Leggi e indirizzi

Quando una persona attraversa l'esperienza del disturbo mentale è elevato il rischio della perdita di fondamentali diritti personali e sociali. Perciò è opportuno che le persone che soffrono di disturbi mentali, i loro familiari e tutti coloro che in diversi modi sono coinvolti e partecipano, direttamente e indirettamente, alla promozione della salute, conoscano le disposizioni attuali che regolamentano la cura e i trattamenti della persona.

Dal ricovero coatto al ricovero volontario

La prima legge nazionale sull'assistenza psichiatrica, intitolata "Disposizioni e regolamenti sui manicomi e sugli alienati", venne promulgata nel 1904 dal governo Giolitti e completata nel 1909 da un regolamento di esecuzione. In quanto legge di ordine pubblico essa metteva in primo piano il bisogno di protezione della società dai malati di mente, subordinando la "cura" alla "custodia". L'internamento manicomiale così veniva motivato: "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette da qualsiasi causa d'alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo" (L. n. 36/1904).
Il ricovero avveniva con la certificazione di un medico e l'ordinanza del questore. Entro 15 giorni (tempo d'osservazione) il direttore del manicomio doveva trasmettere al procuratore della repubblica una relazione scritta; entro 30 giorni la persona veniva o dimessa o sottoposta a "ricovero definitivo". Veniva nominato un tutore, la persona veniva così interdetta e privata dei suoi diritti civili: il diritto a ereditare, a sposare, a comprare e a vendere, ad amministrare il proprio patrimonio, a votare, ad essere genitore. L'eventuale cessazione del ricovero definitivo era vincolata a una certificazione di guarigione. La dimissione, rarissima, avveniva sotto la diretta responsabilità del direttore, a meno che la famiglia non "ritirasse l'alienato" con l'autorizzazione del tribunale. L'assistenza psichiatrica era amministrata dalle province, ciascuna delle quali doveva dotarsi di un manicomio. Il ricovero poteva anche essere attivato dietro richiesta del paziente, ma si svolgeva con le stesse rigide regole.
Queste procedure sono rimaste inalterate fino al 1968, allorché viene votata in parlamento la legge n. 431, nota come "legge Mariotti", che oltre ad istituire il ricovero volontario, introduce la possibilità di trasformare il ricovero coatto in volontario, previo accertamento del consenso del paziente.
L'importanza di questa legge consisteva anche nel prevedere alcune trasformazioni organizzative dell'ospedale psichiatrico, tendenti ad equiparalo agli ospedali generali, e nell'istituire attività preventive e di cura fuori dalle mura manicomiali.

Dall'internamento al diritto alla salute: la legge di riforma

La Legge 180, approvata il 13 maggio 1978 (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori), inserita in seguito nella legge di "Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale" (n. 833/23 dicembre 1978), stabilisce che è il diritto della persona alla cura e alla salute, e non più il giudizio di pericolosità, alla base del trattamento sanitario anche in psichiatria. Tale trattamento è di norma volontario e viene effettuato, come la prevenzione e la riabilitazione, nei presidi e nei servizi extra – ospedalieri, operanti nel territorio.
Qualora vi siano "alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici", e si siano rivelati inefficaci tutti i tentativi in tal senso, persistendo il rifiuto delle cure da parte del soggetto può essere richiesto il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) che può essere attuato presso qualsiasi struttura territoriale di salute mentale, e anche a domicilio del paziente; nel caso in cui si reputi necessaria la degenza ospedaliera, il TSO verrà eseguito presso i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura istituiti presso gli ospedali generali.
La proposta di TSO, fatta da un medico e convalidata da un altro medico del servizio pubblico, viene inviata al sindaco il quale, oltre ad emettere l'ordinanza, avvisa il giudice tutelare in quanto autorità deputata a garantire i diritti del paziente. Dopo una settimana, nel caso in cui il TSO debba proseguire dev'essere di nuovo motivato dal medico; in ogni caso, anche durante il TSO occorre fare ogni sforzo per ricercare il consenso alle cure da parte del paziente, al quale devono essere garantiti diritti di libera comunicazione ed eventuale ricorso contro il provvedimento.
La 180 stabiliva altresì che negli ospedali psichiatrici non doveva più essere ricoverato nessuno, mentre venivano concesse deroghe – rinnovate poi per alcuni anni – all'ammissione di pazienti ricoverati prima del maggio ‘78. Gli ospedali psichiatrici, che dovevano essere gradualmente superati, diventarono strutture ad esaurimento, e nel marzo 1999 il Ministero della Sanità ne annunciò l'avvenuta, definitiva chiusura.
La legge 180 è stata emanata come legge quadro, che rinviava ad un Piano Sanitario Nazionale "i criteri e gli indirizzi ai quali deve riferirsi la legislazione regionale per l'organizzazione dei servizi fondamentali e per l'organico del personale..., le norme generali per l'erogazione delle prestazioni sanitarie, gli indici e gli standard nazionali da assumere per la ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale tra le regioni". È invece accaduto che le leggi regionali sono state formulate con gravi ritardi, in modo frammentario e spesso contraddittorio rispetto alla legge nazionale, mentre il Piano Sanitario Nazionale è stato realizzato con difficoltà. Solo nel 1994 è stato emanato il primo Progetto Obiettivo Salute Mentale; nel frattempo la legge 180 non è stata adeguatamente finanziata e implementata.
In questo contesto occorre sottolineare che la Regione Friuli – Venezia Giulia ha recepito pienamente le indicazioni della riforma con la legge n. 72/23 del dicembre 1980, dando avvio ad un positivo processo di cambiamento. Non a caso questa legge regionale viene considerata un modello di corretta attuazione della 180; molte sue indicazioni sono state fatte proprie dal 2° Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale, approvato nel novembre 1999 (Dpr 274/1999).

Il Servizio Sanitario Nazionale

Nel 1978 è stato sancito nel nostro paese il diritto alla salute e all'assistenza sanitaria. Gratuita fino al 1990, l'assistenza sanitaria è stata poi sottoposta ad un regime di rimborso parziale con il pagamento di ticket, sebbene buona parte dell'assistenza rimanga tuttora gratuita. La spesa sanitaria del 2005 si è assestata intorno agli 88,2 miliardi di euro (171.000 miliardi di lire circa); in più circostanze si è convenuto che la spesa per la salute mentale dovrebbe utilizzare il 5% (4,4 miliardi di euro).
Attualmente la spesa per la salute mentale non supera il 3% e colloca il nostro paese oltre il ventesimo posto insieme al Portogallo, la Slovacchia, la Cechia, ecc. In Svezia, in Gran Bretagna, in Germania la spesa si colloca intorno al 10%.
A Trieste, da ormai 10 anni, si mantiene stabile, oscillando di anno in anno tra il 4,2 e il 4,8 della spesa sanitaria globale.
Nel 2005, Trieste ha speso per la salute mentale € 16.057.739 (4,3% del bilancio di previsione dell'ASS n. 1 Triestina).
Ai fini dell'organizzazione dell'assistenza sanitaria l'Italia è stata divisa in unità territoriali amministrative, denominate fino al 1995 Unità Sanitarie Locali (USL) e successivamente trasformate in "aziende" ex – USL, o Aziende per i Servizi Sanitari (ASS), a seguito della legge 502/92. Ciascuna azienda copre un'area territoriale che va da un minimo di circa 100.000 a un massimo di 500.000 abitanti o più; amministra tutta la sanità del territorio di competenza, quindi anche l'assistenza psichiatrica. Lo stato stanzia l'intero finanziamento alle 20 Regioni e province Autonome; a loro volta le Regioni, attraverso il Servizio Sanitario regionale, governano con una certa autonomia erogando, sulla base dei piani sanitari annuali, i finanziamenti alle aziende del proprio territorio.
Le recenti modifiche della carta costituzionale hanno reso le autonomie regionali in campo di programmazione e spesa sanitaria ancora più ampie, tanto che si può affermare che è ormai compito e responsabilità dei governi locali assicurare e garantire quantità e qualità delle cure e dei servizi per i cittadini.

Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale

L'approvazione nel 1994 del primo Progetto Obiettivo Nazionale per la Salute Mentale segna una tappa storica nelle vicende dell'assistenza psichiatrica italiana; a sua volta, il secondo Progetto Obiettivo (19992000) precisa quali debbano essere le strutture e i servizi dei Dipartimenti di Salute Mentale, ne definisce gli standard di funzionamento e di fatto conferma, sviluppandoli ulteriormente, i contenuti della legge 180. Si conclude così un ciclo, durato oltre vent'anni, di avvio e sperimentazione della riforma, caratterizzato dalla contrapposizione – al loro interno e tra di loro – di operatori/operatrici, familiari, amministratori, politici e settori dell'opinione pubblica.
Il Progetto Obiettivo è un provvedimento utile allo sviluppo qualitativo e quantitativo dell'assistenza psichiatrica per almeno cinque ragioni:

• sancisce il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici;
• individua, quale modello organizzativo più idoneo a garantire la continuità terapeutica e l'unitarietà degli interventi, il Dipartimento di Salute Mentale inteso come un insieme integrato di strutture e di servizi, a direzione e coordinamento unica;
• precisa che il Servizio di Diagnosi e Cura è parte integrante del Dipartimento di Salute Mentale, anche se collocato in ospedale e/o in un'azienda sanitaria diversa da quella dei servizi territoriali;
• sottolinea la necessità di valutare gli esiti degli interventi e la qualità dei servizi dei Dipartimenti di Salute Mentale, dotati di autonomia finanziaria al fine di valutarne l'efficienza;
• promuove una nuova fase caratterizzata dalla valutazione delle molte – spesso contrastanti – tipologie di servizi e metodologie d'intervento.

Politiche di salute mentale e diritti di cittadinanza

In tutto il mondo vaste quote di popolazione vivono tuttora in condizioni di oppressione a causa di vari fattori: estrema miseria economica e culturale, mancanza di risorse nel proprio territorio o nella propria classe sociale, squilibri tra il nord e il sud, regimi politici autoritari e repressivi che non riconoscono o violano i diritti umani fondamentali. In un contesto caratterizzato da profonde disuguaglianze, le persone che soffrono di disturbi mentali costituiscono una delle minoranze più oppresse: non solo perché è quella a cui con maggiore frequenza vengono negati i diritti di cittadinanza, ma perché la negazione dell'accesso ai diritti è in questo caso legittimata da un malinteso statuto scientifico di "malattia".
Dato che la gran parte dei fondi destinati alla psichiatria viene a tutt'oggi investita per ospedalizzare o segregare in istituzioni chiuse le persone che soffrono di disturbi mentali, diventa una priorità l'impegno dei governi a promuovere politiche che, nel prevedere la chiusura immediata di tutti i luoghi di contenzione e reclusione, diano impulso a programmi e interventi centrati sulla comunità e sul suo sviluppo. In questo passaggio appare particolarmente urgente la creazione di servizi di salute mentale in aree territoriali definite, con il mandato di identificare scelte operative, strategie di promozione della salute e di concreto accesso ai diritti.
Nella ricorrenza della giornata della salute mentale, il 7 aprile 2001, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha indicato a tutti i governi del mondo la via del superamento delle grandi istituzioni e la necessità della lotta a tutte le forme di esclusione. Ha tra l'altro indicato il nostro paese come esempio di cambiamento positivo scrivendo: "...In Italia la legge di riforma del 1978 ha dato avvio a un processo di superamento degli ospedali psichiatrici, con la creazione di servizi centrati sulla comunità che permettono ai pazienti di condurre la loro vita in contesti sociali normali".
Occorre insomma cambiare il luogo della cura per cambiare i metodi della cura: non basta cambiare solo l'uno o gli altri. L'attenzione deve essere spostata dalla malattia in sé alla totalità della persona: i suoi bisogni e diritti, ma anche le sue capacità e risorse. Nel prevedere la necessità di risposte articolate i programmi non devono essere rivolti solo all'individuo ma anche al suo contesto, alla sua rete di appartenenza e ai gruppi sociali di riferimento.
In altre parole, il compito delle politiche – sia dei governi centrali che delle amministrazioni locali – diventa quello di promuovere la cittadinanza per le fasce più svantaggiate e vulnerabili della popolazione, innalzando la loro qualità di vita, favorendo la loro autonomia ed emancipazione (anche dalla dipendenza dai servizi), in modo che il concreto esercizio dei diritti accresca complessivamente le loro possibilità e capacità di scelta e di azione.
Più in particolare alle persone che soffrono di gravi disturbi mentali occorre garantire:

• la disponibilità di aiuti materiali e sussidi economici – anche transitori – per avere un reddito che consenta una vita dignitosa;
• condizioni di habitat soddisfacenti: la propria casa, ma anche la possibilità di accedere ad appartamenti, comunità e residenze transitorie, protette e semi – protette, in fasi e cicli particolari di bisogno;
• l'inserimento lavorativo in rapporto alle proprie esigenze, capacità e inclinazioni;
• l'accesso all'istruzione, all'informazione, alla formazione;
• l'accesso a contesti e a occasioni di socializzazione, nello svolgimento di attività finalizzate e di tempo libero.

Il governo centrale e le amministrazioni locali devono inoltre attivare programmi di educazione sanitaria per i cittadini, al fine di promuovere una diversa immagine della malattia mentale, liberata da etichettamenti e pregiudizi.

La dichiarazione di Helsinki

Dal 12 al 15 gennaio 2005, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha organizzato a Helsinki una Conferenza europea sulla salute mentale. Alla fine dei lavori, i ministri della salute di cinquantadue paesi dell'Europa geografica, compresa la Turchia e l'Uzbekistan, hanno approvato all'unanimità un documento di grande importanza. Una dichiarazione comune che permetta di condividere analisi e valutazioni sulla condizione delle persone che nei singoli paesi vivono l'esperienza del disturbo mentale.
Secondo il direttore europeo dell'OMS, l'accordo sottoscritto è un punto di partenza storico: il risultato di anni di esperienza e di lavoro nell'ambito della difesa dei diritti umani e della cura, trattamento e prevenzione della salute mentale.
Alla stesura del testo hanno partecipato anche medici, psicologi, ricercatori insieme a persone con l'esperienza del disagio e familiari di persone che usano i servizi per la salute mentale dei diversi sistemi sanitari europei.
Nelle quattro giornate di Helsinki, è stato accolto anche un dettagliato Piano d'Azione che vincola i governi europei. Perché dalle parole si passi ai fatti. I principi espressi in questi documenti sono quelli che hanno sorretto il cambiamento in Italia e quelli che questa Guida cerca di illustrare in quanto il "sistema Trieste" rappresenta una concreta esperienza di rinnovamento.
I testi di Helsinki costituiscono un impegno per il nostro paese e per i governi regionali e locali, ai quali i cittadini coinvolti devono riferirsi nel chiedere servizi e risposte ai loro bisogni.
Nelle note che seguono, presentiamo una brevissima sintesi del Documento di Helsinki.
Non c'è salute senza salute mentale. La salute mentale e il benessere mentale di una persona sono fondamentali per la qualità della sua vita. Incidono sulla produttività degli individui, delle famiglie, delle comunità e delle nazioni. Rendono le persone capaci di sperimentare il vero significato della vita. Permettono loro di esprimere la propria creatività e di essere dei cittadini partecipi e attivi.
Così si sono espressi i ministri della salute dei 52 paesi europei membri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, in un accordo siglato ad Helsinki nelle scorse settimane, hanno sottoscritto una dichiarazione sulla salute mentale.
Tra le priorità stabilite dall'OMS ci sono la necessità di promuovere la salute mentale e quella di aiutare la prevenzione, il trattamento, la cura e la riabilitazione dei problemi di malattia mentale. Il programma d'azione prevede di aumentare gli investimenti per la salute mentale e stabilire politiche sanitarie e leggi basate sulle attuali conoscenze e considerazioni sui diritti umani.
Secondo quanto stabilito dall'accordo, politiche e pratica nella cura della salute mentale dovrebbero essere focalizzate a promuovere il benessere mentale, contrastare la discriminazione e l'emarginazione sociale, prevenire i problemi di salute mentale, fornire servizi efficaci e adeguati, favorire il reinserimento in società delle persone che hanno sperimentato seri disturbi di salute mentale.
La dichiarazione dell'OMS mette la salute mentale al centro del potenziale umano, sociale ed economico delle diverse nazioni ed esorta gli stati a considerarla come parte integrante delle proprie politiche sociali. Al pari della difesa dei diritti umani, dell'educazione e dello sviluppo.
La Dichiarazione definisce le principali priorità del prossimo decennio:

• Diffondere l'importanza del benessere mentale;
• Lottare collettivamente contro lo stigma, la discriminazione e l'ineguaglianza e responsabilizzare e sostenere le persone affette da problemi di salute mentale e le loro famiglie affinché possano partecipare attivamente a questo processo;
• Concepire e realizzare sistemi di salute mentale completi, integrati ed efficaci che inglobino la promozione, la prevenzione, il trattamento, la riabilitazione, le cure ed il reinserimento sociale;
• Rispondere al bisogno di disporre di un personale di cura competente ed efficace in tutti questi campi;
• Riconoscere l'esperienza e la conoscenza delle persone che fanno e/o hanno fatto l'esperienza del disturbo mentale e dei familiari e di quanti coinvolti quale base importante per la pianificazione e sviluppo dei servizi di salute mentale".

Il Libro verde

La conferenza ministeriale europea dell'OMS sulla salute mentale svoltasi ad Helsinki ha definito un quadro per provvedimenti di ampia portata e ottenuto un fermo impegno politico a favore della salute mentale. La Commissione europea, partner della conferenza, è stata invitata a contribuire all'attuazione di questo quadro d'azione nella misura delle sue competenze, in linea con le aspettative del Consiglio e in collaborazione con l'OMS.
Nel maggio 2006 la Comunità europea riferendosi alla Dichiarazione di Helsinki ha elaborato il "libro verde" per "Migliorare la salute mentale della popolazione. Verso una strategia sulla salute mentale per l'Unione Europea".
La salute mentale della popolazione europea costituisce una risorsa per il conseguimento di alcuni obiettivi strategici dell'Unione Europea, quali il ritorno dell'Europa sulla via della prosperità a lungo termine, un maggiore impegno dell'Europa nell'ambito della solidarietà e della giustizia sociale e un miglioramento concreto e tangibile della qualità di vita dei cittadini europei.
La salute mentale della popolazione europea può tuttavia essere sensibilmente migliorata:

• un cittadino su quattro è affetto da patologie mentali, che possono portare al suicidio, causa di troppe morti;
• le patologie mentali comportano perdite significative ed oneri per il sistema economico, sociale, educativo nonché giudiziario e penale;
• stigmatizzazioni, discriminazioni e il mancato rispetto dei diritti umani e della dignità delle persone affette da patologie mentali o handicap si verificano ancora, in contrasto con i valori europei fondamentali.

Migliorare è possibile. Sono già state avviate numerose iniziative. Occorre un ulteriore sviluppo e un consolidamento delle iniziative in corso.

L'appello di papa Benedetto XVI

Il giorno 11 febbraio 2006, in occasione della 14° Giornata Mondiale del Malato, papa Benedetto XVI ha inviato a tutti i cittadini e cittadine del mondo un accorato appello per stimolare e promuovere attenzione, solidarietà ed azioni concrete nei confronti delle persone con l'esperienza del disturbo mentale.

Nel suo messaggio ha scritto:

"In molti Paesi non esiste ancora una legislazione in materia ed in altri manca una politica definita per la salute mentale. C'è poi da notare che il prolungarsi di conflitti armati in diverse regioni della terra, il succedersi di immani catastrofi naturali, il dilagare del terrorismo, oltre a causare un numero impressionante di morti, hanno generato in non pochi superstiti traumi psichici, talora difficilmente recuperabili. Nei Paesi ad alto sviluppo economico, poi, all'origine di nuove forme di malessere mentale gli esperti riconoscono anche l'incidenza negativa della crisi dei valori morali. Ciò accresce il senso di solitudine, minando e persino sfaldando le tradizionali forme di coesione sociale, ad iniziare dall'istituto della famiglia, ed emarginando i malati, particolarmente quelli mentali, considerati sovente come un peso per la famiglia e per la comunità. Vorrei qui rendere merito a quanti, in modi diversi e a livelli diversi, operano perché non venga meno lo spirito di solidarietà, ma si perseveri nel prendersi cura di questi nostri fratelli e sorelle, ispirandosi a ideali e principi umani ed evangelici.
Incoraggio pertanto gli sforzi di chiunque si adoperi perché a tutti i malati di mente sia dato accesso alle cure necessarie. Purtroppo, in molte parti del mondo i servizi per questi malati risultano carenti, insufficienti o in stato di disfacimento. Il contesto sociale non sempre accetta i malati di mente con le loro limitazioni, e anche per questo si registrano difficoltà nel reperire le risorse umane e finanziarie di cui c'è bisogno. Si avverte la necessità di meglio integrare il binomio terapia appropriata e sensibilità nuova di fronte al disagio, così da permettere agli operatori del settore di andare incontro più efficacemente a quei malati ed alle famiglie, le quali da sole non sarebbero in grado di seguire adeguatamente i congiunti in difficoltà. La prossima Giornata Mondiale del Malato è un'opportuna circostanza per esprimere solidarietà alle famiglie che hanno a carico persone malate di mente."