Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

4. Rehabilitación en la Comunidad del Trastorno Persistente

Cura y rehabilitación: ¿son estadios de la intervención temporalmente distintos, que responden a problemáticas secuenciales? ¿Ó la atención que se dedica a una persona para evitarle la pérdida de habilidades conexas con el trastorno, desde el principio, debe desprenderse a la par del cuidado mismo?
Sin duda, cuando las instituciones no se hacen cargo de una manera satisfactoria de la crisis y de sus significados, adoptando un tratamiento de los problemas psicofísico-sociales implicados, escalonándolos con el tiempo, se permite que los problemas, el malestar y los déficit de capacidad se vuelvan crónicos.

1. Recorridos institucionales que favorecen la cronicidad
2. Principales modelos codificados de intervención
3. Esbozo de recorridos positivos

4.1 Recorridos institucionales que favorecen la cronicidad:

Los Recorridos institucionales que favorecen la cronicidad son:

 - el encierro en un hospital psiquiátrico, donde se deja a la persona sin derechos ni límites de tiempo, abandonándola al apagamiento de su sintomatología y potencialidades humanas;
 - el encubrimiento superficial de los síntomas meramente farmacológico realizado en cualquier consultorio o sector médico;
- la institucionalización en casa, después de estigmatizar a la persona por su locura tachándolo de improductivo e incapaz de comunicar, o abandonándole (si está deprimido) en su cama o encerrándole (si está agitado) en su cuarto;
 - el aislamiento de los marginales en los barrios pobres, fuera de las áreas productivas y de intercambio social, negándoles incluso el acceso a los normales derechos (luz, agua, carreteras, asistencia sanitaria, etc.)
 - el enfoque sobre los déficit y la totalización de la enfermedad con consiguiente destrucción de las capacidades resíduas y de la red social , cuando interviene una cultura que exige una distancia científica alejada de cualquier forma de diferencia y de minusvalía y una gestión "especialística" en sitios separados de la comunidad.
Por eso el primer objetivo es evitar emprender un recorrido patógeno ("primum non nocere") y, a continuación, inventar uno terapéutico. <inicio>

4.2 Principales modelos codificados de intervención

Existen varios modelos codificados de intervención; los principales son:
 (a) Social Skill learning de Liberman, Anthony...: adiestramiento cognitivo-conductista en habilidades sociales específicas.
 (b) Psicoeducación de Leff, Falloon...: ofrecer a los familiares informaciones sobre la enfermedad y prepararles para gestionar mejor los comportamientos difíciles del paciente mediante reglas de convivencia, de comunicación y de problem solving.
 (c) Método de Spivak: recrear interacciones con el paciente que favorezcan en él experiencias de éxito, bloqueando su progresiva desocialización y encierro por autodefensa.
 (d) Método de Ciompi: mediante sopesadas expectativas positivas, modificar la imagen que tiene de sí el paciente, volviéndolo a motivar a que participe en su recuperación.
Todos los modelos se basan preferentemente en el esquema de rehabilitación física del paciente como apéndice a la terapia médica; requieren un largo adiestramiento específico; no se interesan por el contexto.
Estos son elementos desviantes cuando no imposibles de aplicar en una intervención en el contexto comunitario específico.
Basaglia,Rotelli, Saraceno etc. consideran en cambio de fundamental importancia contar con un doble nivel de acción rehabilitativa: en primer lugar, la institución que cura, y en segundo el paciente en cura.
A continuación se indicarán algunos momentos de los recorridos positivos que más fácilmente puede utilizar el trabajador no especialista; y que, por otro lado, constituyen los factores aespecíficos, a los cuales ya aludimos, y que resultan más decisivos que los específicos para la evolución positiva del paciente. (Saraceno, 1995) <inicio>

4.3 Esbozo de recorridos positivos

Esbozo de recorridos positivos:

1)     Tutela de lo que el paciente elige aunque confusamente, en el delirio, tutela de la comunicación (derecho de interaccionar con nosotros también fuera de nuestra lógica), y de los gestos de ruptura (en ocasiones la única manera de llamar la atención), de las capacidades residuales (hasta ahora no investigadas e incluso inútiles dentro de estructuras totales, de aniquilación humana).
Hay que dejar de lado los locos sin nombre y sin historia, para recuperar a los sujetos, introduciendo de nuevo el acontecimiento histórico dinámico de la enfermedad en la vida de la persona, y leer correctamente el sistema general en el que se enmarcan los hechos personales. <inicio>

2)    Decronificar la institución: cronicidad de los síntomas es también cronicidad de ausencia de respuestas institucionales tempestivas. Hay que cambiar las reglas que ya no son funcionales y que guían la vida de las personas institucionalizadas, autorreproduciéndose sin cesar. Al contrario, hay que valorizar el espacio del sujeto dentro de las instituciones, las características individuales, hábitos de afectividad y creatividad (¿cuánto lo permite la institución?) de los operadores y de los usuarios.
Trabajar en una institución psiquiátrica significa progresar por grados, partiendo del interior: eliminar las medidas de contención física y las terapias de choque; reconocer los derechos humanos de los pacientes; abolir las tutelas jurídicas convirtiendo al paciente en un voluntario y por consiguiente capacitarle para colabor a su cura; abolir el estatuto de peligrosidad social de los "locos" y los fantasmas relativos; abolir la ergoterapia como prescripción terapéutica o galardón, introduciendo el derecho de trabajar; facilitar espacios reales y simbólicos de autonomía y reproducción personal (objetos, trajes, armario, cuarto, correo...); favorecer los intercambios sociales dentro de la institución, y entre límite interno y externo de ésta; enseñar nuevamente a los pacientes a vivir consigo mismos; y, en fin, ¡abrir las puertas del manicomio o del lugar que actúa en su vez!
Sólo entonces se puede pensar en un nivel distinto de Servicios, insertados en la comunidad, responsables de la salud mental de un área geográfica, equipados con estructuras adecuadas a las necesidades existenciales de los ciudadanos, sin que se le antoje la posibilidad de deportar los problemas y las personas a otro lugar; de este modo se va creando un nuevo modelo operativo en lo social, que puede ser también utilizado por las demás instituciones y que se pone, al mismo tiempo, como modelo de cultura de solidaridad y protagonismo civil para los ciudadanos, los que son usuarios y los que no lo son. <inicio>

3)    Conjugar los derechos civiles con el derecho a la salud, el derecho de contar con unos Servicios que respeten sus deberes. Hay que combinar el derecho del paciente a rechazar un tratamiento con el deber del trabajador comunitario de no abandonarlo a su suerte; el derecho al tratamiento y la responsabilidad de curar que asume un servicio de salud mental y que solamente en casos excepcionales puede emplear tratamientos obligatorios, porque le corresponde a él intentarlo todo para obtener el consentimiento del enfermo. La ley italiana número 180 encamina a los trabajadores a hacerse cargo del paciente respetando su libertad.
También se necesitan garantías legislativas sobre los derechos sociales (educación, casa, trabajo, renta, sexualidad, manifestación de ideas, calidad de vida, etc.) que reproducen salud y sobre los recursos para tornarlas efectivas. Hay que devolverles el acceso a los derechos sociales: ¡el derecho garantizado no se traduce automáticamente en justicia!
Los indicadores de acceso son: autonomía personal, educación, formación profesional, capacidad para expresar sus propias ideas de una manera comprensible, informaciones sobre dónde y cómo obtener los recursos, capacidades para utilizarlas, etc...
Por eso la rehabilitación comporta que las personas sean capaces de ejercer totalmente sus derechos de ciudadanos, derechos que tendrían que ser entregados a priori (Rotelli, 1990).
Este trabajo supone, por parte de los trabajadores comunitarios, no sólo un saber técnico, sino también iniciativa empresarial en lo social y capacidad para elaborar estrategias operativas con miras a cambiar la vida de los usuarios y a actuar la emancipación progresiva de los pacientes de su enfermedad, del estigma, de la dishabilidad y de los mismos expedientes irracionales de las instituciones de cura.
La rehabilitación no es solamente una manera de matar el tiempo creando objetos inútiles, no es regalar recursos que la persona no puede emplear directamente y no es elaborar un proyecto de tutela o de asistencia para toda su vida.
Rehabilitar significa hacerse cargo de la mediación entre el sujeto y los objetos y también entre los diferentes sujetos de los derechos: pacientes, familiares, vecinos.... empujar lo que aparece sui sentido en los enredos de la mediación. La negociación es el reconocimiento del otro, de su parte de derechos, es un tomar en cuenta también su enfoque "diverso", aceptándolo de nuevo en la comunidad. <inicio>

4)    Liberar y potenciar las energías residuales de la persona ocultadas bajo los síntomas, reforzando sus conductas positivas (autonomía fisiológica y de relación, viabilidad de los espacios, capacidades, etc.) y su contexto (posibilidades afectivas de familiares y amigos, deseo de ayudarle y enseñarle), los recursos congelados en las estructuras manicomiales (médicos, enfermeros, trabajadores, competencias, dinero, etc.), conectándolos con el resto del circuito (otras agencias sociales) e intentando integrar los recursos particulares con los recursos públicos, a menudo caracterizados por una cierta rivalidad destructiva y no por una política oportuna de los recursos. <inicio>

5)    De la integración de los recursos puede derivar más fácilmente la integración de los sujetos que toman parte, en lugares y tareas comunes, en la integración del paciente con otros ciudadanos, adhiriendo a grupos de tiempo libre y de trabajo, de comunidades naturales y de organizaciones institucionales.
De este modo se puede crear de nuevo el calor terapéutico de la solidaridad social, para devolver al loco la posibilidad de relacionarse, sin que miserables lugares psiquiátricos intenten reemplazarla. <inicio>

6)    Tal vez un enfoque fenomenológico-existencial sirva para redefinir los nuevos servicios territoriales, sin demasiadas concesiones a la institucionalización. Son los lugares donde situar el encuentro inicial con personas que han fallido en su proyecto existencial, intentando comprenderlas y ayudarlas para elaborar otro proyecto.
Si se analizan las necesidades de los usuarios, los problemas irresueltos que se hacen patentes son muchísimos y tan matizados, que es imposible comprenderlos dentro de las categorías conocidas. La enfermedad se convierte, pues, en algo personal, y la intervención terapéutica debe conformarse con ello.
Como ya decía H. Ey, psiquiatra francés, la "esquizofrenia no existe al principio de la evolución sino solamente a su término". Por eso estamos obligados a enfrentarnos con cada enfermo y con cada situación como si fueran casos únicos.
Alrededor de un proyecto individualizado pueden coexistir técnicas psicoterapéuticas e instrumentos menos específicos, resultado de la inventiva situacional de trabajadores y usuarios, que se constituyen en fragmentos de una intervención más compleja.
La comprensión partícipe y fantasiosa puede producir chispas catalizadoras de cambio, que ningún frío método técnico por sí solo podría producir. Sin embargo el método técnico puede ser un punto de referencia y puede evitar que la relación "desvíe" en dirección de una reproducción de esquemas patológicos.
El análisis de las necesidades complejas de un usuario nos lleva a ponerlas en áreas específicas (existencial, relacional, familiares, laborales, necesidades básicas, casa. etc.). Por ello, interaccionar con su sufrimiento significa reaccionar también con estas áreas de problemas, que podrían alejarnos mucho de nuestra tarea médico psicoterapéutica; sin embargo ello es necesario cuando el usuario ha retrocedido mucho y, aunque resulta estimulado, no logra empezar el recorrido, necesitando una presencia calurosa que lo ayude en la reapropiación de sus capacidades olvidadas y de sus experiencias conflictivas; al mismo tiempo él necesita también una triangulación de su soledad empleando objetos que lo enganchen de nuevo con la realidad.
En esta operación puede tener cabida cualquier gesto que tenga sentido en ese recorrido y en ese programa. Una acción absurda o insignificante puede ser catártica si conforta al enfermo, mientras que la intervención más costosa y compleja puede ser totalmente inútil si no tiene nada que ver con los símbolos y la historia de la persona.
Me refiero al acto de poner al individuo en una vivienda, en el sentido de darle un espacio en el que obrar y ampararse, de ofrecerle la posibilidad de recuperar capacidades sociales y laborales en agencias de empleo que sean más o menos sensibles o que sean creadas expresamente, de abrir nuevos espacios de comunicación en la familia o en el ambiente social, de devolverle el conocimiento de su cuerpo simplemente enseñándole cómo lavarse, afeitarse, etc. y de ponerlo, si carece de familia y de autonomía, en una casa protegida, de dimensión familiar, donde puede vivir de nuevo las etapas que le han faltado o que se han esfumado a causa de la enfermedad.
Ciertamente todo esto presupone no solamente nuevas epistemologías psiquiátricas, distintas disponibilidades administrativas y políticas, un cambio cultural por lo que atañe a la locura, sino también nuevas indicaciones sobre la práctica diaria de cada servicio.<inicio>

7)    Para el trabajador técnico frustrado después de muchos años de asistencia al enfermo "crónico" con resultados alternos, "el secreto es que no existen secretos, sino que hay que vivir, ir a la búsqueda ..., destruir la esperanza (de un maestro y) de una curación fuera de nosotros" (Kopp, 1975). Nuestro instrumento técnico más importante es nuestra personalidad.
Y cuando tengamos conciencia de ello, nos resultará más fácil transmitir al paciente que la única finalidad terapéutica es hacerlo partícipe del proyecto de cambiar su vida.

¡Alguna mejoría siempre es posible, prescindiendo del nivel de destrucción humana por el que se empiece! <inicio>