Giovanna Del Giudice 
Servizio Abilitazione e Residenzialità DSM – Trieste
1998

Testo presentato al:
Meeting of Eastern Mediterranean Countries on Psychiatric Reform:
“Towards a New Mental Health Strategy”
Limassol 23-24 novembre 1998

LA RIFORMA PSICHIATRICA IN ITALIA

Il processo di riforma nell’assistenza psichiatrica pubblica avvenuto in Italia negli ultimi 30 anni ha determinato il passaggio da una psichiatria asilare fondata sull’esclusione e l’internamento ad una pratica di lavoro di salute mentale nella comunità fondata sull’inclusione e la restituzione e costruzione di diritti per le persone affette da disturbo mentale. Dal punto di vista legislativo il passaggio dalla legge psichiatrica del 1904 che, definendo il malato di mente “pericoloso a sé e agli altri” e “di pubblico scandalo” intorno a questa pericolosità aveva organizzato l’istituzione manicomio deputata alla sua cura-custodia, alla legge di riforma, L.180, del 1978 che sancisce per la persona affetta da malattia mentale il diritto alla cura nella comunità di norma in regime volontario, nega l’equivalenza malattia mentale-pericolosità sociale, determina l’entrata del malato di mente nella cittadinanza sociale, proibisce la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici.

L’esperienza italiana è stata ed è azione teorico-pratica di deistituzionalizzazione, che parte dal manicomio per rivolgersi ed andare a decostruire la psichiatria e la malattia.

Deistituzionalizzazione, da distinguere dalla deospedalizzazione (dimissione degli internati e le internate dagli ospedali psichiatrici), come azione di messa in discussione teorico-pratica degli apparati legislativi, amministrativi e scientifici che sostanziano il manicomio, apparati creati e sviluppati intorno alla malattia-pericolosità, fittiziamente astratta e separata dall’esistenza complessiva del soggetto e dal corpo sociale.

Deistituzionalizzazione come “processo pratico-critico che riorienta istituzioni e servizi, energie e saperi, strategie e interventi” da quest’oggetto fittizio, la malattia, verso “l’esistenza-sofferenza del paziente nel suo rapporto con il corpo sociale” (Rotelli 1990).

Deistituzionalizzazione come processo pratico di decostruzione e chiusura dell’ospedale psichiatrico e di costruzione di una rete di servizi nella comunità capaci di farsi carico della domanda di salute mentale proveniente da un territorio e di promuovere percorsi individuali e collettivi di salute e d’emancipazione sociale.

Nel manicomio, istituzione assurda e disumana, “il malato non esiste (anche se sarebbe lui il soggetto delle finalità dell’intera istituzione) fissato com’è in un ruolo passivo che lo codifica ed insieme lo cancella” (Basaglia 1967); perduti nell’internamento i diritti civili e politici, privato di libertà, potere, scambi, relazioni e ruolo sociale, negato in un’identità al di fuori della malattia, rimane oggetto di custodia e di violenza.

Nella deistituzionalizzazione è la persona con malattia mentale nella sua complessità ed unicità al centro del processo, per divenire protagonista della cura e della riabilitazione, per ri-acquistare l’esercizio reale dei diritti, acquisire nel contratto sociale potere ed identità multiple.

La chiusura dell’ospedale psichiatrico è tappa imprescindibile nella deistituzionalizzazione

Il lavoro di deistituzionalizzazione a Trieste
Trieste è città senza manicomio dal 1980.
Riporterò brevemente le tappe di lavoro che hanno portato a Trieste alla chiusura dell’ospedale psichiatrico e alla costruzione di una rete territoriale di servizi di salute mentale. 

La libertà è terapeutica
Nell’agosto del 1971 Franco Basaglia prende la direzione dell’ospedale psichiatrico provinciale di Trieste[1] dove con giovani medici non ancora contaminati dalla psichiatria tradizionale, psicologhi, studenti e volontari inizia l'intenso lavoro di messa in discussione teorico-pratica dell'istituzione manicomio. Nell’ospedale psichiatrico di San Giovanni sono internati a quel momento circa 1.200 pazienti, per la maggior parte coatti.

Dal 19771 al 1974 il lavoro dell’équipe di Franco Basaglia è teso a mutare le logiche e le regole che governano l’istituzione, a mettere in discussione le gerarchie, mutare le relazioni tra gli operatori e i pazienti, inventare nuove relazioni, spazi, opportunità, restituire libertà e diritti ai ricoverati e alle ricoverate.

Nell’ospedale in trasformazione si sostituisce alla custodia la cura, all'abbandono istituzionale la presa in carico, alla negazione dei soggetti nella malattia-pericolosità la valorizzazione delle storie e dei percorsi individuali.

Sono soppresse le terapie di shock ed ogni forma di contenzione fisica, abbattute le reti che circondano i reparti, aperti i cancelli e le porte, i ricoveri coatti vengono trasformati in volontari, sono revocati i ricoveri definitivi con il recupero per i pazienti dei diritti civili e politici.

Il lavoro si rivolge da un lato al lungodegente per la sua ri-costruzione come persona e soggetto di diritti e dall'altra è finalizzato ad interrompere la spirale della cronicizzazione per i nuovi accolti, attraverso dimissioni il più possibile rapide e un lavoro sulla crisi teso a non alienare il soggetto dal suo contesto familiare, lavorativo, sociale.

Si crea una nuova figura amministrativa, l’ospite", per tutti quelli che, pur dimessi dall'ospedale, non trovano nella città le condizioni per una vita possibile e/o necessitano ancora di protezione, pure di tipo dell’alloggio, prima di un inserimento nel contesto sociale.

Molta attenzione è prestata al mutamento e alla qualificazione degli spazi dei ricoverati (attraverso armadi, comodini, oggetti personali..) e degli spazi comuni (soggiorni, bar, luoghi sociali..), a dividere, pitturare, personalizzare. Sono riconquistati alla normalità gli oggetti della vita quotidiana, gli specchi, le posate, i lacci, il pettine, sostituito il vestiario manicomiale.

Vengono ri-costruiti i percorsi lavorativi degli ospiti per l'ottenimento di pensioni da lavoro, avviate le pratiche per la pensione sociale o d’invalidità, è ampliato e qualificato l'uso dei sussidi economici per i dimessi come "prevenzione a nuovi ricoveri o all'aggravamento della malattia" (delibera Amministrazione Provinciale gennaio 1972).

Sono promosse iniziative ed incontri tra i ricoverati contro la segregazione tra uomini e donne, organizzate nel parco dell’ospedale psichiatrico feste, concerti, spettacoli con i più noti artisti per favorire l'entrata della città nell'ospedale e rompere il muro della separatezza.

Sono attivate periodiche assemblee dei pazienti, nei reparti quotidiane riunioni dello staff curante e quotidiane riunioni generali dell’équipe con Franco Basaglia.

Si favoriscono le uscite dei pazienti in città, mentre la cittadinanza incomincia ad interrogarsi spesso in maniera critica verso l'ospedale "aperto". Si riprendono i rapporti con le famiglie dei ricoverati, iniziano le visite domiciliari presso quelli dimessi per supportarli nei bisogni della vita quotidiana e prevenire nuovi ricoveri.

Si organizzano i primi gruppi di convivenza di lungodegenti dimessi all'interno dell'ospedale (in quelli che erano stati gli appartamenti del direttore, dell'economo, del primario...) e nella città, con l’assistenza degli operatori e degli infermieri “liberati” anch’essi, con i pazienti, nella chiusura dei reparti.

La critica all'ergoterapia, pratica oggettivante, ripetitiva e per lo più puramente sostitutiva del lavoro dei dipendenti, porta nel dicembre del 1972 alla costituzione di una cooperativa di lavoro per circa 60 persone. I pazienti, ora soci della cooperativa, continuano a lavorare alle pulizie dei reparti, nella cucina, nella lavanderia, nei servizi di trasporto… con un regolare contratto sindacale; non più in nome di una terapia che li “intratteneva” come internati nell'assenza di diritti, ma come cittadini-lavoratori con un reddito e un ruolo scambiabile.

Il processo di trasformazione istituzionale qui accennato, fu complesso e difficile, avvenne tra molteplici conflitti, all'interno in particolare con gli infermieri, sostenuti dai sindacati, che non si sentivano tutelati nel loro posto di lavoro e facevano fatica ad abbandonare il tradizionale ruolo di "guardiani" per assumere/esprimere capacità terapeutiche. Conflitti con gli organismi di tutela e con la Procura della Repubblica sulle dimissioni dei pazienti, la trasformazione dei ricoveri coatti, la revoca dei ricoveri definitivi. Conflitti con la cittadinanza costretta a confrontarsi con la sofferenza, la miseria, la diversità, la devianza, prima occultata dal-nel manicomio.
Ma ormai si era avviato nella città un processo ed un confronto da cui nessuno poteva prescindere, che non si poteva interrompere. 

Dal manicomio al territorio
Dal 1975 al 1980, mentre nell’ospedale psichiatrico continua il lavoro di trasformazione e di dimissioni dei pazienti, si evidenzia da parte degli operatori la necessità di "superare i muri" e di "accompagnare" il lungodegente nel territorio per supportarlo nei suoi bisogni, per favorire il suo accesso nella città, nelle reti familiari e sociali, nelle istituzioni, ma anche di rispondere alla sofferenza-malattia dei cittadini nella comunità, dove questa si costruisce e si esprime.

Dal ‘75 al ’77, gli operatori individuano e vanno ad attivare nella provincia di Trieste 7 presidi territoriali, i Centri Salute Mentale, in diverse aree territoriali, ognuno per un bacino di popolazione di circa 40mila abitanti. Avamposti sul territorio per farsi carico dei bisogni dei dimessi dall'ospedale, si propongono come luoghi di presa in carico e di cura, alternativi all’ospedale psichiatrico, per tutte le persone con problemi di salute mentale.

A gennaio del 1977 in una conferenza stampa Franco Basaglia annuncia il progetto di chiusura dell'ospedale psichiatrico. Pur rimanendo a quella data ancora 132 ricoverati e 433 ospiti nel comprensorio ospedaliero e funzionando ancora il reparto d’accettazione per il ricovero degli acuti, il processo di decostruzione del manicomio è consolidato e si vuole ratificare l'inconvertibilità del percorso fatto.

Nel febbraio dello stesso anno si attiva presso il pronto soccorso dell'ospedale generale un servizio di reperibilità psichiatrica diurno-notturno, di un medico e due infermieri, finalizzato alla riduzione dei ricoveri coatti, alla qualificazione dell’intervento sulla crisi e sull'emergenza e per avviare sempre più gli utenti direttamente ai Centri di Salute Mentale, bypassando l’ospedale psichiatrico.

Nel maggio 1978 viene promulgata la legge di riforma psichiatrica, L.180 che va a raccogliere le linee operative già attuate a Trieste.
Nel novembre 1979 Franco Rotelli prende la direzione dei servizi Trieste.

I Centri di Salute Mentale sulle 24 ore
Nel marzo 1980, insieme all’apertura presso l'ospedale civile di un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, previsto dalla L.180, ma strutturato a Trieste come servizio di pronto soccorso dotato di 8 posti letto per ospitalità temporanea o notturna e come servizio di consulenza per l'ospedale generale, i Centri di Salute Mentale (CSM) iniziano a funzionare sulle 24 ore per 7 giorni su 7, ognuno dotato di 8 posti letto per la presa in carico diurna-notturna dei pazienti provenienti dal proprio territorio.

Nell'aprile del 1980 una delibera dell'Amministrazione Provinciale prende atto e ratifica la cessazione delle funzioni dell'ospedale psichiatrico, ne afferma la sua soppressione ratificando contemporaneamente l'organizzazione dei nuovi servizi territoriali, i Centri di Salute Mentale, del Servizio di Diagnosi e Cura nell'ospedale generale, del Servizio anziani lungodegenti nel comprensorio dell’ex ospedale psichiatrico. In quel momento vivono nell’area ospedaliera meno di 400 ospiti con i quali continua il lavoro di riabilitazione e d’impegno per le dimissioni.

Nei Centri di Salute Mentale l’équipe, medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri, attiva un intenso lavoro ambulatoriale e domiciliare in sostegno dei cittadini con problemi di salute mentale e dei loro familiari, in rapporto con gli altri servizi del territorio. I CSM sono dotati di una mensa per i pazienti ricoverati e quelli in day-hospital, di un servizio di supporto sociale, di una farmacia, sono punto d’incontro e di socializzazione, di promozione d’attività riabilitative e d’integrazione sociale.

I CSM nell’arco delle ore diurne, 8-20, sono aperti a tutti i cittadini che possono accedere senza alcun vincolo burocratico, nelle ore notturne solo per i pazienti in ospitalità notturna assistiti da 2 infermieri.

Le persone che nell’arco delle ore notturne necessitano di un supporto psichiatrico fanno riferimento al Servizio Psichiatrico nell’ospedale civile per essere, il giorno successivo, avviati e presi in carico, ove necessario, dal CSM di zona.

Il Centro di Salute Mentale si costituisce così come il centro del sistema, responsabile del bisogno di salute di un territorio, titolare del progetto terapeutico-riabilitativo del cittadino utente.

La rete dei servizi di salute m entale territoriali
Negli anni successivi al 1980 fino ad oggi il lavoro dell’équipe triestina è stato per la qualificazione e l’ampliamento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini, per il rafforzamento della rete dei servizi territoriali, per il miglioramento dei programmi e dei percorsi offerti, per la moltiplicazione del confronto con le istituzioni cittadine, la creazione di reti solidali.

Si sono sviluppate con l’apporto artisti, maestri d’arte, professionisti laboratori espressivi, abilitativi, formativi, è stata sviluppata attenzione alla formazione e l’inserimento lavorativo, sono state costruite nuove cooperative di lavoro per gli utenti dei servizi e i giovani della città.

È continuata la riabilitazione e la dimissione degli ospiti dal San Giovanni, l’ex ospedale psichiatrico, in case autonome o in gruppi di convivenza e insieme la restituzione alla città e la qualificazione degli spazi liberati.

1998- Il Dipartimento di Salute Mentale di Trieste
Oggi a Trieste la rete dei servizi territoriali, integrati nel Dipartimento di Salute Mentale (DSM), è così costituita:
- 4 Centri di Salute Mentale sulle 24 ore e su 7 giorni, ognuno per una popolazione di circa 60mila abitanti. Ogni CSM è dotato di uno staff mediamente di 4 medici, 1 psicologo, 20 infermieri, 2 assistenti sociali, ha 8 letti per l'ospitalità diurna-notturna. In 1 unità operativa opera il Centro Donna-Salute Mentale che affronta dal 1992 le questioni specifiche legate alla salute delle donne sperimentando percorsi terapeutici ed emancipativi differenziati.

Ogni Centro svolge un'azione di prevenzione, di cura e di riabilitazione, articolando il suo intervento nel territorio attraverso l'attività ambulatoriale, domiciliare, di supporto sociale, d’inserimento lavorativo, il sostegno alle famiglie, la risposta residenziale, il lavoro di rete.

- il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, con funzioni preminenti di consulenza per il pronto soccorso e i reparti ospedalieri, è dotato di 8 posti letto per la presa in carico della crisi nelle ore notturne e per i casi di ricoveri di pazienti che necessitano delle cure degli altri reparti ospedalieri;

- il Servizio di Abilitazione e Residenze coordina le strutture specificatamente deputate ad attività abilitative, riabilitative e d’integrazione sociale, in particolare gestisce e coordina le strutture residenziali del Dipartimento, le attività e i laboratori del Centro Diurno, il rapporto tra il Dipartimento e le cooperative sociali.

Le Strutture Residenziali del DSM sono 29, ospitano circa 140 ospiti, ex lungodegenti ed utenti dei CSM che necessitano di sostegno nelle attività della vita quotidiana e/o di impegno terapeutico-riabilitativo individualizzato. Sono gruppi di convivenza con differente supporto assistenziale, 5 residenze sono assistite sulle 24 ore.

I laboratori artigianali, espressivi, abilitativi e formativi del Centro Diurno  sono spazi complessi culturali, artistici, di socializzazione, di scuola, formazione, abilitazione dove, a partire dal fare nel piccolo gruppo le persone acquisiscono abilità, competenze, capacità di relazione, costruiscono pezzi di salute e di contrattualità.

Le cooperative sociali, che operano in stretto contatto con il Dipartimento, sono 4[2] con differenti settori di attività, hanno circa 200 soci lavoratori, di cui più del 50% proveniente dall'area del disagio, e utenti in formazione al lavoro. I percorsi di formazione e di inserimento lavorativo sono fortemente al centro dell’azione abilitativa. Al momento attuale sono 110 gli utenti in formazione al lavoro presso le cooperative sociali e altre imprese profit della città; dal gennaio all’ottobre 1998 sono stati assunti come lavoratori 29 utenti in formazione lavoro.

Dall’inizio degli anni 80 opera presso il carcere un servizio costituito da operatori dei CSM per garantire la continuità terapeutica agli utenti detenuti, per rispondere alle nuove domande poste da cittadini-detenuti, per prevenire/abolire gli invii in ospedale psichiatrico giudiziario, per favorire le misure alternative alla carcerazione.

Nell'ambito del Dipartimento di Salute Mentale operano 3 associazioni di volontariato, associazioni di familiari, di self-help, che lavorano sul terreno specifico della lotta ai processi di esclusione sociale per l'affermazione piena dei diritti di cittadinanza delle persone con problemi di sofferenza psichica.

Alcune considerazioni sul lavoro di deistituzionalizzazione
A Trieste il processo di deistituzionalizzazione ha determinato l'entrata piena del malato di mente nel mondo dei diritti, il suo accesso alla cittadinanza sociale, il moltiplicarsi di possibilità di scambio e di opportunità per lui, per gli operatori e, in ultima analisi, per l'intera comunità.

Ha determinato il passaggio nella sanità pubblica da un circuito per il controllo e la custodia, il manicomio, ad un circuito per la presa in carico e la produzione di salute di un territorio.

Sono state sostituite le pratiche coercitive e violente della psichiatria manicomiale con le pratiche per il consenso, le pratiche di condivisione e di convivenza proprie della salute mentale, la distanza e l'anaffettività con la vicinanza e la complicità.

L'oggetto del lavoro degli operatori della salute mentale è divenuto non più la malattia, ma l'esistenza sofferente del soggetto inserito nel suo contesto sociale. La pericolosità sociale non è più presuntivamente legata alla malattia, ma tanto più ai contesti e all'assenza di risposte dei servizi. La cronicità è divenuta non più attributo imprescindibile del paziente con malattia mentale, ma artefatto storico fortemente connesso con l'operatività dei servizi e nell'ordine simbolico dell'internamento.

Nella pratica di salute mentale sempre più si è valorizzata la diversità, si sono promosse le connessioni e gli scambi, le strategie di impresa sociale.

Ci pare importante porre ora l’accento su alcuni dati e indicatori.

A Trieste la popolazione dal 1971 al 1997 è calata da 310mila a 252mila abitanti mentre il numero delle persone con problemi di sofferenza psichica assistite è passato dai 1160 internati nell'ospedale psichiatrico nel 1971 a 3005 utenti dei Centri di Salute Mentale nel 1997.

La spesa sanitaria per l'assistenza psichiatrica è passata da 5 miliardi (oggi equivalenti a 54) a 25 miliardi. Il personale è passato da 524 a 271 unità.

Si è passati da 1160 posti-letto del manicomio nel 1971 a 32 posti per l'ospitalità diurna-notturna nei servizi territoriali nel 1998 insieme a 8 posti-letto nel Servizio di Diagnosi e Cura. Esistono 140 posti-residenza in residenze diversamente assistite che offrono differenti opportunità alloggiative e terapeutico-riabilitative.

Il numero dei ricoveri coatti nel 1971 era di 150, nel 1997 è stato di 27; 20 le persone internate in ospedale psichiatrico giudiziario[3] nel '71, oggi 0.

Il numero di suicidi, circa 20 ogni 100mila abitanti, peraltro estremamente elevato rispetto alla media nazionale, ha mantenuto un andamento pressoché costante negli ultimi 27 anni.

Gli edifici e il parco del comprensorio dell’ex-ospedale psichiatrico sono stati restituiti alla città, divenendo luoghi di ricerca, di studio, di formazione, di lavoro, di socialità. Oggi più di 2000 persone quotidianamente operano nel comprensorio che si sta sperimentando come laboratorio di convivenza delle diversità.

In Italia, se pur a 20 anni dopo la promulgazione della L.180, stiamo definitivamente ponendo fine al manicomio, anche se più in relazione a leggi finanziare che all’impegno degli operatori della salute mentale.

Il manicomio si sta estinguendo come luogo fisico e simbolico, come luogo di produzione della malattia, anche se il "paradigma dell'internamento" ancora fonda le pratiche di molti psichiatri.

Le questioni attuali di cui dobbiamo continuare ad occuparci e su cui dobbiamo vigilare sono: la relazione tra il superamento definitivo degli ospedali psichiatrici e la costruzione di una rete di servizi territoriali "forti", le logiche che devono sostenere questi servizi per rispondere ai bisogni di salute dei cittadini senza riproporre la costruzione della "nuova cronicità" e dei luoghi del suo contenimento, la questione della responsabilità degli operatori nei confronti dei pazienti con malattia mentale.

Dobbiamo impegnarci la chiusura dei manicomi privati, per l'abolizione delle cliniche convenzionate, nuovi manicomi che gli psichiatri pubblici hanno creato e foraggiano, per il superamento dei manicomi giudiziari.