Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

5. Inserción laboral

Podría considerarse el trabajo el objetivo más complejo y paradigmático de la rehabilitación, dado que supone la adquisición de otras muchas habilidades, además de las específicas (aseo personal, cuidado del medio, relaciones sociales...).

 ¿Qué es el trabajo, sobre todo en la actualidad (en un momento en que carece)? y particularmente, ¿qué representa para los pacientes psiquiátricos?
Valores atribuídos al trabajo:
- alto valor simbólico y emocional de nuestra sociedad
- fundamento constitucional de muchos estados (p. ej la República italiana)
- crea identidad, autoestima, sentido de pertenecer a una nación y status social
- crea recursos
- favorece el acceso a los intercambios socialesy para los pacientes psiquiátricos se puede añadir que puede devolverles:
- parcial sentido de responsabilidad
- reconstrucción del tiempo con disminución del tiempo de enfermedad y de su totalización y salida de la miseria de la relación paciente/enfermedad/psiquiatra
- readquisición de habilidades sociales
- reconstrucción de una positiva imagen de sí, confianza
- progresiva independencia económica y emocional de la familia
- preocupaciones sanas y compartibles con los "normales"
- concretización del derecho a los derechos, como los demás ciudadanos, con aumento de las posibilidades existenciales
- reconocimiento familiar y social de su propia utilidad, poniendo nuevamente en marcha una comunicación con sus símiles, mediada por el objeto (ya que directamente sería demasiado acongojante)
- posibilidad de estar en las cosas, en las relaciones, en el tiempo.

1. Trabajo y psiquiatría
2. Recorridos de inserción laboral
3. Variables Predictivas
4. Indicaciones y límites

5.1 Trabajo y psiquiatría

 ¿Por qué aunar trabajo y psiquiatría?
 La institución psiquiátrica, en cada etapa de su histórica evolución, por lo que atañe a su organización, siempre ha precisado el trabajo para sus pacientes:
- para llenar el tiempo vacío de la institución
- para evitar la constante inducción de pérdida de habilidades, tras comprender que no hay que descapacitar antes de rehabilitar
- como instrumento básico de rehabilitación mediante entrenamiento de habilidades.
Sin embargo, el mundo del trabajo necesita los brazos de los pacientes psiquiátricos solo en las temporadas de grán expansión económica (Warner, 1985), mientras que, normalmente, les expulsa o les emplea sólo para trabajos repetitivos y de poca importancia. Por lo cual es una unión necesaria, aunque no a la par; por eso hay que analizar cómo reequilibrar la relación.

 En la historia de la psiquiatría el trabajo ha sido teorizado y utilizado de manera múltiple:
- tratamiento moral de Pinel para entretener al paciente, como remedio contra la inedia
- ergoterapia para llenar el tiempo de la institución, para distraer de las fijaciones, e imponer reglas y ritmos desde lo exterior para reestructurar el caos interior
- terapéutica ocupacional: llenar el tiempo institucional de actividades lúdicas y a veces productivas
- trabajo protegido en especial para minusvalías físicas, con estructuras, trabajadores y producciones específicas sin contactos directos con el mundo
- instrumento de rehabilitación psiquiátrica como auge de un recorrido rehabilitativo.
Se ha colocado en varios settings institucionales: hospitales psiquiátricos, estructuras protegidas, day-hospital, unidad de rehabilitación, sectores protegidos en las fábricas (URSS)...
De costumbre la institución selecciona los menos deficitarios para insertarlos en actividades que emulan los trabajos normales, pero asignándole tareas simples y repetitivas (pedagogía de la adaptación institucional) o más bien para someterlos a técnicas de aprendizaje fundadas en el handicap específico para encaminarlos hacia un progresivo dominio de habilidades profesionales.
La retribución en general es simbólica (token economy). Mediante tal modalidad, el instrumento trabajo es a menudo más útil a la institución que a su usuario.

 A partir de esta consideración, Franco Basaglia, en Trieste, intentó dar un paso adelante, que luego se convirtió en una verdadera revolución en el sector. En 1973 hizo surgir la primera cooperativa de trabajo ("Cooperativa Lavoratori Uniti") para pacientes psiquiátricos con la subasta de las limpiezas del hospital psiquiátrico según contrato sindical; hay que subrayar que los socios de la CLU eran al mismo tiempo pacientes internados y trabajadores, por lo cual la Administración Provincial sólo después de muchas huelgas hechas conjuntamente por enfermeros y pacientes se conformó.
Se dio paso entonces a una verdadera emancipación económica y muchas veces también clínica, gracias al instrumento trabajo, al que ya no se le consideraba como emulación de algo distinto o como training rehabilitativo sino como verdadera actividad, útil a la comunidad, con las mismas reglas y retribución vigentes en el mercado.
Desde aquel entonces han transcurrido muchos años y el desarrollo de ese instrumento ha sido enorme: 5 cooperativas sociales de variadas actividades (limpiezas, jardinería, restaurantes, bar, hotel, peluquería, radio, editorial, transportes, rehabilitaciones de viviendas ...) bien arraigadas en la economía de la ciudad:
  220 socios (de los cuales un 50% desventajados);
  50 pacientes subsidios a la formación de empleo en cooperativa;
  20 pacientes subsidios en empresas privadas;
  30 subsidios aprox. transformados en empleo cada año.

 Obrar de esa manera, ¿ha cambiado algo en relación con las teorías anteriores ?
En un primer momento se abandonó la ergoterapia (incluso Ciompi, 1994, la consideraba un indicador rehabilitativo de pronóstico negativo, porque vuelve al individuo pasivo, sujeto a decisiones tomadas en otro lugar, crea productividad sin crear libertad y sin reproducción social), la filosofía del trabajo protegido, despegado de las realidades productivas, la forzosa localización intrainstitucional de los trabajadores y del setting ocupacional (confusión entre institución curadora y dueña; "los setting cerrados son realidades parciales e improductivas", Saraceno, 1995).
Como consecuencia del trabajo antiistitucional y del cierre del manicomio, la residencia del los trabajadores antiguos internados se convierte en una casa en la ciudad, los tiempos del trabajo ya no corresponden al internamiento o a la consecución de un objetivo rehabilitativo, sino que están relacionados con las necesidades de la existencia y del mercado. Son objetivos que se han logrado tras una serie de agobiantes etapas intermedias, siendo arduo inventarse de repente un trabajador sacándolo de un enfermo de psicosis grave con varios déficit, e igualmente un trabajo real a partir del interior de una institución total o, de todas maneras, sanitaria. <inicio>

5.2 Recorridos de inserción laboral

 Hubo oscilaciones entre un exceso de protección de los usuarios, contruyendo a veces algo parecido a un aparcamiento de resocialización, y también una atención exasperada sólo en la producción, expulsando a los más impedidos. Ahora bien, la experiencia nos dice que el recorrido tiene que ser muy gradual ( 1-2 años) tanto por lo que se refiere a su inserción en el mundo del trabajo, como por lo que implica estimular y optimizar las habilidades de estos trabajadores minusválidos.
Por otro lado, no es fácil adquirir conocimientos empresariales para trabajadores públicos, siendo ellos también, por lo visto, bloqueados y despojados por la institución.
 Las personas con un largo pasado de institucionalización y de enfermedad tienen que reducir poco a poco el espacio concedido a la patología y a la desidia haciendo hincapié en el desarrollo de intereses y habilidades. Ellas tienen que ser escuchadas y empujadas en su motivación personal (elemento básico para poder hacer frente a un programa de inserción), como para cambiar algo en su vida (papel, renta, dependencia/autonomía, etc); hay que dejar que elijan la actividad que más se ajusta a las características de su personalidad ( como es natural, la institución tiene que permitir la toma de decisión, ofreciendo, sin embargo, más oportunidades y estructuras entre las cuales elegir).
 A esas alturas los trabajadores sanitarios evaluarán las habilidades específicas residuales así como el nivel de implicación individual y tratarán de organizar pasajes asistidos hacia una progresiva apropiación de las tareas que hay que desempeñar.
Todo esto debe desarrollarse en el entorno del mundo del trabajo y no dentro de la institución curadora (fuera de la cual habría que reproducir la situación, lo que comportaría riesgos graves de fracaso), aunque sí se pueden crear un contexto de respaldo con trabajadores psiquiátricos que asisten en calidad de consultores. Sin embargo, ¿cuál es el límite entre fisiológicos elementos de protección de los sujetos deficitarios y la invalidación del proceso de trabajo? ¿cuánto se puede exportar afuera de lo que sucede en un medio protegido?
Los estímulos en el recorrido de inserción laboral no deben ser ni pocos, ya que se comunicaría al usuario sólo inercia, ni demasiados, porque se fomentaría ansiedades y fugas. De esa manera, las expectativas por lo que se refiere a los objetivos no deben ser espectativas frustrantes esperando cambios milagrosos, sino que deben producir un despegue del escepticismo inmóvil de la institución.
 Crear expectativas equilibradas y adecuadas a la persona en un momento dado es una tarea difícil pero necesaria, antes de emprender una labor de inserción en el mundo del trabajo, si se quiere dotar a esa persona de alguna posibilidad de éxito.
 ¿Quién nos enseña a medir motivaciones, expectativas y habilidades del usuario, por un lado, y a confrontarlas con los problemas del trabajo, por el otro, para crear un balanceo que sepa hacer frente a las inevitables dificultades del recorrido?
 Sin embargo es más fácil, y necesario, ofrecer a los usuarios un adiestramento técnico que les permita convertirse en expertos y en trabajadores productivos (cursos específicos en distintos sectores: agricultura biológica, contabilidad, cocina, gráfica, etc.), proporcionándoles al mismo tiempo una pedagogía profesional cotidiana con el auxilio de trainers especializados. Resulta en cambio más difícil ocuparse de habilidades de comportamiento básico (atención hacia el cuerpo, higiene, horarios, continuidad...) y de habilidades relacionales (con los compañeros de trabajo, con los superiores), provocando una toma de conciencia respecto a estos problemas y ocasiones para experimentarlos de una manera positiva. "Conseguir habilidades o competencias comunicativas, más que técnicas, es el indicador pronóstico más favorable para mantener un puesto" (Ciompi, 1990).
Por eso, para una buena inserción laboral, es fundamental una formación al empleo y una cultura, ya que, además de transmitir informaciones, son cualidades que estimulan la curiosidad, la conciencia y mejoran la capacidad para organizarse la vida.
Sin embargo, para aportar oportunidades de elección a persona que hasta la fecha ha vivido deprivada de toda oportunidad, hay que entrar en el mundo de su vida privada, de sus intereses y de sus valores.
A tal fin, desde hace algunos años, junto a los cursos profesionales, se han organizados unos cursos de alfabetización y de recuperación de años escolares (150 horas), en sedes escolásticas públicas decentradas. Después se han organizado cursos de pre-educación socio-cultural (cuidado y conciencia de sí mismo, expresión de sí mediante el cuerpo, el medio, el arte, los distintos lenguajes...)
Pero los trabajadores sanitarios también debe tener cursos de formación permanente, volver a reflexionar juntos en su trabajo terapéutico, en las nuevas tareas de salud mental, deinstitucionalizándose de las modalidades de relación sanitaria, cuando no manicomial (¡hay que aprender a confrontarse con el derecho social del enfermo, y no sólo con su sufrimiento!).
 Urge reducir en nuestras cabezas y en las diligencias el espacio clínico que se ofrece a nuestros usuarios para curarlos (fármacos, hospitalización, psicoterapias), acrecentando el espacio extraclínico, que no es menos terapéutico. No es cuestión sólo de bloquear la enfermedad (lo que sí se debe hacer en el momento inicial del enganche), sino también de producir espacios de salud en personas que no tienen capacidad para creárselos por sí solas (lugares de socialización, de expresión físico-artístico-cultural, lugares de actividad y de trabajo, etc...).
 Esa labor extraclínica significa salir de los patrones de intervención médica biologística, que llevan a resultados inadecuados en cuanto producen demasiados deshechos (recaídas, internamientos, cronicidad e institucionalizaciones...), que, para prevenirlos, imponen ocuparse - antes y después de la crisis - de todo el contexto que las ocasiona y favorece.
 Significa ensuciarse las manos en la cotidianidad banal (familia, trabajo, casa, deportes,...) que en el paciente psiquiátrico grave se echa a perder; significa "promover salud más que reducir enfermedad".
 Por otra parte, es consabido por todos a nivel internacional que no existe ninguna correlación entre diagnóstico (connotación clínica del trastorno) y posibilidad de rehabilitarse, incluso mediante la inserción laboral; sino que es la historia de la persona, con sus deseos y habililidades a determinar sus propios éxitos en la recuperación. <inicio>

5.3 Variables Predictivas

 Las variables predictivas favorables de una inserción laboral, en literatura, son las siguientes:
- buenas performances en el trabajo anterior a la enfermedad;
- suspensión del trabajo por una temporada no demasiado larga;
- motivaciones para emprenderlo;
- capacidades intelectuales discretas;
- expectativas realísticas por parte de los distintos protagonistas de la intervención
- buen nivel de relaciones interpersonale.

 Pero esas características del usuario (¡casi el hombre ideal!) deben encontrar también un medio favorable a nivel:
- familiar (respaldo familiar con expectativas equilibradas);
- de la institución curadora (programas precisos pero varios y individualizables, capacidad de suportar a la persona, papel de intermediación a largo plazo, expectativas adecuadas);
- y del mercado del trabajo (receptividad y rigidez contenidas).

 En todo esto, ¡no existe ni una referencia al diagnóstico o a los síntomas! El mismo curso y resolución de la patología psiquiátrica no están determinados por el diagnóstico sino por las habilidades/dishabilidades presentes y por la red social, según el psiquiatra estadounidense Anthony.
En realidad, estamos acostumbrados a considerar las variables antes indicadas como demasiado excluyentes, porque nos interesamos por personas a menudo solas, sin red social, sin experiencias de trabajo ... que además llevan consigo patología de adicción a las drogas, de cárcel, de marginalidad, etc.

 ¿En qué medida puede y sabe el servicio psiquiátrico substituirse a la ausencia de una red social de soporte, inventándose una alternativa? ¿Cómo despertar motivaciones cuando no las hay? ¿La formación compensa la falta de una experiencia laboral anterior a la enfermedad? ¿Un usuario menos inteligente tiene más dificultad en la inserción? ¿Existe un umbral de gravedad de la enfermedad o de la pérdida de habilidad, más allá del cual no se puede utilizar este instrumento? ¿El obstáculo de un mercado del trabajo cerrado puede ser superado mediante una organización alternativa, como por ej. las cooperativas sociales?
Cada cual puede contestar en relación a su propia realidad. Las respuestas cambian según los contextos, menos según los usuarios.

 En Trieste, gracias a la peculiar organización del territorio, hacemos uso del instrumento de la inserción laboral también con los usuarios más graves, cuando los demás abordajes han fracasado; y a menudo funciona.
 Una investigación llevada a cabo sobre 23 casos pone de relieve unos resultados prometedores:
- a nivel clínico (disminución de los síntomas y del sufrimiento sujetivo)
- a nivel de cargo institucional (disminución de las hospitalizaciones, del uso del servicio psiquiátrico, del uso de fármacos)
- a nivel personal (aumento de la autoestima, de la capacidad relacional y de la interacción social)
- a nivel del medio ambiente (mejora la comunicación en la relación familiar, debido al pasaje de la autonomía económica a la emotiva; aumenta la identidad social y la capacidad para tener acceso a los derechos de los ciudadanos...) y, por consiguiente, "cambia el pronóstico de la esquizofrenia" (Warner, 1985).

  Pero nada es regalado y para conseguir resultados hay que optimizar recursos e inteligencias. <inicio>

5.4 Indicaciones y límites

¿Cuáles son entonces las indicaciones sobre la inserción laboral procedentes de la experiencia de Trieste?

 Ante todo, hay que tratar de colocar este instrumento dentro de un marco más complejo de desinstitucionalización de los servicios y de los papeles, que nosotros llamamos empresa social.
 Empresa social es nuestra utopía de hacer existir lo social alrededor de las personas desventajadas, interesándonos por la calidad de su vida, incluyendo el trabajo dentro de un articulado recorrido terapéutico en vez de considerar a éste aisladamente; movilizando y optimizando los recursos públicos (reducción de las garantías de tipo asistencial-burocrático, "curando la institución que cura" de Leonardis, 1994; calificación de las consultaciones de los CSM con miras a acompañar el recorrido de los usuarios y evitar su expulsión prejudicial, mediante un uso más flexible de las estructuras y de las subvenciones públicas ...) y los privados (reducción de un mercantilismo exagerado y en cambio uso de la empresarialidad mediante adiestradores, algunos socios y la inserción en las reglas del mundo del trabajo), acarreando su positiva sinergía, intentando conjugar solidaridad y productividad.

 Ella misma lleva a conectar todas las energías del contexto y del usuario, a promover las intermediaciones sociales e incluso las modificaciones legales, en la medida de lo posible.
 Lleva a estructurar formas de cooperativas (ha sido necesario atenerse a esta organización de trabajo, debido a la falta inicial de receptividad por parte de las empresas privadas locales, ahora ya más disponibles) integradas (el contacto cotidiano con adiestradores y trabajadores externos favorece el distanciamiento del diagnóstico, del estatuto de asistido con sus ventajas secundarias, contribuyendo a la construcción de la imagen de trabajador).
 Lleva a aceptar el riesgo de empresa (salir de la asistencia es imprescindible para entrar en el mercado y para sacudir y responsabilizar a los asistidos por un tiempo prolongado), con actividades diferenciadas y múltiples (con el fin de individualizar las inserciones), de pequeño tamaño (permiten relaciones humanas y un suporte individualizado), apuntando no a la cantidad sino a la calidad del producto y a la creatividad (para incidir en el mercado y para restituir una imagen positiva del usuario).
 Lleva a invertir en la formación y transformación cultural y personal y en el uso de los recursos más innovativos y ecológicos del territorio (ideas, profesionales, materiales, técnicas...), con la utopía de modificar la institución de la rehabilitación, contruyendo empresarios públicos a partir de unos trabajadores sociales. Paradigma para un welfare empresarial en el cual no se reproduzca el derecho de ser asistidos, sino el de emanciparse.

 De la enfermedad a la salud: siendo terapéuticas todas las condiciones materiales y culturales que posibilitan el riesgo del cambio.
De la transformación de la realidad a la transformación del símbolo:la relación acongojadora consigo mismo y con el mundo está triangulada sobre objetos materiales, para volver más distantes y menos agobiantes los cambios, que del exterior pueden luego contagiar el interior de las personas.

¿Cuáles los límites?
  -  que el contagio de los símbolos no se dé y que las modificaciones sean sólo a nivel de comportamiento y superficiales
  -  que uno de los dos mundos contamine demasiado el otro en sus dinámicas negativas (trabajo sobradamente competitivo y expulsivo, demasiada protección y asistencia de parte de la psiquiatría )
  -  que el sistema de cooperativas social corra el riesgo de resultar un mundo aparte, un tercer mundo respeto al del trabajo y de la psiquiatría, más que un tercer sector entre trabajo público y trabajo privado
  -  que el sistema terapéutico expulse esas intervenciones extraclínicas para "racionalizar los recursos", para protegerse y proteger a sus dependientes contra los riesgos de una empresarialidad social.

 Pero sólo quien tiene el ánimo de exponerse al riesgo será compensado por el cambio, por una oportunidad más de romper las jaulas de la enfermedad; sólo saliéndose del sendero conocido (la psiquiatría clínica) uno puede encontrar senderos nuevos y más útiles para hacer frente a la complejidad del trastorno psiquiátrico y valorar a las personas despojadas, emancipándolas social y económicamente, sustrayéndolas, asimismo, a recorridos de involución. <inicio>