Psyquiatria y salud mental

Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000

Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)

2. Gestión de la crisis en la Comunidad

  Se analizará ahora el marco dentro del cual se han de emplear todos los instrumentos terapéuticos, tras subdividir las dos caras del trastorno psíquico en la aguda (crisis) y en la prolongada (cronicidad).

  Ante todo, conviene definir lo que es una crisis, para organizar luego su gestión de manera adecuada. La crisis psiquiátrica:

1) No es solamente un acontecimiento médico que puede solucionarse mediante una intervención médica, sino de un acontecimiento humano mucho más complejo.
En un primer momento la intervención médico-sedativa puede ser necesaria para bloquear los recorridos destructivos que se han creado, procurando sedar la ansiedad con ansiolíticos (por ejemplo, Diacepán) o la agitación con neurolépticos (como la Clorpromazina), en dosis incluso elevadas.
En ocasiones hay que aceptar la frustración de bloquear solamente los síntomas, por ejemplo, agitación, agresividad, confusión, tentativos de suicidio (con riesgo para la supervivencia), angustia, ansia, catatonia (sufrimiento interior) y conductas extrañas (consecuencias para la persona o para los que están a su alcance).
Sin embargo, aunque se empleen inmediatamente los fármacos como mediadores de relación (para reducir el ansia, la agitación y la confusión...), es menester centrar enseguida nuestra atención en la elaboración de los síntomas, en su reinterpretación con el paciente, para dar un sentido a estos acontecimientos en un recorrido existencial, y para evitar la "necesidad" de una recaída en el futuro.
A veces el diagnóstico, si se hace de manera demasiado rápido, puede llegar a ser somero e incierto, con el riesgo de perder para siempre elementos de comprensión y verdad. <inicio>

2) Es el indicio de la ruptura de un equilibrio entre la persona y su medio ambiente; en ocasiones es más una alerta social que un riesgo personal.
Hay que analizar qué fue lo que se rompió en las relaciones, por qué no se sigue tolerando la diversidad, por qué la diversidad ha llegado a ser una enfermedad, qué papel tiene/tenía el "diverso" en su familia y en su ambiente. Generalmente esta ruptura tiene sus reflejos tanto en el exterior como en el interior de la persona: cuanto menos el individuo pueda reconocerse de manera positiva en su prójimo, en el ambiente exterior, menos resistirá la imagen interior de sí mismo, por lo que se abandonará a la autodevaluación y a la autodestrucción. <inicio>

3) Es una petición de auxilio, ya confusa, porque la persona ya ha perdido la capacidad para expresar correctamente una solicitud o la esperanza de ser escuchado después de que muchas veces su voz se ha caido en el vacío y las personas o las instituciones no le han prestado ayuda.
Por eso se ha producido un fracaso de las oportunidades que ofrece la existencia, tras el final de las expectativas positivas de vida y de autorreproducción humana según patrones no patológicos.
Lo que queda es una sufrida tentativa de ir a ciegas para llamar la atención del mundo, aunque sea solamente por autodefensa. <inicio>

4) Por eso es una señal que hay que aceptar para actuar no tanto sobre ella (apagar la luz indicadora roja del motor), sino también sobre la situación que esa luz señala, empezando por una intervención de cara al futuro.
El primer contacto es apremiante, el tratamiento verdadero, en cambio, puede ser postergado. Tenemos que moderar nuestra impaciencia por hacerlo todo en un momento y pensar en cómo organizar los recursos para el futuro. <inicio>

¿Qué hacer?
Diagnóstico diferencial: para no confundir un epifenómeno psicológico con graves alteraciones orgánicas causales como por ejemplo traumatismos, tumores, meningoencefalitis, enfermedades del metabolismo, etc.
- Bloquear los síntomas agudos con psicofármacos sedantes o con actitudes específicas de acogida del ansia, de participación en el sufrimiento, de intercambio humano, etc., según la disponibilidad afectiva de los trabajadores comunitarios y del contexto...
- Plantear inmediatamente un programa terapéutico separado del modelo médico.

¿Cómo?
1) Involucrar inmediatamente a los demás sujetos del medio ambiente natural e institucional del paciente en la lectura y gestión de la crisis, evitando el "embargo" de los especialistas, rechazando una interpretación basada sólo en los síntomas, reconstruyendo la historia de la vida del paciente y situando sus nudos en el juego de los problemas existenciales.
En los manicomios, al igual que en los servicios más modernos de psiquiatría, se encuentran eficaces subdivisiones de enfermos según sus síntomas (eficaces sólo para poder ejercer un intenso control), pero a menudo se pierde (bastan unas pocas semanas) la memoria del paciente, de sus gestos y de su contexto, perdiendo así el "hilo de Ariadna" que permite volver hacia atrás, para empezar a reconstruir. <inicio>

2) Restablecer en el paciente y en sus familiares la cultura de la diversidad (que no es una enfermedad), de la enfermedad (que no es incomprensibilidad) y de los momentos de incomprensibilidad (que no es el destino crónico e irrevocable de la locura).
El destino crónico también está determinado por la desconfianza del ambiente en la recuperación del paciente, que refleja esa actitud y la absorbe (Ciompi, 1994).
Hay que prefigurar al paciente, a sus familiares y a la comunidad las posibilidades alternativas de interpretación de la locura y las alternativas de tratamiento y de destino que luego se pueden asumir.
Según Ciompi las expectativas que el ambiente deposita en la persona son quizás el yugo más pesado para aplastarle, si son excesivas, en cambio si son adecuadas existe la posibilidad de que se conviertan en el resorte más potente para despertar a la persona y darle una razón de vivir y situarse en el mundo. En cambio las expectativas escasas o casi nulas le dan una imagen de su destino negativa, inevitable y fatal, una especie de profecía que se autocumple.
Como amonestación a especialistas, familiares y amigos conviene destacar la responsabilidad que representa para éstos creer en un futuro para el paciente, de manera tan fuerte que esa seguridad llegue a ser el cabo que salva al enfermo del pantano angustioso en el que se está hundiendo. <inicio>

3) Ofrecer un ejemplo decisivo de la reanudación de una relación de confianza con el mundo, con nuestro nivel de atención, de estima, de dignidad, de encuentro, de entrega momentánea del malestar, etc., utilizando todos las intermediarios posibles (su amigo, su médico, su cura). Constituye un esfuerzo emotivo y no solamente profesional empezar de nuevo cada vez a establecer una relación con el nuevo cliente o con quien ha sufrido una recaída. Hay que franquearle nuestras energías personales, antes que ese sujeto, ya aniquilado y vaciado, pueda así convencerse que siempre merece la pena intentarlo otra vez.
Nosotros corremos el riesgo de sufrir un pequeño desequilibrio emotivo y de tener que marcar en cada ocasión una nueva ruta porque cada persona es distinta. ¡Si lo que deseamos es un recorrido seguro y estándar, lo podemos encontrar en la psiquiatría biológica, que proporciona un fármaco distinto para cada síntoma y cree que ahí se agota su tarea! <inicio>

4) Desencadenar una carga afectiva en los familiares hacia el enfermo (casi un choque afectivo o un psicodrama colectivo); somos nosotros los que debemos volver a abrir esas puertas y contribuir a la reinvención de recorridos nuevos, siguiendo siempre los principios de la cultura local; debemos esforzarnos para que el paciente sea readmitido en su seno. Puede tratarse de un modo para lograr salir de la repetición de las dinámicas destructivas de la crisis, del diálogo estéril consigo mismo hasta la inmovilidad..., intentando acercar a familiares, amigos, vecinos e instituciones al "monstruo", humanizándolo, personificándolo mediante el contagio de su tradición y de sus raíces, mediadas por las figuras representativas de la comunidad, que nuestra presencia tiene que involucrar de una manera pedagógica.
Es menester devolverles tanto al paciente como a sus familiares la posibilidad de un protagonismo humanitario, casi atávico y tribal, que reconstruya relaciones más avanzadas y satisfactorias que las anteriores a la crisis. ¡Siempre se puede hacer algo más si existe una estrategia de cambio! <inicio>

5) Elaborar, dentro del equipo del Servicio de salud mental, un proyecto de cambio con etapas progresivas y concretas; solamente en grupo se puede hacer frente a las numerosas tareas diarias y cargar, sobre todo, con el peso que representan los problemas que están todavía sin resolver. En un grupo de ese tipo cada miembro podrá colaborar aportando su profesionalidad específica y sus emociones, pero respetando a la vez una estrategia global.
Este proyecto tendrá que valorizar lo más posible las energías presentes en el contexto, pero intentando introducir unos recursos públicos concretos (medicinas, day-hospital, reuniones de grupo con animadores, rehabilitación social y laboral, etc.) y ofreciendo la posibilidad de mantener intercambios humanos y de capacidades, de auto-ayuda, de compartir experiencias y afectos con otros sujetos sanos o en crisis.
Cuanto más la comunidad esté disgregada o no se reconozca como comunidad, más servirán unos Servicios Públicos capaces de sustentarla o de reemplazarla (lo que nunca será totalmente posible). Esta institución tiene que obrar con cierta racionalidad para evitar que sus dinámicas interiores provoquen externamente recaídas nocivas. Es menester que todos los trabajadores sanitarios de la comunidad, unidos, se pongan al servicio del ciudadano, renunciando tanto a evidenciar discordancias excesivas que los llevarían a reñir más que a colaborar, como a dar un consejo o un mensaje propio que no fuera decidido por el grupo. <inicio>

6) Hacerse cargo de la responsabilidad de la situación, cuando no lo hagan otros sujetos, también con respeto a los puntos de hetero/auto-agresividad y de peligrosidad; éstos son elementos humanos del carácter que en ocasiones se ven acentuados por la paranoia, los celos, la confusión tóxica o demente, el carácter sospechoso del oligofrénico o la megalomanía contrastada; pero sobre todo se trata de elementos "creados" por el imaginario colectivo acerca de la locura.
Por regla general la agresividad, ya presente en el carácter y en la historia de la persona, se acentúa por su miedo a ser atacado, que lo lleva, consecuentemente, a defenderse.
Es conveniente afrontar la situación en grupo, con atención y al mismo tiempo con serenidad, evitando causar temores con efectos de espejo (mostrándose agitados), construyendo de este modo, antes de mantener un encuentro con la persona, un ambiente que nos permita actuar en un clima tranquilo, con mayor tiempo, considerando más soluciones y que no nos obligue a escoger una opción única.
Sin embargo no podemos abandonar a la persona a su sufrimiento y a su destino; es meyor obligárla - si resulta inevitable - a la confrontación con la seguridad pública, con la hospitalización y la acción sedativa; cuanto mayor sea el apoyo social, menor será, pues, la necesidad de represión y sedación. Por consiguiente, apenas la persona se despierta, hay que empezar inmediatamente a reconstruir una relación de confianza, de comunicación y, para ello hay que elaborar un proyecto. A menudo el reto, la prueba de la realidad que los demás, las personas más cercanas a él, le han dado - demostrando todos juntos y con hechos incontrastables ("secuestro momentáneo de persona") que él ha propasado cualquier límite en su evaluación de la realidad y se ha perdido en el desierto de la no comunicación - resulta casi siempre pedagógico y favorece la reanudación del diálogo y de la afectividad.
El tratamiento verdadero empieza con una real posibilidad de comunicación con el sujeto (incluso a partir de un fármaco para aliviar la angustia) ; después se puede lograr que se comprometa a cooperar en el proyecto de superación de sus nudos existentes. Cuando hayamos creado en la persona la posibilidad de participar con nosotros en su cambio y hayamos despertado su contexto social para que lo ayude, la emergencia cesará y empezará el trabajo para su completa recuperación. <inicio>