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Psyquiatria y salud mental
Pasquale Evaristo © Asterios Delithanassis Editore (Trieste), 2000
Prologo por Franco Rotelli | Introducción | 1. Historia de la institución psiquiátrica | 2. Gestión de la crisis en la Comunidad | 3. Técnicas psicoterapicas y Servicios Públicos | 4. Rehabilitación en la comunidad del trastorno persisitente | 5. Inserción laboral | 6. Intervención familiar | 7. Necesidades complejas, recorridos cotidianos de curación y derechos de los ciudadanos hacia los Servicios socio-sanitarios | 8. Desinstitucionalización | 9. Conclusiones: Hacia una psiquiatría comunitaria | Bibliografia | Trieste, 20 años despues por G. Dell'Acqua (.doc 108 Kb)
1. Historia de la institución psiquiátrica
1.1. Locura
1.2. Psiquiatría
1.3. Psiquiatría Moderna
1.4. El modelo italiano
1.5. Psiquiatrías actuales
1.1. Locura
La locura, como faceta
del ánimo humano, existía mucho antes de que existiera la psiquiatría;
y aún sigue expresándose en el arte (Van Gogh...), en la literatura
(Don Quijote, los personajes de Dostoievski o de Gogol) y en la vida.
La locura puede considerarse como el aspecto misterioso del ser humano, a
la vez incomprensible, imprevisible, amedrentador o divino. O más bien
como callejón sin salida de la razón o como otra cara de la
normalidad.
Todos los seres humanos alimentan unos componentes de locura que les protegen
"homeopáticamente", es decir, impidiendo que uno acabe siendo
víctima de ésta conviertiéndose en un enfermo psíquico.
La enfermedad mental en
cambio ya es la declaración médica del dominio de la locura
en la vida de la persona.
"La enfermedad es un modelo teórico hecho por el hombre para
interpretar la complejidad de la realidad" ( A. Gaston, 1987).
Antes, elemento integrado en la naturaleza, luego gradualmene se convierte
en la imperfección, en el límite o en la evidencia externa de
un defecto o de un conflicto interior sin resolver. La locura, cuando esté
comprimida dentro de los esquemas de una enfermedad, se torna más tranquilizante
y manipulable, pero la diversidad se transforma en desigualdad, lo "otro"
en "ajeno".
La enfermedad "nerviosa" ya era conocida por la medicina griega
(Hipócrates escribió sobre histeria, manía, melancolía,
etc.). Sin embargo sólo con la llegada de la Ilustración y el
Positivismo [*], y con el nacimiento sucesivo de un modelo
médico "científico" de causalidad lineal, se pasó
a clasificar el sufrimiento mental como una verdadera enfermedad.
[*] Ilustración: Movimiento filosófico y literario del siglo XVIII europeo y americano, caracterizado por la extremada confianza en la capacidad de la razón natural para resolver todos los problemas de la vida humana. Positivismo: Sistema filosófico que admite únicamente el método experimental y rechaza toda noción a priori y todo concepto universal y absoluto.
A raíz de ello nació la psiquiatría, la
ciencia médica que se ocupa de las enfermedades mentales.
En el pasado la locura había pertenecido a la esfera mágico-religiosa.
Podía entonces ser interpretada en sentido positivo, como un contacto
privilegiado con la divinidad, y por lo tanto gozar de respeto y verse asignar
un espacio en la vida del pueblo (en muchas culturas preindustriales los chamanes
organizaban durante días la vida de la tribu alrededor del "loco",
coronado jefe de la comunidad, con poder de protagonizar los rituales y de
invitar a todos los miembros a abrazarle con cariño, readmitiéndolo
en su comunidad); o en sentido negativo (como introducción de un espíritu
malvado dentro de la persona que el chamán intentaba extirpar), o como
una condena divina (sin tolerarla o reprimiéndola con brutalidad, como
es el caso de los locos tachados de brujas o endemoniados y condenados a la
hoguera por el tribunal de la Inquisición).
Todavía existen interpretaciones semejantes en las culturas preindustriales
siberianas, africanas, afroamericanas y caribeñas, en las que el brujo
atribuye la razón del trastorno mental a fenómenos mágicos
ajenos al enfermo. <inicio>
1.2. Psiquiatría
A partir del s. XVIII en la cultura occidental la
medicina intenta encontrar una causa anatomofisiológica para cada fenómeno
patológico (flogosis bacteriana, degeneraciones anatómicas,
etc.); con ese mismo método, la psiquiatría ha tratado de definir
causas cerebrales orgánicas específicas
para cada distinta manifestación psicológica, de la conducta,
etc.
Durante todo el siglo XIX hubo un gran afán para buscar
esas alteraciones anatomofuncionales cerebrales específicas, tras la
observación de conductas anómalas, sobre todo a raíz
del descubrimiento efectuado por Bayley, en 1820, de la P.P. (parálisis
general progresiva, una manifestación psicótica como efecto
terminal de la sífilis), después de la fenilcetonuria y del
mongolismo (enfermedades genéticas que acarrean retraso mental).
En Alemania principalmente se puso mucho interés en profundizar el
enfoque anatomobiológico, que sigue siendo muy fuerte, hasta llegar
a las clasificaciones anatómicas (las esclerosis cerebrales de Griesinger,
las áreas cerebrales de Broca, etc.) o morfológicas (los tipos
leptosomático, atlético y pícnico de Kretschmer, etc.)
y hasta su auge con la clasificación de los síndromes de las
enfermedades mentales realizada por E. Kraepelin.
También en Italia hubo quien siguió esta corriente: Lombroso
afirmaba que, a partir de las medidas del cráneo, podía deducirse
el tipo de personalidad: criminal, loco, etc.
En cambio en Francia, a finales del siglo XVIII,
había trabajado Pinel, el primer psiquiatra "científico"
de Occidente que consiguió humanizar las condiciones de los locos encerrados
en cárceles y leproserías (Castel, 1980; Foucault, 1976), organizando
un hospital especial, según un método
de "tratamiento moral" (consideraba a los locos como enfermos y
no como embrujados o criminales, devolviéndoles de este modo más
respeto y derechos, una estructura armoniosa y un estímulo laboral
para que participaran en su recuperación).
Posteriormente en Francia, gracias al Código Napoleónico, se
fue prestando una mayor atención a nivel administrativo y jurídico
a la locura, que se tradujo al final en la promulgación de la primera
ley específica sobre psiquiatría (30-6-1838).
También en Inglaterra la psiquiatría empezó como un tratamiento
moral con Connoly, según la ética de los Cuáqueros.
De todas formas en Europa prevaleció la corriente anatomobiológica,
concretándose en la primera y gran sistematización de las enfermedades
mentales que es el Tratado de E. Kraepelin (1896), todavía un punto
de referencia para toda nosografía psiquiátrica.
E Kraepelin, director del Hospital Psiquiátrico de Munich, tras el
examen de los pacientes allí internados, los había dividido
según sus sintomatologías más patentes, organizándolas
en síndromes (conjunto de síntomas), y formulando hipótesis
sobre su causas orgánicas específicas.
Kraepelin aisló la sintomatología multiforme de la "demencia
precoz" (que más tarde, en 1911, Bleuler llamó esquizofrenia),
se dio cuenta de la correlación existente entre fases de manía
y fases de depresión, reuniéndolas en la psicosis bipolar, separó
las psicosis de las neurosis, etc.
A la hipótesis de distintas enfermedades
mentales cada una con sus diferentes causas y sedes anatomopatológicas
se le iba oponiendo, por otra parte, un método nuevo de investigación,
el Psicoanálisis.
S. Freud y su discípulos consideraban los trastornos psíquicos
como un bloqueo en la maduración de la personalidad, de sus componentes
(Es, Yo, SuperYo) y de sus manifestaciones sexuales en las distintas fases,
sobre todo a causa de dificultades en la relación afectiva madre-hijo.
Los distintos síntomas no representaban enfermedades distintas, sino
eran solamente expresión de una detención del desarrollo en
una etapa más o menos adelantada en la evolución de la energía
sexual.
También otras formas de estudio y de manipulación psicológica,
como el Conductismo y, más recientemente, las Teorías Familiares,
Cognitivas, etc., y la Psiquiatría Social propenden hacia una hipótesis
más unitaria de la enfermedad mental.
Sin embargo, coherentemente con la visión médico-organicista
del siglo XIX (el siglo del Positivismo) y con la necesidad de organizar las
comunidades urbanas a nivel productivo industrial, en el mundo occidental
y en sus apéndices coloniales se iban construyendo hospitales psiquiátricos
(en Brasil en 1852, en Santo Domingo en 1879) destinados no sólo a
los que estaban mal de la cabeza, sino también a otras categorías
de marginados o perturbadores del progreso productivo (alcoholizados, vagabundos,
personas con enfermedades venéreas, tuberculosos, indigentes, rameras,
etc.).
Esa modernización de la asistencia, con
miras a "cuidado y vigilancia" (ley italiana de 1904, ley brasileña
de 1903...), se fue extendiendo hasta la Segunda Guerra Mundial, ocupándose
casi exclusivamente de las capas pobres de la sociedad.
Después de 1945, tras la dificultad de reanudar un ritmo de vida normal
para la mayoría de la población y tras la pesada reintegración
de los veteranos en el mundo social y del trabajo, luego de muchos años
de guerra, padeciendo la falta de estructuras residenciales e industriales,
e incluso la decepción con respecto a muchas esperanzas de cambio social,
se produjo un abnorme flujo de ingresos en los Hospitales Psiquiátricos,
incluso de personas de nivel social relativamente alto: en Europa Occidental
el número de los internados ascendía a un millón de personas
(más de cien mil en Italia, cien mil en Francia...), en la Oriental
quizás dos, en Estados Unidos seiscientos mil... Ese fenómeno
obligó la sociedad a cuestionarse sobre la función terapéutica
y de rehabilitación de los hospitales psiquiátricos, sobre su
respeto de los derechos humanos, sobre su coherencia con los nuevos principios
de reconstrucción de sociedades libres, sobre costes económicos
y humanos de las internaciones. <inicio>
1.3. Psiquiatría Moderna
De este modo nacieron movimientos de análisis
de los derechos civiles violados por las instituciones totales y movimientos
sociales de crítica antiinstitucional tanto en los Estados Unidos con
Goffman, como en Gran Bretaña (nacimiento de la Psiquiatría
Social gracias a Lewis y de la Antipsiquiatría gracias a Laing y Cooper),
en Francia (donde vio la luz la Psiquiatría de Sector de Bonafé
y Daumezon y donde, por vez primera, se utilizó el psicoanálisis
en las estructuras públicas) y en Italia (nacimiento del movimiento
antimanicomial de Psiquiatría Democrática, etc.).
Hubo también movimientos más filosóficos, como la Fenomenología
y el Existencialismo mayormente arraigados en los países de lengua
alemana, que se oponían al aniquilamiento institucional del hombre,
y que consiguieron dedicarse a la humanización de la relación
personal con el enfermo, pero no a la de su contexto institucional (exceptuando
a Basaglia en Italia).
Estos nuevos enfoques llevaron a modificaciones concretas en el modelo de intervención psiquiátrica, apuntando a reducir o eliminar el uso de los Hospitales Psiquiátricos: en los Estados Unidos J. F. Kennedy promulgó el "Community Mental Health Act" estableciendo estructuras psiquiátricas alternativas en el territorio; en Gran Bretaña surgían comunidades de psicóticos gestionadas gracias a la iniciativa privada y la Comunidad Terapéutica de Maxwell Jones; en Francia se añadieron a los Hospitales Psiquiátricos sectores específicos en los hospitales civiles y servicios extrahospitalarios para cada distrito territorial; en Italia las mejoras experimentadas en los Hospitales Psiquiátricos de Gorizia y Trieste llevaron a Franco Basaglia y a sus colaboradores a considerar cómo esos lugares cerrados resultasen antiterápeuticos para los enfermos mentales, debiendo ser reemplazados totalmente por estructuras abiertas dentro de las Comunidades.
Entonces en Italia, gracias a esas indicaciones técnicas
y a la presión de la opinión pública, movilizándose
contra el atraso de las diferentes instituciones públicas e indignándose
por el grado de barbarie de los manicomios, se promulgó la Ley 180
de 1978, que sancionaba el cierre progresivo de los Hospitales Psiquiátricos,
junto a la progresiva construcción de lugares alternativos de tratamiento
dentro de la comunidad y asimismo decretaba la equiparación de los
derechos de los pacientes a los de cualquier ciudadano; en resumen, su derecho
a un tratamiento fuera de un régimen carcelario.
Se estimaba que la visión biológica del trastorno mental,
lejos de haberse comprobado, limitaba demasiado la complejidad
de los factores que intervienen en la construcción o
destrucción psicofísica humana (factores genéticos, bioquímicos,
educativos, familiares, psicológicos, sociolaborales, económicos,
culturales, etc.); por lo cual la intervención terapéutica no
podía atenerse simplemente al tratamiento biológico en los hospitales,
proporcionando fármacos (después de 1950 empezaron a sintetizarse
los primeros psicofármacos; antes se utilizaban tan sólo terapias
de constreñimiento y electrochoques), sino que debía organizar
intervenciones en la comunidad que se adecuaran
más a las necesidades concretas de las personas.
Sin embargo la evolución de estos movimientos de renovación
psiquiátrica asumía modos distintos de actuación según
cada país: fundamental reducción de los internados en los hospitales
psiquiátricos en Estados Unidos e Inglaterra (deshospitalización),
sobre todo con el fin de reducir el gasto público sin violación
de los derechos civiles de los pacientes; aligeramiento del trabajo en las
estructuras hospitalarias francesas para incrementar las de tipo territorial,
relacionadas entre ellas por contigüidad de área (sector) y por
un flujo recíproco de pacientes repartidos según un criterio
de gravedad. <inicio>
1.4. El modelo italiano
Solamente en Italia, tras una crítica radical
de las instituciones totales consideradas antiterapéuticas y cuya función
no dejaba de ser la de un depósito de contradicciones sociales, se
llegaba a la decisión concreta (Ley 180 de 1978) de cerrar los hospitales
psiquiátricos de toda la nación.
Siendo muy atrasada la situación en que se encontraban dichos hospitales,
la toma de conciencia de la necesidad de dar este paso se produjo gracias
a las diferentes experiencias reformadoras que habían llegado a madurar
durante los años 60 y 70 en la psiquiatría pública pero
mayormente gracias a los recorridos teórico-prácticos de Basaglia
en sus escritos y en su trabajo, primero en el hospital de Gorizia, luego
en el de Trieste.
La actuación de la Comunidad Terapéutica en Gorizia
había puesto de manifiesto, al final, su escasa eficacia si ésta
se debía realizar en un lugar cerrado como un manicomio; por otro lado,
la veleidad de aplicar la vocación terapéutica lejos de las
instituciones "pesadas" de la psiquiatría (dispensarios
humanizados en el territorio) iba a ser un alivio más útil al
psiquiatra que a los pacientes (que en las situaciones difíciles acababan,
de todos modos, en un manicomio).
El hospital psiquiátrico durante décadas se había convertido,
más bien que en un lugar de curación, en un lugar de custodia
de situaciones sociales sin salida, perturbadoras, que había que alejar
de la comunidad (produciendo un plus de violencia para contenerlas).
El automatismo con el que se juzgaba peligrosa la enfermedad
misma ( algunos enfermos mentales son peligrosos y por lo tanto todos lo son)
había revelado toda su falsedad, tan sólo constatándolo
sobre el terreno. La psiquiatría biológica, esa misma que había
creado el hospital, manifestaba sus propias limitaciones frente a la complejidad
de la psicopatología humana y, por consiguiente, a la necesidad de
dar respuestas a varios niveles (bio-psico-sociales, etc.) e imponía
su intervención coercitiva sobre los individuos ejercitando su poder
de control social, más que con una efectiva base científica.
Los pacientes, más que objetos de cuidado, se convertían en
objetos numerados según sus síntomas o sus comportamientos higiénicos
( sucio - incontinente, etc. ), echando a perder todos sus demás atributos
residuales, aptitudes conocimientos, capacidad afectiva, deseos, etc. ( totalización
de la enfermedad); todo esto añadía una ulterior "patología
por institución" (Ciompi, 1990) que volvía pasivos a los
individuos y los de-responsabilizaba, "bestializándoles".
Se perdían los derechos civiles habituales ingresando en tutela total
de la institución, que aseguraba ocuparse de todas sus necesidades
(alojamiento, ropa, alimentación, organización del tiempo y
de las actividades, etc.) y en la tutela jurídica (interdicción)
respecto a la gestión de sus bienes eventuales.
Estas instituciones físicas o jurídicas tendían a reproducirse, en cuanto a sus reglas, sin que nadie verificara si seguían siendo adecuadas a las necesidades para las que habían sido creadas (ocuparse de la salud de los locos recluidos en las cárceles, en las leproserías...). Además ofrecían un soporte objetivo a la reproducción de una cultura y de una práctica, idénticas en todos los países, de la expulsión de las contradicciones fuera de los sitios normales donde nacen (comunidades, familias...) o de las otras instituciones públicas (hospitales generales, orfanatos, escuela, cuarteles, etc.), sin invitar a un debate adecuado para cada contexto.
Frente a estas consideraciones el movimiento italiano de transformación psiquiátrica, sostenido por intelectuales y obreros, acarreó la toma de conciencia del derecho de los ciudadanos, incluso de los locos, a recibir cuidados sin reclusión (a falta de elección de la cura no es posible una verdadera curación) y vió su realización mediante una ley institucional.
La ley 180/78 prevé:
- el cierre progresivo (que ha llevado años) de los hospitales
psiquiátricos, prohibiéndose la construcción de otros
nuevos o la actuación de nuevas internaciones.
- la apertura de pequeños departamentos de hospitalización
en los hospitales generales o en los Centros de Salud Mental diseminados por
el territorio, considerados la base de la nueva red de asistencia.
- la creación de pequeñas estructuras protegidas
(que ofrecen privacy y autonomía en un clima acogedor) para personas
incapaces de vivir en familia o solas.
- el tratamiento es considerado terapéutico y voluntario
(las excepciones, los TSO, son estrictamente reglamentadas y delimitadas)
; se sanciona el derecho del paciente a rechazar los cuidados, quedando firme
el deber del Servicio Público de garantizárselos,
en libertad, en la medida de lo posible.
En pocas palabras, no es posible la humanización del manicomio
(estructura para objetos deshumanizados), pero sí lo es la humanización
de la relación con el enfermo en estructuras no coercitivas o coercitivas
solamente en momentos muy circunscritos.
En los demás países occidentales, donde ya con anterioridad
a la experiencia italiana habían surgido instancias reformadoras en
el campo de la psiquiatría, los esfuerzos se han detenido en la idea
de la posible humanización del manicomio o, más probablemente,
en la dificultad concreta de prescindir de ese lugar destinado únicamente
al control del desasosiego social. <inicio>
1.5. Psiquiatrías actuales
A pesar de ello, los recursos financieros siguen
favoreciendo la tipología de investigación centrada en las causas
de tipo genético y biohumoral de los trastornos mentales, sobre todo
en correspondencia con los intereses económicos de las industrias farmacéuticas
y con los intereses privados de grupos académicos.
Por ello la psiquiatría biológica,
haciendo uso de instrumentos como el hospital o el dispensario, según
el modelo médico clásico, con sus instrumentos legales, jurídicos
y normativos, sigue siendo, con toda probabilidad, la actitud preponderante.
A nivel nosográfico domina en cambio la tendencia conductista, muy norteamericana (DSM IV), con la fragmentación de las enfermedades en sus síntomas, lo cual permite cotejarlas en cualquier parte del mundo, aunque se pierda de vista la psicopatología y, sobre todo, la persona en su complejidad.
A nivel de práctica psicoterapéutica privada (
que no afecta entonces la mayor parte de las patologías graves), siguen
prevaleciendo modelos psicodinámicos muy
heterogéneos, desde los de orientación freudiana hasta toda
una progenie de técnicas múltiples que en ocasiones sirve más
para crear un mercado de los profesionales desocupados que para responder
a situaciones de desazón ya existentes.
En lo que se refiere a la práctica de la asistencia, en cambio, conforme
a las exhortaciones de la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud),
en la actualidad domina la tendencia a hacer el menor uso posible de Hospitales
Psiquiátricos, empleando moderadamente pequeñas salas psiquiátricas
en los hospitales generales y desplazando recursos hacia estructuras comunitarias
más flexibles dentro del contexto; esto permite, por un lado, tener
la posibilidad de realizar intervenciones más individualizadas y humanas,
combinándolas con los mismos recursos comunitarios y, por otro lado,
reducir el aparente control sobre las situaciones anómalas, acentuando
en cambio la toma en cargo del sufrimiento del núcleo microsocial,
recuperando al mismo tiempo las situaciones anómalas (orientación
comunitaria). <inicio>
