfoque de prevención y rehabilitación del trastorno psíquico.

 Antes de llegar a adoptar este tipo de actitud para con el cuidado del paciente y su contexto, su historia, sus hospitales, la psiquiatría ha utilizado modelos explicativos que acondicionaron, de manera más o menos consciente, la relación con las familias de las personas afectadas por un trastorno mental grave.
Se aludirá a continuación a los modelos principales: médico-biológico, psicoanalítico, sistémico, antipsiquiátrico, psicoeducativo.

1. Modelos psiquiátricos
2. ¿Por qué los Servicios de Salud Mental no deben ocuparse sólo de los pacientes, sino también de sus familias?
3. ¿Modelo de Trieste?
4. Reflexiones conclusivas

6.1 Modelos psiquiátricos

 (1)  El modelo médico, al presentar una lectura anatomo-fisiológica de la enfermedad y su organización institucional en el hospital psiquiátrico y en las clínicas de inspiración parecida, nos sitúa en el campo de los carácteres hereditarios. La sangre de la familia, dentro de la cual hay un enfermo, es infectada, se alteran sus cromosomas y genes. La consiguiente salvaguardia del orden social, alejando y segregando el que desvía, puede poner en marcha vivencias de culpabilidad, además del miedo (a una diversidad incomprensible), de la vergüenza (tara familiar que hay que esconder) o de negación (en sintonía con la cultura dominante). Es más: se produce un vacío casi absoluto en la relación entre hospital y paciente, cuya vida está decidida in toto por la institución, auncuando la familia no esté de acuerdo, en nombre de un interés social superior, impidiendo a ésta asumir la tarea de la asistencia y conseguir, a lo mejor, que se alejen los fantasmas de la culpa.
La desigualdad absoluta de los poderes, en favor de la institución total, contribuye a alejar definitivamente a los sujetos de la realidad y a sacralizar los fantasmas de la locura, de la miseria y de la exclusión, que son implícitos en un modelo médico de la enfermedad mental.
A la familia se le quita el cargo de la gestión personal (o se se lo deja in toto, si el sujeto no es peligroso) y se quiebra el vínculo afectivo. Permanece el cargo económico (arancel pagado al hospital) y sobre todo el emotivo, que no puede encontrar su catarsis en una confrontación concreta de participación y ayuda al miembro de su familia.
La institución pública no presta su ayuda fuera de sus muros. Con la familia no se interacciona dado que representa sólo un contenedor de la "gran desgracia".
Hasta hace unos 20-30 años era así la realidad cotidiana en Italia para las personas internadas; en la actualidad esos tonos se han algo esfumado. <inicio>

  (2) Dentro de los modelos inspirados en el Psicoanálisis, las figuras parentales son muy presentes, en el sentido simbólico, como referencias determinantes del proceso evolutivo de cada individuo (identificación, negación, proyección...) y por lo tanto de la reconstrucción de su historia.
Sin embargo, el setting psicoanalítico sigue siendo individual, prescindiendo de la presencia concreta de los familiares, padres, madres, abuelos, hermanos y hermanas, que forman parte del contexto y de la vida de la persona, auncuando ésta haya superado las fases del desarrollo y la maturación individual.
Además, en la lectura psicoanalítica clásica, se encuentra la culpa por la simbiosis madre-hijo y la necesidad de separación y diferenciación de la madre,sobre todo para las mujeres, para que consiguen la autonomía y favorezcan la relación con el género masculino.
De todas formas se mantiene a la familia fuera de la cura y esto puede desencadenar en ella hostilidad e impotencia, y enajenar sus recursos.
Este modelo, utilizado de preferencia en estudios privados y entrado ya en la cultura general, permanece sustancialmente invariado. <inicio>

  (3) En las orientaciones Sistémicas, con su grán aporte de reflexiones teóricas e indicaciones técnicas, la familia representa un poderoso recurso, en cuanto objeto sobre el cual intervenir utilizando esta técnica.
La familia está muy involucrada en la génesis relacional del trastorno mental (acarreando sentidos de culpa y rabia) y exije intervenciones de manipulación, suscitando eventuales vivencias de pasividad e impotencia, para poder modificar su "planteamiento relacional patógeno".
Cada persona puede llegar a perder sus propias características individuales para entrar en el grán cuerpo de la familia, que tiene su historia y su proprio ciclo vital a menudo independiente y tal vez hostil al de los sujetos.
Algunas familias, debido a sus propias dificultades, se estructuran de manera muy rígida y oponen resistencia a las intervenciones sobre sí mismas, anulando todo esfuerzo de cambio procedente del exterior.
Este modelo familiar se está difundiendo de los contextos privados también a las estructuras públicas. <inicio>

  (4)  La así llamada Antipsiquiatría se ocupó de la familia en cuanto institución total y culpable del trastorno, sin ponerse ninguna pregunta sobre la relación entre familias reales y manera de encarar los trastornos mentales. <inicio>

  (5) La psicoeducación, entendida en su acepción histórica y geográfica anglosajona, se propuso el objetivo de gestionar los problemas concretos encontrados por los familiares que acogían en su casa a los parientes dados de halta por los hospitales psiquiátricos, a raiz de la segunda guerra mondial, con motivo de la reducción de los gastos, y sobre los cuales recaían todas las dificultades de su manejo, sin ninguna esperanza que mejoren.
La psicoeducación informa y aconseja a los familiares conviventes, utilizando un modelo médico casi mecanicístico, que no entrega al sujeto-paciente ningún papel activo.
Por lo cual, recae nuevamente en la familia el cargo objetivo casi total, sin que se perfile desde fuera ninguna perspectiva de cambio ni de respaldo; apenas los Servicios Públicos proporcionan una intervención de carácter informativo-educativo sobre las peculiaridades de la enfermedad, agregando unas pocas noticias sobre las modalidades para controlarla.
Este modelo, que tuvo bastante difusión en el mundo, se aplica fácilmente a realidades incluso muy distintas, sin que nunca se entretenga una relación crítica con la institución que cura; su estructura básica, pues, puede enriquecerse de elementos muy diferenciados. <inicio>

Tras esbozar un rápido excursus del binomio psiquiatría-familia, cabe ahora señalar un problema al que ni siquiera el Welfare en sus momentos más pródigos ha prestado mucha atención: me refiero a la carga, a veces más emotiva, a veces más material, puesta en los hombros de los familiares , y que difícilmente podrá ser descargada, siendo expresión de una expectativa fallida sobre los hijos y su porvenir, de una expectativa estropeada por una interrupción en el recorrido de la vida, debido a una enfermedad que se produjo antes de que los familiares mismos se diesen cuenta de lo limitado que eran las curas posibles y los consiguiente problemas cotidianos. <inicio>

6.2 ¿Por qué los Servicios de Salud Mental no deben ocuparse sólo de los pacientes, sino también de sus familias ?

 Aunque en la literatura psiquiátrica se hable continuamente de familia, dentro de los Servicios en el trabajo de cada día prevalece aún la idea de que atender a algo que no sea lo estrictamente necesario - el trastorno mental - represente un esfuerzo de más (sobre todo en un momento de reducción de los recursos): en especial, interaccionar con los familiares, otorgándoles un papel específico , es considerado como un trabajo pesado, que expone a un riesgo potencial y que al final puede sacar efectos inútiles y opuestos.
Muchos Servicios de Salud Mental no contemplan ese tipo de intervención, que - si es organizada según una relación abierta y dialéctica - puede convertirse en uno de los mejores productos de la cultura de los Servicios Comunitarios, es decir, que puede provocar una ampliación del punto de vista diagnóstico-clínico y el reconocimiento de un papel protagonista en todos los sujetos implicados en el trastorno psíquico, que ya son una población.
Por esta razón y porque en Trieste hemos dispensado una atención continua y peculiar hacia las familias, nos parece todavía útil insistir en las motivaciones y ventajas que hay al respecto.

  (1) Es un reconocimiento del debido respeto con que se mira a los familiares de los pacientes con trastorno mental, sobre cuyos hombros recae la carga objetiva y subjetiva, a la que aludimos antes.
La carga objetiva es imputable a la gravedad y duración del trastorno y al cierre (en Italia y en otros países) de los hospitales psiquiátricos, donde se encerraban a esas "taras" de la sociedad. El trastorno esquizofrénico puede destructurar a la persona hasta perjudicarle sus funciones cotidianas y sociales; por consiguiente, los familiares tienen que intervenir en problemas higiénicos, alimentarios, económicos, de asistencia, de falta de entradas, de daños, etc. Y la gradual retrocesión del Welfare, desde la dehospitalización hasta la reducción de protección social (menor formación obligatoria al trabajo, menor número de jubilaciones por razón de invalidez, mayor participación de los pacientes en los costes de los cuidados médicos), junto al cierre de los hospitales sin que se hubiera predispuesto un adecuado plan de intervenciones en el territorio, a menudo obligan las familias a asumir responsabilidades y cargas, inaguantables sin un idóneo respaldo por parte de los Servicios.
Además, en los hombros de los conviventes recae también un cargo subjetivo, producido por los prejudicios sociales que alimentan el trastorno mental y más en detalle por su incidencia emotiva en cada familia. La aparición de la locura en un familiar acarrea angustia por la imprevisibilidad de la enfermedad, vergüenza por su diversidad, culpa por la corresponsabilidad genética o educativa, aislamiento por la inferioridad, luto por las espectativas decepcionadas... Este gravamen psicológico puede paralizar más que el cargo objetivo concreto, creando una situación de malestar grave entre los familiares. <inicio>

  (2) El malestar familiar se torna un segundo motivo de intervención de los Servicios a los que definimos de Salud Mental, en cuanto son servicios diputados no sólo a encarar el trastorno mental ya conclamado, sino también a prevenirlo, aliviando el malestar psicológico en vías de construcción. Crear condiciones de salud mental en el área de intervención que corresponde, significa por lo menos intervenir precozmente en las zonas más expuestas, ya que la contigüidad de vida y a veces la complicación de problemas que se manifiestan al vivir junto a un paciente psiquiátrico grave, pueden representar una condición de riesgo potencial para el equilibrio psíquico de una persona. <inicio>

  (3) La familia puede convertirse así en el contexto que favorece la recaída mediante una emotividad excesiva, agobiante, destorcida (cf. Teoría anglosajona de las altas emotividades expresadas). Pero ese mismo contexto es donde se ha criado la vida de los pacientes, donde se han cruzado estímulos positivos y negativos: es imprescindible leer oportunamente ese ámbito, para comprender los desarrollos sucesivos en ausencia de salud. El contacto entre los que curan y los familiares es un momento indispensable, de elevado valor informativo y de reconstrucción de la historia de la persona, que actúa al margen de cuadros sintomatológicos demasiados simplificadores, y en nombre de un involucramiento positivo de ambas partes dentro de una red más eficaz y real. Sin contexto todo fenómeno es leído y entendido de manera errónea, y la acción consiguiente es inadecuada o incongruente. <inicio>

  (4) En Trieste, particularmente, la estrategia básica de la intervención sobre el contexto, que en aquel entonces era el Hospital psiquiátrico, ahora es la familia y otros lugares de vida (trabajo, diversiones, el Servicio mismo), ha sido la desinstitucionalización. Es decir la deconstrucción de los mecanismos que con el tiempo habían llevado las instituciones a enjaular en vez de liberar los recursos para que habían surgido, y a convertirse en un obstáculo a los procesos de emancipación de las personas. No se deben eliminar todos los contextos, pero sí los que se han vuelto fuertemente patógenos, como el manicomio, sin embargo todos deben ser actuados y modificados continuamente, para permitir un mayor reconocimiento entre sujetos libres o, quizás, menos oprimidos en la jaula de los vínculos del comportamiento.
Aunque se haya declarado muerta a la familia, ésta sigue siendo un lugar de primaria importancia, en cuanto lugar de arraigo y reproducción social de las personas, si bien con el tiempo se constate cierta modificación (familias separadas, decapitadas, "familiastras").
Es precisamente en este lugar, real y simbólico a la vez, que se crean relaciones, culturas, estilos de vida, comportamientos que fácilmente pueden desviarse hacia una rigidez atemporal, fuera del ciclo vital de los sujetos, y volverse una institución de segregación psicológica y física maxime en el momento de la emancipación en la adolescencia.
Nuestro grupo intenta proporcionar su aporte específico, mediante una lectura de las estrategias culturales y de la conductas de la familia, centrada en un enfoque institucional y en una intervención duradera sobre la institución misma, y mediante una estrecha presencia humana, cuyo objetivo es la transformar las dinámicas destructivas en reencuentros positivos. <inicio>

  (5) Finalmente, la costrucción y reconstrucción de una válida red social, que empieza por la familia, siendo éste el único índice de pronóstico positivo a largo palzo para el trastorno mental (cf. investigaciones de la OMS). Más que las tecnologías, la psicofarmacología, los Servicios de por sí, lo que cuenta en el transcurso del tiempo es el respaldo social.
Por lo que, el objetivo del Centro de Salud Mental es el de trabajar para que no se quiebren las redes de relaciones alrededor de las personas, o, mejor dicho, para que se intensifiquen las que ya esisten y se creen otras nuevas. En este punto debería explicitarse una nueva y más eficaz habilidad profesional: el Servicio debería ponerse delante de la familia y de su entorno como si estuviese delante del principal recurso a su disposición; pero es una energia que va a quemar, y es difícil de utilizar. Por eso a menudo se prefiere ocultarla, delegitimarla, abandonarla, utilizándola como contrapartida y hechando a perder culpablemente una grán oportunidad en el trabajo para la salud. <inicio>

6.3 ¿Modelo de Trieste?

  Cuando, hace muchos años, nos dimos cuenta de las necesidades de los familiares de los pacientes en tratamiento en los Servicios de Salud Mental de Trieste, nos detuvimos en los varios modelos de intervención ya conocidos (Leff, Falloon, Hogarty, Berkowitz, Anderson, Reiss, etc.). Nos percatabamos de su uso predominante dentro o al lado de instituciones totales, en el marco de contextos culturales de tipo anglosajón (con una fuerte compromisión del médico de medicina general), que prevén, tal vez, el adiestramento de la familia, remontándose a un modelo médico de trastorno mental. Estos y otros aspectos (sobre todo nuestra propensión a facilitar respuestas complejas, y tendencialmente individualizadas, a problemas no simples) nos han llevado a la progresiva organización de un módulo de trabajo con las familias que prevé varios niveles de intervención, para dar una respuesta a los roles familiares más pasivos (desahogo, apoyo, información...) o más activos (intervención en los grupos de auto-auyda, en las asociaciones, en la participación directa a los recorridos de la cura...).

1.   Curso informativo del Departamento de Salud Mental: 10 clases, 1 cada 15 días, sobre enfermedad, modelo vulnerabilidad-estrés, crisis, cura, rehabilitación, pronóstico, derechos; para 10-20 familias de usuarios (los usuarios, por su parte, no presencian el curso, se quedan en casa),

2.   Encuentros bisemanales de comparticipación-racionalización de la carga emocional, en grupos pequeños, por cada Centro de Salud Mental (en Trieste son 4, para 250.000 habitantes). Las modalidades de conducción de los grupos son interactivas y de involucramiento horizontal; el objetivo es de disminuir la emotividad y aumentar el coping (=capacidad para adaptarse y hacer frente a situaciones críticas y nuevas) y la cooperación durante la cura.

3.   Encuentros, por lo menos bisemanales, de auto-auyda, con trabajadores de apoyo, en la sede específica del grupo de familiares que conviven desde hace años con un pariente enfermo, para reducir el aislamiento, ampliar la red social y aumentar la calidad de la vida cotidiana de los familiares; reducir la presión de la familia sobre el paciente (y por consiguiente contener el riesgo de recaídas); proporcionar ayuda concreta a familias en dificultad (por parte de otras familias).
Esos encuentros tienen el objetivo de ocuparse de sí; se organizan a tal fin iniciativas lúdicas o culturales, para reducir la atención a la enfermedad y el tiempo de contacto con el paciente.

4.   Organizar temporadas de conferencias a las cuales pueden acudir los familiares y los ciudadanos en general, sobre temas de enfermedad mental, para modificar la cultura, reducir el estigma, mejorar el clima de colaboración con los Servicios Públicos y favorecer la prevención del trastorno mental.

5.   Estimular asociaciones autónomas de familiares para
aumentar la visibilidad pública de los problemas relacionados con el trastorno mental, mejorar las peticiones de ayuda asistencial-administrativa-legislativa, colaborar con los Servicios en intervenciones de respaldo a la calidad de la vida y a la autonomía de jóvenes que viven solos o en grupo comunitario, ampliar la defensa de los derechos de los usuarios.
Permanecen algunas dudas sobre las asociaciones sin trabajadores sanitarios ni usuarios, mejor dicho, en conflicto apriorístico con los Servicios, debido al riesgo de reproducción de los modos de lectura de la realidad, demasiado cercanos a los mecanismos anteriores al tratamiento.
En realidad, en otros lugares el asociacionismo contiene en su seno figuras y papeles diversos, tal vez para representar la dialéctica y la composición de la realidad.

6.  Sensibilizar todas las équipes del DSM (Centro de Salud Mental, Servicio de Urgencias Psiquiátricas del Hospital Civil, Estructuras de la Rehabilitación) y demás trabajadores sociosanitarios, llamándoles a la confrontación con las familias, mediante un curso informativo, para superar las dificultades a menudo presentes entre profesionales, y asimismo a la confrontación con contextos más amplios y en mutación, para los cuales no existe formación escolar.

7.   Intervención de cura del Centro de Salud Mental con cada usuario y su familia, para reducir el cargo objetivo, al reducirse los síntomas y el tiempo de contacto, para ofrecer elementos de transformación al usuario y a su familia, mediante:
fármacos, coloquios terapéuticos, posibilidad de expresión, posibilidad de resocializar, posibilidad de inserción laboral, posibilidad de alejarse de la familia, colaboración real entre la familia y el Servicio en su manera de ponerse cara al trastorno mental y a los problemas cotidianos relacionados con éste.
A falta de una intervención sobre cada una de las familias, nuestra labor nos parece carente, es decir, que interviene en otros niveles pero no es bastante eficaz en el nivel transformativo de la realidad.
Se está reflexionando también sobre otro tipo de intervención, es decir grupos pequeños de familiares de jóvenes con exordio psicótico. Es una intervención de grupo en tiempo real, de tipo intensivo y flexible, de pocas semanas de duración, centrada sólo en temas de crisis, y que proporciona un respaldo entre cognitivo y emocional, para intentar cambiar el sistema familiar. <inicio>

6.4 Reflexiones conclusivas

  De una evaluación más experiencial que cantitativa se hizo patente que los grupos de encuentro entre los familiares y el terapéuta, que les informa y gestiona sus emociones, provoca cambios en ellos: hace salir del aislamiento mental; quita el sentimiento de culpabilidad; crea confrontación entre cargas emotivas propias y de los demás, con tendencia a reducirlas; crea de nuevo actitudes positivas hacia el paciente; resocializa, reconstruye redes reales, self-help; mejora la calidad de la vida.
  En substancia, una interacción prolongada entre familia y trabajadores, no dirigida a cada situación personal, es decir no demasiado emotiva: favorece las alianzas; produce ideas y planes; hace hincapié en la colaboración, y no en la cooptación, entre familia y Servicio; pone el acento en la búsqueda común de recursos (psíquicos, físicos, sociales...).
  El trabajo conjunto, cada cual desarrollando su papel, ocasiona una vida y una asistencia más simples, tanto para los familiares, como para el Servicio.

  Hace falta, sobre todo, construir un contexto de colaboración, del Servicio a la familia y viceversa, proporcionando un soporte, respetuoso pero eficaz, al usuario primario y secundario, para acrecer:
 - la esperanza con respecto a la enfermedad
 - la confianza en el Servicio, reduciendo las creencias en algún poder milagroso (obtener la curación en una sola sesión por una "lumbrera", p. ej. Palazzoli Selvini...);
 - la eficacia del Servicio en red con la familia: pero ¿cuál Servicio? ¿cuáles recursos y personas y organización?
  Nos referimos a un Servicio que funcione durante 24 horas diarias, para contestar tempestivamente a las peticiones de ayuda de su territorio, asumiéndolas en globo, ayudando al usuario y a su familia a tener acceso también a otros Servicios socio-sanitarios; un Servicio que tenga una articulación cooperante con los demás Servicios del terriorio y redes asociativas presentes, y no divergente del restante circuito psiquiátrico; que no se contente con una respuesta a la crisis, sino que se equipe para hacer frente, poco a poco, a las necesidades complejas con programas varios y multidisciplinales, en un clima de relaciones positivas.

  Existe también el riesgo de favorecer en los familiares una medicalización de otros problemas (llegando a la colusión con prejuicios profesionales), la intelectualización de las relaciones, con la abdicación del rol afectivo parental, y la tendencia a ponerse como mediadores entre el Servicio y el familiar asistido.
  Llevar a cabo un tipo de trabajo como éste con las familias , que en Trieste generalmente manifiestan su agradecimiento con su participación, supone poder contar con trabajadores capacitados para transmitir los elementos antes indicados, y la capacidad, por parte del Servicio, para crear y luego reducir, con el tiempo, la dependencia de las familias, compartiéndola con otros recursos institucionales y de la comunidad.
  Estas operaciones acostumbran a los trabajadores a medirse fuera de lo especifícamente médico-psicológico, donde existe también la posibilidad que la familia se rehuse, que nos considere como invasores de un campo extraclínico que no nos ha sido todavía reconocido (familias hostiles, críticas, patológicas, decepcionadas, no enganchables): ¿qué hacer? ¿y las familias ya patológicas? Silenciarlas o darles relieve ?
  Tal vez sea necesario construir una modalidad profesional para las provocaciones positivas y las alianzas, poniendo en segundo plano los modelos (ningún modelo vale para todas las situaciones), respetando los tiempos de los interlocutores, contratando los recorridos de curación y siguiendo con un "convencimiento" indirecto, por medio de un trabajo más circunscrito al miembro "enfermo" y, pues, más homeostático y menos invasivo con respecto a las "leyes" de la familia.
  Este entrenamiento extraclínico, ahora ya en armonía con las directivas públicas, tiene que extenderse también aplicándose a la colaboración sanitaria y social, en la cual prevalecen los conocimientos y la operatividad y menos el poder; tiene asimismo que ofrecer una capacidad de "diagnóstico" sobre las redes, dentro y alrededor de la familia, e incluso una capacidad para ponerlas de nuevo en marcha o para estimularlas ex novo. <inicio>