Franco Basaglia
Direttore Ospedale Psichiatrico Provinciale di Gorizia
1964
LA DISTRUZIONE DELL’OSPEDALE
PSICHIATRICO
Nel 1925, un
manifesto di artisti francesi che si firmavano “la révolution surrealiste”,
indirizzato ai direttori dei manicomi, così concludeva: “Domattina,
all’ora della visita, quando senza alcun lessico tenterete di comunicare con
questi uomini, possiate voi ricordare e riconoscere che nei loro confronti avete
una sola superiorità: la forza”.
Quarant’anni
dopo – legati, come gran parte dei paesi europei, ad una legge antica ancora
incerta fra l’assistenza e la sicurezza, la pietà e la paura – la
situazione non è di molto mutata: limiti forzati, burocrazia, autoritarismo
regolano la vita degli internati per i quali già PINEL aveva clamorosamente
reclamato il diritto alla libertà. Ma la libertà di cui parlava PINEL era
stata concessa in uno spazio chiuso, messa nelle mani del legislatore e del
medico che dovevano dosarla e tutelarla. Per questo, più di due secoli dopo lo
spettacolare scioglimento delle catene, regole forzate e mortificazioni segnano
ancora il ritmo della vita dei ricoveri, richiedendone l’urgente soluzione con
formule che tengano finalmente conto dell’uomo nel suo libero porsi nel mondo.
Lo psichiatra
sembra, infatti, riscoprire solo oggi che il primo passo verso la cura del
malato è il ritorno alla libertà di cui finora egli stesso lo aveva privato.
La necessità di un regime, di un sistema nella complessa organizzazione dello
spazio chiuso nel quale il malato mentale è stato isolato per secoli,
richiedeva al medico il solo ruolo di sorvegliante, di tutore interno, di
moderatore degli eccessi cui la malattia poteva portare: il valore del sistema
superava quello dell’oggetto delle sue cure. Ma oggi lo psichiatra si rende
conto che i primi passi verso “l’apertura” del manicomio producono nel
malato una graduale trasformazione del suo porsi, del suo rapporto con la
malattia e col mondo, della sua prospettiva delle cose, ristretta e
rimpicciolita non solo dalla condizione morbosa ma dalla lunga ospedalizzazione.
Dal momento in cui oltrepassa il muro dell’internamento, il malato entra in
una nuova dimensione di vuoto emozionale (risultato della malattia che BURTON
chiama “insitutional neurosis” e che chiamerei più semplicemente
istituzionalizzazione); viene immesso, cioè, in uno spazio che, originariamente
nato per renderlo inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un
luogo paradossalmente costruito per il completo annientamento della sua
individualità, come luogo della sua totale oggettivazione. Se la malattia
mentale è, alla sua stessa origine, perdita dell’individualità, della libertà,
nel manicomio il malato non trova altro che il luogo dove sarà definitivamente
perduto, reso oggetto dalla malattia e dal rimo dell’internamento.
L’assenza di ogni progetto, la perdita di un futuro, l’essere costantemente in balia degli altri senza la minima spinta personale, l’aver scandita ed organizzata la propria giornata su una dimensione dettata solo da esigenze organizzative che – proprio in quanto tali – non possono tenere conto del singolo individuo e delle particolari circostanze di ognuno: questo è lo schema istituzionalizzante su cui si articola la vita dell’asilo. La nuova recluta, al momento del suo ingresso nel complesso sistema del ricovero, deve lasciarsi alle spalle ogni legame che non può più mantenere, ogni progetto che non può più attuare, la vita che non può vivere perché l’ospedale stesso gli impedisce di continuare a porsi in situazione, di proiettarsi nel futuro, inibendogli la “conquista” della propria soggettività. Il malato mentale, chiuso nello spazio angusto della sua individualità perduta, oppresso dai limiti impostigli dalla malattia, è spinto dal potere istituzionalizzante del ricovero ad oggettivarsi nelle regole stesse che lo determinano, in un processo di rimpicciolimento e di restringimento di sé che – originariamente sovrapposto alla malattia - non è sempre reversibile.
Si potrebbe
dire tuttavia che ogni organizzazione di carattere collettivistico (grandi
complessi industriali ad es.), pur non presentando il clima istituzionalizzante
degli spazi chiusi (manicomi, carceri, campi di concentramento, istituti
religiosi, collegi) viola, in un certo senso, il progetto individuale, lasciando
però un margine personale alla vita di relazione di ciascuno membro. È questo
margine che viene, invece, deliberatamente cancellato dal potere
dell’istituto, perché è proprio l’iniziativa personale (“malata” o
non) che può turbare l’ordine e la regola della complessa organizzazione,
minandone quindi l’efficienza. Così, quando il malato, alienato dalla
malattia, dalla perdita dei rapporti personali con l’altro e quindi dalla
perdita di sé, entra nel ricovero, invece di trovare qui un luogo dove potersi
liberare dall’incombere degli altri su di sé, dove poter ricostruire il suo
mondo personale, trova nuove regole, nuove strutture che lo spingono ad
oggettivarsi sempre più fino ad identificarsi in esse. Ciò perché le
conseguenze della pazzia, che sono il centro delle apprensioni dei nostri
legislatori, superano il valore del malato mentale in quanto uomo. Isolato,
segregato, reso inoffensivo dalle mura che lo rinchiudono, il ricoverato pare
assumere un valore al di là di quello umano, fra un animale docile ed
inoffensivo ed una bestia pericolosa, sempre finché si consideri la malattia
come un male irreparabile contro cui non c’è niente da fare se non
difendersene.
Ma il
manicomio – nato come difesa da parte dei sani contro la pazzia, come
protezione dall’invasione dei “centri d’infezione” – sembra essere
finalmente considerato il luogo dal quale il malato mentale deve essere difeso e
salvato. “L’oggetto della psichiatria – dice EY in un suo recente articolo
– non è più il paziente che fa paura, ma l’uomo malato che ha paura”.
La scoperta
della libertà da parte della psichiatria porta dunque il problema del malato
mentale fuori del manicomio. In realtà vi sono ancora ovunque grate, chiavi,
sbarre, cancelli, personale con scarsa preparazione tecnica e spesso umana, ma
il problema è comunque aperto: la distruzione del manicomio è un fatto
urgentemente necessario, se non semplicemente ovvio.
Invero, la
scoperta della libertà è la più ovvia cui la psichiatria potesse giungere,
così ovvia che non dovrebbe sortirne discussione alcuna: ma l'ovvio è,
evidentemente, la materia più difficile da affrontare se pone l'uomo faccia a
faccia con se stesso, senza schemi né rifrazioni. Anche PINEL aveva invocato
quest'ovvia libertà per gli alienati quando - sciogliendoli dalle catene - li
costringeva nello spazio chiuso, limitato dove tuttora soggiornano i nostri
ricoverati. Ma "alla fine del XVIII secolo - dice FOUCAULT nella sua
recente "Storia della follia" - non si assiste ad una liberazione dei
folli, ma ad una oggettivazione del concetto della loro "libertà",
oggettivazione che, da allora, ha spinto il malato ad identificarsi gradualmente
con le regole e lo schema dell'istituto, ad istituzionalizzarsi. Spogliato di
ogni elemento personale, posseduto dagli altri, preda delle sue stesse paure il
malato doveva essere isolato in un mondo chiuso dove, attraverso il graduale
annientamento di ogni sua possibilità personale, la sua follia non avrebbe
avuto più forza.
L'immagine
dell'istituzionalizzato corrisponde dunque all'uomo pietrificato dei nostri
ospedali, l'uomo immobile, senza uno scopo, senza un futuro, senza un interesse,
uno sguardo, un'attesa, una speranza verso cui tendere; l'uomo acquietato e
libero dagli eccessi della malattia, ma ormai distrutto dal potere
dell'istituto; l'uomo che potrà essere spinto alla ricerca di se stesso, alla
riconquista della propria individualità soltanto dal possesso della propria
libertà, se non si vuole che egli continui ad identificare il suo vuoto interno
con lo spazio limitato ed incombente del manicomio. Per il malato la perdita
della libertà che è alla base della sua malattia, viene inevitabilmente
identificata con la libertà di cui noi lo abbiamo privato: egli è la porta
chiusa contro cui ogni progetto, ogni futuro si infrangono.
Naturalmente
il problema della libertà per il malato di mente, o meglio il problema del
malato nell’ospedale, non è sorto all’improvviso, per l’improvvisa
rivelazione di una realtà sconosciuta, ma si è riproposto, con un’esigenza
di cui non si può non tener conto, dopo la trasformazione prodotta dai farmaci
nel rapporto fra il malato e la sua malattia. Se il malato ha perduto la sua
libertà a causa della malattia, questa libertà di ripossedere se stesso gli è
stata donata dal farmaco. Se era stato, dunque, possibile ignorare l’appello
lanciato dalle teorie psicodinamiche che proponevano un nuovo modo di approccio
con la malattia mentale, dopo che i nuovi farmaci hanno creato una nuova
dimensione fra il malato e la sua malattia, facendolo apparire ai nostri occhi
– libero dai vecchi schemi delle sindromi clamorose – in una sfera
completamente umana, non è più possibile isolarlo nel cerchio dei folli e non
considerarlo semplicemente un uomo malato. È quindi tempo di affrontare il
problema del malato mentale nell’ospedale, in questo spazio chiuso, staccato
da ogni rapporto che non sia malato, in attesa di riconquistare la sua personale
libertà che non può venirgli regalata né dai farmaci né dal medico.
BURTON, nella
sua monografia, riconosce tuttavia anche ai farmaci un potere
istituzionalizzante e non si può non essere d’accordo con lui, quando il
farmaco sia somministrato in un clima seriamente istituzionalizzante: se,
contemporanea all’azione del farmaco, l’ospedale non attua un’azione di
difesa della libertà, della cui perdita il malato già soffre, il farmaco –
dandogli con la azione un limite più vasto di coscienza – aumenterà in lui
la convinzione di essere ormai definitivamente perduto e che nessun appello potrà
riesaminare la prima sentenza. Così, la particolare attitudine del paziente in
trattamento farmacologico – l’indifferenza, l’apatia sotto molti aspetti
simili alla perdita di ogni interesse alla vita dell’istituzionalizzato – può
essere sempre imputata al costante potere istituzionalizzante dell’ospedale
che continua ad agire sul paziente nel senso di un ulteriore deterioramento.
Ma l’ovvia
scoperta della libertà cui lo psichiatra sembra essere giunto, presuppone in
lui la conoscenza della sua personale libertà: il superamento cioè di un
rapporto oggettivo con il paziente, nel quale non può vedere solo un isolato
oggetto di studio o di analisi che gli si offre in una relazione alienante di
servo-signore (si resterebbe sempre in un clima di pseudo-libertà alla PINEL),
ma un soggetto in cui può riconoscere la sua personale soggettività e libertà.
Il medico – delegato dalla società alla cura del malato di mente – non può,
come punta avanzata del mondo dei sani col mondo alienato, continuare a
rispecchiare su un piano esecutivo l’attitudine della società. Se la società,
le organizzazioni amministrative da cui i manicomi dipendono, sembrano vivere in
un costante culto del pessimismo, lo psichiatra non può esserne il portavoce
disinteressato. Se il fatalismo verso la malattia mentale poteva essere
giustificato in assenza di efficaci terapie, dopo l’avvento dell’era
farmacologica esso diventa inesplicabile se non imputando all’attuale classe
psichiatrica un ruolo determinante di responsabilità.
I servizi
psichiatrici esterni, in particolare la cosiddetta "psichiatria a
settore", stanno alzando le prime barriere capaci di impedire l'ingresso
nel manicomio. Ma se anche queste strutture potranno diminuire l'afflusso di
nuove reclute resta tuttavia il problema del manicomio come abitazione forzata,
come luogo di perpetua istituzionalizzazione dove il malato è costantemente
"sotto processo, condannato - come dice FOUCAULT - ad essere posto sotto un
atto di accusa il cui testo non è mai mostrato perché è segnato nell'intera
vita dell'asilo".
Queste
riflessioni e quelle che seguiranno sono il risultato di tre anni di studio e di
lavoro per la riorganizzazione di un ospedale di circa 600 malati, nei quali il
potere istituzionalizzante del ricovero aveva agito, sovrapponendosi
all'originaria malattia, in modo tale da rendere spesso impossibile stabilire
quanta parte del loro stato fosse imputabile all'azione dell'una o dell'altro.
Non si può,
in questa breve nota, esporre con l'ampiezza necessaria i passi graduali
adottati (saranno documentati in un lavoro a parte); si vuole soltanto porre
l'accento sugli elementi sui quali è stato possibile ed è possibile far leva,
senza il minimo appoggio di una legge e di una società che si dicono non ancora
pronte e mature per esperienze del genere. I passi attuati sono, d'altra parte,
facilmente intuibili se non addirittura ovvi, anche se - come nel nostro caso -
il culto del pessimismo aleggiava ed aleggia tuttora su ogni nostra iniziativa
che può essere portata a termine solo continuando a tener vivo il senso di
responsabilità di tutti nella mancata realizzazione degli scopi prefissi.
I dati
possono, comunque, concretarsi in alcuni punti:
Questi
graduali provvedimenti, tendenti tutti a creare un clima di libertà
nell'interno dell'Ospedale, hanno portato al libero movimento di 400 malati su
600; alla costituzione di gruppi di lavoro, di discussione ecc. che impegnano la
metà dei ricoverati; all'abbozzo, cioè, di una comunità terapeutica ed alla
graduale scomparsa delle fughe il cui numero è risultato inversamente
proporzionale alla graduale liberalizzazione attuata.
La
realizzazione di queste prime tappe verso la trasformazione del manicomio in un
ospedale di cura, ha presentato però dei seri problemi nel rapporto con
l'ammalato che conquista, gradualmente, la coscienza dei propri diritti umani.
Il malato mentale (mi riferisco qui alla maggioranza dei malati il cui livello
di deterioramento psichico era opera più del potere istituzionalizzante del
ricovero, che della originaria malattia) non si presenta più come un uomo
rassegnato e docile ai nostri voleri, intimidito dalla forza e dall'autorità di
chi lo tutela; un uomo che accetta supinamente come naturale e logica la sua
inferiorità in confronto agli altri. Ma si presenta come un malato il quale,
reso oggetto dalla malattia, non accetta più di essere oggettivato dallo
sguardo del medico che lo tiene a distanza. L'aggressività che - come
espressione della malattia ma, soprattutto, dell'istituzionalizzazione, rompeva
di tanto in tanto lo stato di apatia e di disinteresse - cede il passo in molti
pazienti ad una nuova aggressività sorta dall'oscuro sentire, al di là dei
loro particolari deliri, di essere "ingiustamente" considerati non
uomini soltanto perché sono "in manicomio".
È in questo
momento che il ricoverato, con un'aggressività che trascende dunque dalla sua
stessa malattia, scopre il duo diritto a vivere una vita umana. Ed è ora che il
medico non può tradire il suo rapporto di uguaglianza con lui: dopo aver fatto
leva sul suo sentimento di umanità mortificata, non può lasciarlo ancora in
questo spazio chiuso nel quale le sue nuove illusioni non possono che rompersi.
La "porta aperta", come la prova definitiva dell'abbandono, da parte
del medico, del mondo dell'inganno, agisce sul malato dimostrandogli che lo
psichiatra non vive più nel culto del pessimismo di cui la società sembra
ancora impregnata. Il paziente sente il significato di questo atto prima della
società che, tuttora estranea a questi problemi, sembra riesca ad avvicinarli
solo con un paternalistico spirito pietista di cui il malato non ha bisogno. La
"porta aperta" (terrore dei nostri legislatori), l'abolizione delle
grate, l'apertura dei cancelli agisce profondamente, dandogli la percezione di
vivere in un luogo di cura nel quale può gradualmente riconquistare il suo
rapporto con gli "altri", con chi lo cura, con i compagni.
Luogo di
istituzionalizzazione e di alienazione indotta, l'Ospedale Psichiatrico potrebbe
però rischiare di mutarsi - attraverso le nuove misure attuate - in altro luogo
di alienazione, se è organizzato come un mondo in sé compiuto, nel quale tutti
i bisogni sono soddisfatti, come in una gabbia d'oro.
Lo
scioglimento delle contenzioni fisiche ha attualmente liberato il malato dal suo
stato di soggezione alla "forza" cui, comunque, riusciva
deliberatamente e personalmente a ribellarsi - attraverso i suoi
"eccessi". La libertà donatagli dal medico e dal nuovo clima
ospedaliero può produrre ora in lui uno stato di soggezione ancora più
alienante, perché frammisto a sentimenti di dedizione e di riconoscenza che lo
legano al medico in un rapporto ancora più stretto, più infrangibile, più
profondamente mortificante e distruttivo di qualsiasi contenzione fisica: un
rapporto di assoluta soggezione e dedizione al "buono" che si dedica a
lui, che si china - dalla sua altezza - ad ascoltarlo e non dice mai di no. Ciò
non potrà che accelerare il processo regressivo che lo spingerà a sprofondare
gradualmente in un morbido, indolore annientamento totale che chiamerei una
sorta di istituzionalizzazione molle.
Per questo il
paziente continuerà a sentire la libertà, di cui avverte la presenza, come
qualcosa venutagli dal di fuori, non come il risultato di una sua conquista. Così,
per lungo tempo, - dopo l'abolizione delle grate da lui stesso divelte e
distrutte su invito del medico - non andrà oltre il limite che gli era stato
prima imposto: il disegno del cortile resta nella sua mente e la porta aperta è
per lui ancora una porta chiusa. È lì, in attesa che qualcuno pensi e decida
per lui perch non sa, o non si vuole fargli sapere, di poter fare appello alla
sua iniziativa, alla sua responsabilità, alla sua libertà. Accettando questa
libertà come un dono da parte del medico, egli resta dunque sempre, nei suoi
confronti, nel primitivo rapporto alienante di servo-signore.
Ora, perché
il manicomio, dopo la graduale distruzione delle sue strutture alienanti, non
abbia a declinarsi in un ridente asilo di servi riconoscenti, l'unico punto su
cui sembra di poter far leva è l'aggressività individuale. Su questa
aggressività, che è ciò che noi psichiatri cerchiamo per un'autentica
relazione con il paziente, potremo impostare un rapporto di tensione reciproca
che, solo, può essere in grado - attualmente - di rompere i legami di autorità
e di paternalismo, causa fino a ieri di istituzionalizzazione.
La complessa
organizzazione dell'Ospedale, può andare incontro a seri rischi, ma è forse
nel rischio che lo psichiatra può mettersi alla pari con il malato, in un gioco
di tensione e controtensione che coinvolge paziente e medico. Quest'ultimo
aspetto necessita comunque di un'analisi più approfondita ed esperimentata che
sarà oggetto di un successivo lavoro.
L'esperimento
di un'organizzazione perfetta, paradossalmente tendente, con la sua massa di
norme e di regole, al fallimento del suo compito (l'uomo istituzionalizzato), ci
autorizza tuttavia a tentare una nuova impostazione dell'Ospedale Psichiatrico
dove si tenga conto prima del malato e poi della costruzione attorno a lui di
una dimensione che gli si adegui, nel senso che deve sorgere dalle sue stesse
necessità: saranno le relazioni di gruppo, le terapie di comunità, i club, le
discussioni di gruppo in cui l'aggressività del malato viene instradata, a
creare attorno a lui uno spazio nato dal suo "muoversi", dal suo
vivere con gli altri. In questa comunità terapeutica, calcolata sul terreno dei
suoi interessi e dei suoi stimoli, riacquisterà il valore e la padronanza di sé,
il suo posto, il suo ruolo anche nello spazio dell'ospedale, le cui mura non
sono un limite di proprietà, oltre il quale non c'è separazione né
mortificazione.
In questa
dimensione troverà posto l'Ospedale di Giorno come punto di unione, attraverso
la "psichiatria a settore" fra l'interno e l'esterno. In questo
ospedale a mezza giornata il malato potrà vivere su due registri: quello del
trattamento e quello della graduale conquista di una libertà di cui si sentirà
padrone e responsabile.
Tre anni di
lavoro in questo senso non sono sufficienti per trarre delle conclusioni, ma
solo per tracciare delle prospettive, tanto più che il culto del pessimismo che
ci circonda e l'esiguità dei mezzi concessi rendono tutto lento, faticoso ed i
risultati apparenti meno evidenti.
I reparti
ancora arredati con panche e tavoloni, dove i servizi igienici sono per lo più
contro ogni senso di dignità, il vestito rattoppato e povero, il personale
sanitario scarso in rapporto alle esigenze terapeutiche create, dove si
aspettano ancora provvedimenti di prima urgenza perché l'amministrazione non
trova, per intralci burocratici, l'avvio al finanziamento di una sistemazione
dell'ospedale, il clima di libertà è tuttavia sentito in un modo tale che il
malato sopporta la mancanza di questi provvedimenti, diventando complice e
collaboratore del medico nell'esigere la sua sistemazione in uno spazio adatto
alla sua umanità e alla sua malattia.
Riuscirà
comunque il principio di libertà a scalzare quello di autorità? Le premesse
della comunità terapeutica sembrano darci ragione perché pazienti, medici e
personale sono tutti coinvolti nella stessa crisi ed in essa trovano la loro
comune base umana.
Bibliografia
BURTON R. -
Institutionale Neurosis. Ed. John Wright, BRISTOL, 1959.
EY H - L'essence
de la maladie mentale et la Loi de 1838 (Aliénation, Espace et - Liberté). L'Evol.
Psych., 39, 1-5, 1964
FOUCAULT M.- Folie et deraison. Histoire de la folie a l'âge classique. Ed.
Plon, Paris,1961.
