Assunta Signorelli

1990 

IL SERVIZIO TERRITORIALE COME SUPERAMENTO DEL SPDC

E' certamente difficile in una fase come l'attuale affrontare il tema del servizio territoriale come definitivo superamento del S.P.D.C.
Da ogni parte, infatti, i tentativi di medicalizzazione della psichiatria, la sua compressione come branca del sanitario, la conseguente centralità ospedaliera, vengono proposti ed evocati come nuova frontiera per la soluzione del problema della malattia mentale, come unica possibilità di affrontarlo in termini "scientifici" e "razionali", finalmente fuori da quell' ideologia antiistituzionale che tanti danni ha provocato.

E d'altronde l'ingresso della psichiatria nella medicina non é forse garanzia di nuova scientificità, di affinamento di professionalità, di uscita dal "ghetto" non solo per i malati ma anche per gli operatori?

Si consenta questa domanda, che provocatoriamente é senza risposta, ma la pratica quotidiana ci ha insegnato a diffidare sempre di chi propone letture, interpretazioni riduttive ed oggettivanti della sofferenza psichica: ciò che é in gioco in questo campo non é il singolo ma il suo rapporto/relazione con il mondo, con l'altro da sé che non comprende né si riesce a comprendere e che quindi non ci accetta né si riesce ad accettare.

Ed é questa incomprensione, questa estraneità reciproca che ha generato nel corso di questo nostro secolo il manicomio prima, la psicochirurgia poi, e, comunque, ogni risposta che evitando di affrontare/assumere la incomunicabilità/incomprensione che la sofferenza psichica produce come questione dialettica reciproca, che riguarda cioè entrambi i poli del rapporto, ha circoscritto/ridotto questa sofferenza a branca del sanitario, a dottrina che già altri prima di noi e sicuramente non sospettabili di simpatie rivoluzionarie definirono "pseudoscienza", "guazzabuglio", "empirica".

Veramente patetica, se non demenziale quando non in malafede, l'illusione di chi ritiene di affrontare simili problemi in uno spazio separato, asettico quale quello dello O.C., dove l'unico rapporto possibile é quel rapporto medico-paziente che, come anche la medicina generale ci insegna, non può che essere oppressivo, invalidante e, conseguentemente, patogeno perché non produce incontro ma distanza, reciprocità ma subalternità, negando così anche all'operatore, all'operatrice, qualsiasi incontro reale con la sofferenza, qualsiasi possibilità di empatia con il sentire dell' altro/a .

Con ciò non vogliamo negare la necessità per la persona con sofferenza psichica in alcuni momenti ed a partire da particolari situazioni, più spesso dipendenti non da lui ma dal suo contesto esistenziale, di usufruire di luoghi di ricovero: la deistituzionalizzazione non ha mai, per noi, significato negazione del diritto di asilo, anzi in tutti questi anni il nostro lavoro é sempre stato indirizzato a costruire la praticabilità reale e concreta di un simile diritto. Certamente non abbiamo dedicato molto tempo ad astratte teorizzazioni e proclami a sostegno di tale diritto dacché banale e lapalissiana appare la sua evidenza per chiunque si occupi di salute; ciò che, di contro, ha impegnato e tuttora impegna le nostre energie é la costruzione di luoghi, spazi, opportunità ove questo diritto possa essere agito in modo soggettivo e soddisfacente e, quindi, "terapeutico" per le persone portatrici di sofferenza psichica.

E forse in ciò sta la nostra diversità, dacché questo nostro tempo si distingue per le continue enfatizzazioni e sottolineature delle garanzie dei diritti dei soggetti più deboli e, contemporaneamente, per l'assenza quasi totale di gesti, azioni che rendano agibili tali diritti. Mai come ora si é tanto parlato, scritto e teorizzato sui diritti del "terzo escluso" ma, nello stesso tempo, mai come ora questi diritti subiscono una continua e quotidiana negazione nell' organizzazione sociale, familiare ed economica in nome di un falso modernismo che, proponendosi come concreto ed antiideologico, di fatto vanifica e ridicolizza quei diritti che pretende di salvaguardare.

Paradigmatico di questo processo é quanto é avvenuto ed avviene in relazione alla applicazione non solo della legge 180 ma anche della 194 e, come ultimo gioiello, della attuale legislazione sulla droga che di questa negazione pratica del diritto teoricamente affermato fa il suo assunto ed asse principale.

Proprio a partire da queste considerazioni quello che qui vogliamo ribadire e portare all'attenzione é qualcosa che, in questi anni, più volte é stato oggetto di fraintendimenti: la distruzione del manicomio ci ha posto di fronte alla responsabilità non più di ricoverare qualcuno/a espropriandolo della sua sofferenza e della sua individualità in nome di una pretesa, questa sì ideologica, sua ricostruzione/riparazione, ma di assicurargli il diritto di stare bene, di agire/vivere la sua esistenza (e quindi anche la sua malattia) in modo per lui/lei dignitoso ed adeguato ai suoi bisogni ed alle sue necessità.
E come può un letto di Ospedale, in stanze spesso anguste e sovraffollate, separate dalla vita reale, con ritmi e scadenze che a tutto rispondono tranne che ai bisogni quotidiani delle persone (si pensi solo per un attimo agli orari!) garantire quel diritto? Come può costruirsi, sperimentarsi un rapporto di reciprocità, fiducia e riconoscimento in un luogo che spersonalizza non solo l'utente ma anche l'operatore? E non ci riferiamo qui soltanto all'umanizzazione che, comunque, é importante e la cui assenza, anche nei reparti di medicina, é sempre da condannare perché patogena; il problema é, a nostro avviso, ben più complesso ed articolato.

L' assenza di oggetti, di scambi materiali, in una parola l'impossibilità di misurarsi insieme sulla concretezza del quotidiano costringono il rapporto con chi sta in ospedale ad essere unidimensionale, a ridursi, cioè, a mero scambio di parole (quando l'altro vuole parlare e non ha paura del tuo potere intellettuale), di frasi che molto spesso sono ripetitive e banali (é ben difficile d'altronde parlare per intere giornate di cose serie e profonde!) fino ad esaurirsi nel contraddittorio: "dottore quando mi dimette?", "vedremo quando starai un pò meglio!". E come é possibile migliorare nel proprio rapporto con il mondo e con gli altri, ritrovare un proprio equilibrio espressivo e di azione in una dimensione di vita quale quella ospedaliera dove le categorie dello spazio e del tempo vengono totalmente negate in relazione alle persone ed affermate solo in termini burocratico-istituzionali?

Ed infatti gli S.P.D.C. laddove non funzionano solo come luogo di pronto soccorso e rapido smistamento della domanda ai servizi territoriali altro non sono che piccoli bunker, con malati/e legati/e ed imbottiti/e di farmaci, di certo simili, se non in alcuni casi addirittura peggiori dei vecchi manicomi, dacché la pretesa di dare dignità alla persona malata attraverso il riconoscimento medicale si risolve in annullamento e scotomizzazione della sua specificità ed individualità.

A Trieste, invece, a processo di deistituzionalizzazione praticamente ultimato ed in presenza di Servizi Territoriali ormai da tempo radicati nella città, nasce nel Marzo del 1980 un Servizio Psichiatrico Ospedaliero. É cronologicamente per noi l' ultimo servizio territoriale situato in uno dei quartieri più fatiscenti della città: l' Ospedale Maggiore di Trieste.

Per comprendere la sua funzione preponderante che fin dall' inizio é stata quella di essere filtro complessivo della domanda psichiatrica e non luogo di gestione/negazione della crisi, é necessario fare un passo indietro.

Nel 1977, funzionante ancora l' Accettazione dell' ospedale psichiatrico venne istituito presso l' Ospedale Civile un Servizio di Reperibilità Psichiatrica: intervento continuato sull' emergenza effettuato da un medico e due infermieri che, a partire dall' Accettazione, si recavano presso il Pronto Soccorso ogni qualvolta questo segnalava di trovarsi in presenza di un "caso psichiatrico".

Notiamo, per inciso, come il servizio non é nato per specifiche vie amministrative, ma come conseguenza di uno sciopero dei famigli dell' O.C. i quali, da un certo momento in poi si sono rifiutati di portare i malati coatti all' O.P.P. per due motivi: uno più ideologico perché non si sentivano garantiti in termini di competenza professionale l' altro, più pratico e concreto, di sostanziale inutilità del loro lavoro: dopo poche ore questi malati, spesso legati e, comunque, rischiosamente trasportati , sarebbero stati "liberati dagli psichiatri".

Il Servizio di Reperibilità nella semplicità del suo meccanismo e della sua organizzazione (le persone venivano in maggioranza portate direttamente ai Centri di Salute Mentale) svela in modo pratico e non ideologico l' artificiosità della categoria della "pericolosità" così strettamente intrecciata alla psichiatria. La caduta dei ricoveri coatti é infatti nettissima (dal 61% al 25% il primo anno).

Dopo la legge n° 180, nel marzo 1980, l' Accettazione veniva definitivamente chiusa e si inaugurava contemporaneamente il Servizio di Guardia Psichiatrica (l' S.P.D.C. della legge) nello Ospedale Civile.

Ci fu dato, inizialmente, un piccolo spazio (due stanze con servizi angusti ed uno stanzino, se possibile più angusto) che doveva funzionare come farmacia, luogo di incontro ed accettazione nel quale l' unica cosa ragionevole da fare era un servizio di consulenza in emergenza con breve osservazione.
La fisicità dello spazio, la nostra convinzione, maturata in anni di lavoro di deistituzionalizzazione dentro e fuori il manicomi, fece sì che l' équipe nel suo complesso decise di utilizzare il repartino come servizio di pura emergenza strutturato con 8 posti letto (4 per le donne e 4 per gli uomini) per osservazione temporanea, gestito da 15 infermieri/e fissi/e (2-3 per turno) e da uno/una psichiatra sulle 24 ore (salvo un medico assegnato al servizio il resto del turno sarebbe stato coperto, a rotazione, dai/dalle medici/che dei C.S.M.

Questa scelta fece sì che da quel momento tutti i C.S.M. vennero attrezzati per l' ospitalità notturna delle situazioni che lo richiedevano. L' intervento nel S.P.D.C. doveva limitarsi a filtrare nel minor tempo possibile le situazioni non psichiatriche, a sciogliere il nodo del momento e ricollocare poi la vera "cura", la presa in carico, nel centro territoriale di competenza entro poche ore o la mattina dopo se la situazione si presentava di notte.

Tuttora, a dieci anni di distanza, questa organizzazione é pressoché invariata. Né l'allargamento dello spazio appena concessoci (frutto di dieci anni di richieste e contrattazioni con un'organizzazione ospedaliera che pur consapevole di non poter fare a meno del nostro apporto, a mala pena sopporta e tollera un servizio che per le sue stesse modalità di gestione e funzionamento, rappresenta una spina nel fianco per il suo essere critica-pratica di una medicina continuamente protesa alla propria conferma e riproduzione) ha modificato, in alcun modo questa organizzazione.

Lo spazio in più ci permette, solo, di svolgere quella funzione di filtro in modo più dignitoso e rispettoso dell' individualità della singola persona, di poter distinguere e separare gesti ed interventi iniziando da subito un lavoro mirato e qualificato dacché molto spesso, l'ingresso nel servizio rappresenta il primo impatto della persona con i nostri servizi. E da questo impatto dipende, in parte, l'evoluzione della "carriera psichiatrica" dell'utente, la conferma o la disconferma del suo "messaggio" inviato allo esterno con la crisi, l'appiattimento delle sue contraddizioni esistenziali a sintomi-clinici o, viceversa, l'assunzione di queste in un percorso esistenziale momentaneamente interrotto ma che é necessario riprendere e ricostruire tenendo conto dei molteplici fattori e personaggi implicati.

Per questo la nostra scelta é stata quella di usare lo spazio ospedaliero solo come filtro, o come momento di dei tempi burocratici necessari per l' espletamento di esami clinici necessari ad escludere possibili patologie organiche intercorrenti, indirizzando le situazioni psichiatriche alla presa in carico dei C.S.M. che possono organizzarsi in una lettura più ampia anche della situazione di crisi, ed attrezzarsi con un ventaglio di interventi molto meno succubi della clinica e più integrabili nelle complesse esigenze individualmente espresse dalle persone con sofferenza psichica.

E qui, secondo noi sta il nodo da cui partire nel momento in cui andiamo ad affrontare il problema dell' organizzazione e della strutturazione di un servizio territoriale (il plurale sarebbe d' obbligo) capace di dare risposte efficaci al bisogno espresso attraverso la sofferenza psichica.

Se queste, infatti, sono le premesse il Servizio territoriale deve porsi come il punto centrale, il fulcro, sul quale si fonda e dal quale si diparte l' assistenza psichiatrica.

Luogo fisico, non ideologico, capace di strutturarsi ed organizzarsi in più direzioni e con più funzioni per dare risposte le più diversificate ad una domanda così complessa e polimorfa quale quella posta dalla sofferenza psichica. Domanda che se genericamente si definisce come domanda di cura, di fatto implica e coinvolge livelli e funzioni le più diverse nel momento in cui la cura viene agita come esperienza esistenziale sia del curante che del curato in una continua dialettica tra potere e contiguità laddove ogni qualvolta si agisce un atto psicoterapeutico, come Basaglia già vent'anni fa sosteneva, ".... la persona stessa del medico viene chiamata in gioco. Il malato entra nella sua esistenza, risveglia in lui una crisi che lo tocca nel suo essere uomo più che nel suo essere medico..." (Basaglia Scritti vol.I).

E questa "contaminazione" possibile solo fuori dell'istituzione medicale (sia essa il manicomio, il reparto ospedaliero o l' ambulatorio) configura e sottende una considerazione piena, un pieno rispetto, per la malattia e per gli ammalati, per le loro effettive esigenze maggiori e diverse da quelle dei sani. Considerazione e rispetto che evocano un maggior carico di responsabilità ed impegno di lavoro per i/le curanti, una maggiore esigenza di professionalità nuove ed avanzate in cui molte e diverse figure possono pienamente realizzarsi (Rotelli -Quale scienza da slegare- 1990). E nella presenza di tali figure professionali non sanitarie si configura quella possibilità di scambio e di individuazione di alternative reali e concrete che permettono la costruzione/ricostruzione di un' identità sociale per il/la malata fondamentale per un progetto "terapeutico" il cui obiettivo non sia la riparazione e/o la restaurazione dello status quo ante ma la conquista di spazi di salute e benessere ove agire la propria esistenza e la propria differenza non più diversità.

Forte dell' apporto e del lavoro (non in termini di affiancamento) di professionalità ed intelligenze non sanitarie, così contaminato sia dalla malattia che dalla normalità, il servizio può fornire quelle risposte di salute che, uniche, permettono di garantire l' esercizio di una prevenzione vera, intendendosi con questo termine la costruzione di una rete culturale nel territorio capace di contrastare processi di emarginazione/stigmatizzazione sempre presenti, anche se non da soli, nella costruzione della malattia psichica.

Rete culturale fatta di cose e di spazi concreti e reali dove il diritto di asilo si collega e si compenetra con il diritto al lavoro, al piacere, al "silenzio".

E quindi C.S.M. aperti 24 hr., fruibili, attraversabili, ed in istrettto collegamento con cooperative, gruppi appartamento, luoghi di incontro. Spazi vuoti da riempire, dove finalmente le barriere specialistiche vengono infrante, perché nuove e diverse soggettività emergono ostacolando quel processo di omologazione ed appiattimento che sta sempre dietro l'ideologia del "buon servizio". Buon servizio che sa di dover esistere senza mai, però, autoriprodursi.

Utopia della realtà che, nonostante tutto, rivendichiamo come consapevolezza e capacità di misurarci nella pratica del quotidiano, assumendo come obiettivo del nostro lavoro l'individuazione dei suoi confini, il riconoscimento dei nostri limiti.

Dacché essere psichiatri, sia pure democratici, comunque comporta l' esercizio di un potere. Potere che per non divenire, ancora una volta, fonte di oppressione e di alienazione della sofferenza dal corpo sociale deve essere in grado di proporsi, oggi nei centri come vent'anni fa nel manicomio, quale strumento di svelamento di contraddizioni politico-economiche e, quindi come capacità di trasformarsi e trasformare la realtà su cui agisce.

Bibliografia

Franco Basaglia "Scritti" vol. I-II edizioni Einaudi
P. Evaristo-A. Signorelli "E' gestibile la crisi psiciatrica senza ricovero?"
Jay Lifton "I Medici Nazisti" edizioni Rizzoli
Franco Rotelli "Quale scienza da slegare" L'Unità del 29 agosto 1990
Sebastiano Vassalli "La notte della cometa" edizioni Einaudi