Notizie dal DSM
Le Giornate della Salute - Trieste, 21 -27 maggio 2006
Per un assetto adeguato delle politiche e dei servizi di salute
mentale: loro integrazione nel campo delle politiche sociali e
sanitarie
In occasio del convegno nazionale "Le Giornate della Salute",
svoltosi a Trieste dal 21 al 27 maggio 2006, il Dipartimento di
Salute Mentale di Trieste ha curato la sessione sulla salute mentale,
articolata in quattro pomeriggi.
Si è ritenuto opportuno partire dal tema: "Nuovi
paradigmi: servizi centrati sulla persona, sulle persone e sulle
comunità" allo scopo di ridefinire i contesti di riferimento
dell'azione in salute mentale oggi e di verificare sotto questa
luce l'operatività dei servizi.
Il nuovo valore che emerge attraverso pratiche di sviluppo di
comunità in salute mentale, ed il movimento dei servizi
verso i contesti sociali sono stati definiti come intersecazione
tra capacità soggettive, sistemi di opportunità
e politiche integrate, dove le persone, gli spazi ed i servizi
contribuiscano a progetti collettivi di salute. Una nuova attenzione
va al ruolo delle persone ed ai loro percorsi di ripresa ed emancipazione,
nel riconoscimento del fatto che ogni percorso individuale è
un processo interpersonale e sociale che vede fattori di natura
per l'appunto sociale e processi materiali di costruzione di cittadinanza
entrare e significarsi nella dimensione della soggettività.
Questi elementi sono stati messi a confronto ed in tensione critica
con il tema della modellistica dei servizi, che si definisce oggi
tra tendenze all'integrazione, ovvero alla specializzazione ed
alla c.d. funzionalizzazione (modelli anglosassoni e nordeuropei).
Questa modernizzazione della psichiatria di comunità nel
mondo pone nodi problematici di sistema che spingono verso un
superamento della modellistica stessa ed un primato dei processi.
Ad esempio, favorire l'accessibilità, la continuità
di cura, la connessione degli interventi, l'intersettorialità.
La persona va posta al centro di questo sistema ma anche i soggetti
collettivi, le reti e le istanze associate della comunità,
attraverso processi di partecipazione promossi dai servizi che
definiscano una "cittadinanza attiva", e che devono
poter rappresentare propellenti del cambiamento dei sistemi sociali,
delle culture e dei servizi.
Il tema dell'integrazione in una ancora embrionale medicina del
territorio, essa stessa limitata da burocratizzazione e tendenze
alla privatizzazione, ha puntualizzato l'assunto che i servizi
di salute mentale, integrati in DSM strutturali e dotati di risorse
certe ed adeguate, devono articolarsi con i distretti sanitari
e con la medicina di base. Esperienze locali, spesso ancora minute
e parziali, o veri e propri modelli regionali hanno riferito di
notevoli differenze concettuali, legislative ed operative tra
Emilia-Romagna, Friuli VG, Toscana, Puglia, Abruzzo, che rendono
questo dibattito ancora preliminare. Si è comunque sottolineata
l'importanza di promuovere innanzitutto pratiche di integrazione
e di presa in carico congiunta nell'obiettivo di favorire i processi
di governance sanitaria che devono includere in un ruolo centrale
la salute mentale. Non vanno altresì trascurati i ruoli
centrali assegnati dalla legge 328 ai servizi sociali attraverso
le articolazioni programmatorie dei PdZ e più ancora un
loro inserimento strutturale in un sistema unico di interventi
sociosanitari, con un ribilanciamento a favore della spesa sociale.
E' stato successivamente presentato un esempio di programma in
rete tra servizi sociosanitari a Trieste, finalizzato alla riduzione
delle morti solitarie e del suicidio, che sembra confermato dagli
esiti per quanto riguarda l'incidenza stessa di entrambi i fenomeni.
Le due sessioni sulla ricerca Progres Acuti hanno fornito un'analisi
di prima mano dei dati della seconda ed ultima fase della ricerca
stessa, sviluppata su un grosso campione di pazienti accolti e
di strutture.
La gestione dell'acuzie e del ricovero in Italia oggi pone in
evidenza soprattutto le carenze strutturali delle sedi (in particolare
degli SPDC), identificate attraverso indicatori semplici di qualità
(come spazi accessibili, persone allettate, ecc.) e la sconnessione
operativa tra i luoghi di ricovero e le reti dei servizi territoriali.
Un certo ridimensionamento rispetto ai dati di fase 1 si è
evidenziato rispetto all'incidenza effettiva di pratiche violente
o segreganti, in particolare della contenzione, e di terapie fisiche
come l'ES, che nondimeno vanno superate attraverso non solo il
rispetto della dignità delle persone ma soprattutto attraverso
la creazione di una cultura dei diritti. Si è confermata
la grande differenza tra strutture pubbliche e private in termini
di target di utenza e di obiettivi di sistema (va sottolineato
che queste ultime dispongono di circa la metà dei posti-letto
in Italia; esse hanno espresso incertezze rispetto ad una loro
possibile evoluzione). Fondamentale resta il ruolo di DSM adeguatamente
sviluppati ed integrati che favoriscano e determinino, nella loro
azione complessiva, un effetto di sistema. E' difatti apparsa
chiara la scarsa utilità di ragionare su singoli "tipi"
di strutture e su esiti ad esse correlati, che pur evidenziano
interessanti peculiarità (ad esempio il CSM a 24 ore, nella
sua flessibilità, si propone anche come alternativa al
ricovero).
Alcuni dati relativi alle condizioni dei pazienti sono stati
assunti con cautela come indicazioni di efficienza più
che di efficacia, ma grande attenzione va posta alla qualità
ed alla soddisfazione dell'utenza che iniziano, a partire da questa
ricerca, ad essere elementi di rilievo critico e di valutazione.
Le indicazioni della ricerca andranno ulteriormente approfondite
attraverso ipotesi di ulteriori e più mirati approfondimenti
ed analisi dei dati, ma già ora si propongono come strumenti
preziosi di conoscenza della realtà e di verifica degli
strumenti legislativi e normativi in campo a livello locale, regionale
e nazionale. E' stata sottolineata la necessità di definire
standard maggiormente omogenei e strumenti di integrazione tra
strutture, servizi e funzioni per un'adeguata presa in carico,
che vadano ben al di là dei LEA e si propongano come assi
portanti di nuovi atti di indirizzo a livello nazionale, pur nella
conferma della validità sostanziale dell'impianto della
vigente legislazione nazionale.
Il tema dell'inclusione sociale e dell'azione positiva per lo
sviluppo di sistemi di acceso ai diritti sociali ed alla cittadinanza
è stato introdotto da una relazione sull'omonimo programma
del Governo Inglese. I due grandi obiettivi qui indicati sono
il maggior accesso la lavoro di persone con disturbo mentale ed
il loro inserimento in processi partecipativi e di integrazione
comunitaria.
All'interno di questo quadro, la sessione denominata "Per
una rete nazionale ed internazionale" si è mossa sullo
sfondo di parole chiave come le reti, di individui e di organizzazioni,
ed il "libro verde" europeo per interrogarsi sui processi
di integrazione sociosanitaria. In altre parole, quale impatto
abbia al momento la diffusione di "buone pratiche",
pur nell'ampia s/definizione del termine, su processi di "government"
e di "governance". Numerosi sono stati i contributi
esteri, allo scopo di confrontare la situazione italiana con quella
di altri paesi e di allargare la visuale ad una dimensione internazionale
e globale.
Le esperienze leader dell' Irlanda (i Servizi di Cavan &
Monghan) si muovono verso un modello mobile, flessibile ed integralmente
comunitario, che ha portato il governo a dichiarare l'obiettivo
di chiusura di tutti gli OP nei prossimi anni. La situazione inglese,
dove il NSF ha prodotto un grande slancio alla creazione di team
comunitari "funzionali" in alternativa al ricovero,
vede il programma per "la vita intera" ("whole
life") promosso dal NIMHE e l'esperienza del programma per
l'inclusione sociale in Cornovaglia con operatori dedicati. Le
contraddizioni di sette anni di piano sanitario per il rinnovamento
della salute mentale in Norvegia, pur spingendo al cambiamento,
soffrono della persistenza di sistemi ospedalcentrici con istituzioni
forti e dominanti, e si affiancano alle aporie della situazione
francese, dove si segnala il rafforzamento di istituzioni psichiatriche
giudiziarie pur a fronte di alcune esperienze esemplari comunitarie
(Lille) e di un lento calo dei posti letto ospedalieri. L'imperativo
dell'integrazione è confermato dai dilemmi della separazione
sanità – assistenza determinati dalla legge del 1994
in Svezia, che pur in un welfare onni-comprensivo lascia spesso
i soggetti deboli "cadere tra due sedie", mentre si
segnala la chiusura dei manicomi come processo ormai completato
nel paese. Le esperienze dei paesi del Nord Europa sono state
messe a confronto con quanto accade al Sud (Grecia e Spagna),
dove la disponibilità di risorse economiche per la salute
mentale è di gran lunga inferiore. In particolare i nodi
irrisolti tra ospedali e territorio in Grecia, paese dove i processi
di deistituzionalizzazione in corso (che dovrebbero realizzare
la completa chiusura dei manicomi entro pochi anni), hanno aperto
a rischi di transistituzionalizzazione verso la residenzialità,
mentre ancora stenta a decollare un sistema adeguato di servizi
territoriali ed il lavoro nella comunità vede in prima
linea i servizi sociali.
Dunque la costruzione ed i rafforzamento di reti nazionali ed
internazionali, formali ed informali, come strumenti per opportune
strategie di cambiamento si impone, assieme ad una rinnovata attenzione
al lavoro anti-istituzionale. Il Forum Salute Mentale in Italia
ed il movimento partecipativo ed informale del TheMHS Conference
in Australia e Nuova Zelanda, il Consiglio per la Salute Mentale
dell'Australia, il progetto dell'IMHCN per l'Europa, rappresentano
altrettanto esempi di iniziative in queste direzioni che possono
convergere verso punti comuni, grandi obiettivi di fatto condivisi
che si possono reciprocamente rafforzare e legittimare. Un esito
ad esempio è stata la collaborazione con Trieste che sembra
porterà, dopo il report parlamentare presentato, fino al
raddoppio dei fondi per la salute mentale in Australia. Esperienze
di cooperazione internazionale promosse dall'OMS e da altri organismi
come l'UNOPS, in luoghi difficili, come la Palestina, l'Albania
ed lo Sri-Lanka (dopo lo tsunami) sono peraltro ulteriori esiti
di questa nuova e promettente alleanza tra persone, organizzazioni
istituzionali, NGO e movimenti che vogliono oggi una salute mentale
integrata nelle comunità e fondata sui diritti.
Dall'ascolto e dall'osservazione dei dati ministeriali e dalle
ricerche in corso emerge che in generale le aziende sanitarie
e le regioni disconoscono e/o investono molto poco sulla questione
della salute mentale. Dalla conferenza emergono indicazioni ed
obiettivi quali:
(1) definire standard nazionali ed europei per servizi territoriali
accessibili, flessibili e "continui" a favore delle
persone, integrati al loro interno e con la comunità.
(2) Definire standard per la relazione tra DSM e Distretti con
l'obiettivo di tutelare sia la specificità dell'azione
in salute mentale che la sua integrazione nelle politiche sanitarie
e nelle pratiche di salute, i livelli di risorse dedicate ed il
diritto alla salute ed all'inclusione sociale delle persone portatrici
di sofferenza psichica.
(3) Indicare al governo nazionale ed ai governi regionali la
priorità di costruire processi partecipativi per l'inclusione
delle persone che hanno avuto esperienza diretta di disagio e
delle loro associazioni nelle politiche e nelle pratiche di gestione
dei servizi.
(4) Rafforzare le reti nazionali ed internazionali, formali
d informali, e costruire convergenze e sinergie su azioni comuni,
anche di cooperazione con aree in particolare difficoltà,
destinate a tali obiettivi.
(a cura di Roberto Mezzina)
[articolo inserito il 31-05-2006]
Archivio: [2006]
Vai a: [Ultimi articoli] || Altri
Archivi: [2005] | [2007]
![Segnalazioni [magazine] - Quotidianità da un Dipartimento di Salute Mentale](../../picts/intestazione_segnalazioni.gif)
