Franco Basaglia
1970
LE CONTRADDIZIONI
Vorrei
qui puntualizzare la situazione in cui si trova la attuale psichiatria
manicomiale, tentando di affrontare il problema sia da un punto di vista
scientifico che operativo: partendo cioè dall’analisi della natura del
rapporto psichiatra-paziente, quella dell’istituzione psichiatrica
tradizionale, e del ruolo che in essa gioca il malato, per giungere
all’analisi del significato di un’azione di rovesciamento istituzionale, dei
suoi risultati e delle sue contraddizioni.
Lo
stato attuale della nostra psichiatria asilare è da considerarsi il risultato
di una scienza che, anziché occuparsi del malato mentale, si è dedicata alla
ricerca ideologica di una malattia. In questo senso la realtà del cosiddetto
"cronico" dei nostri istituti, evidenzia una frattura incolmabile fra
la psichiatria e ciò che dovrebbe essere la finalità della sua ricerca. È
dunque la stessa situazione fallimentare della psichiatria asilare che ci
autorizza a riproporre il problema in termini più generali, poiché solo
partendo da ciò che è attualmente il malato mentale dei nostri ricoveri, si può
tentare di evidenziare man mano le responsabilità di una scienza che, nel suo
costituirsi come metafisica dogmatica, ha dovuto imporre e costruire nel corpo
del malato, la conferma delle proprie ipotesi. Ciò richiede alcune premesse di
carattere generale.
In
medicina, l’incontro tra medico e paziente si attua nel corpo stesso del
malato. Questo corpo che si offre al medico per essere curato, non corrisponde
al "corpo vissuto", al "corpo proprio", con tutte le modalità
e le implicazioni soggettive ad esso inerenti, ma viene considerato dal medico
nella sua nuda materialità ed oggettualità. Che il corpo visitato dal medico
appartenga al soggetto specifico che lo vive e lo significa, ciò esula dalla
finalità del rapporto che viene ad instaurarsi. Il soggetto, che pur è il
significato di quel corpo sofferente, non viene preso in causa in questa
relazione particolare, come se fosse mantenuto ad una certa distanza. In questo
senso l’incontro tra medico e malato si attua attraverso un corpo anatomico
che serve, contemporaneamente, come soggetto di indagine e come secondo polo del
rapporto; si tratta cioè, di un incontro tra un soggetto ed un corpo cui non
viene data altra alternativa oltre essere oggetto agli occhi di chi lo esamina.
Estraneo dunque a quest’ultimo quanto al soggetto che lo significa, pur
essendo insieme il momento cruciale e la finalità stessa della relazione.
Ora
se si trasferisce il discorso sul piano dell’incontro psichiatrico, è chiaro
che, per quanto ci si sforzi di considerare il malato mentale come qualsiasi
altro tipo di malato, l’incontro non può avvenire sul "corpo", così
come avveniva con il malato "organico". A che livello si attua dunque
il rapporto tra medico e malato mentale?
Un
incontro reale dovrebbe presupporre una reciprocità in cui il terapeuta si
troverebbe messo in discussione dal malato, così come il malato è messo in
discussione dal terapeuta. Teoricamente l’approccio psicodinamico dovrebbe
presupporre una simile reciprocità; tuttavia, non si può certo sostenere che
questo sia il tipo di rapporto abituale tra psichiatria e paziente, e tanto meno
tra lo psichiatra e i ricoverati dei nostri manicomi. Salvo casi isolati dai
malati che possono permettersi un prolungato trattamento psicoterapeutico
individuale, la situazione generale del rapporto tra psichiatria e malato,
all’interno dell’istituzione manicomiale, è del tutto diversa.
Qui
o l’incontro non avviene affatto, o lo si attua in un corpo che si presume in
qualche modo malato, operando un’azione oggettivamente, da cui si deduce la
natura dell’approccio da stabilire. Fintantoché un simile processo si
mantenesse nei limiti dell’ipotesi che richiede di essere confermata dalla
realtà, la cosa potrebbe anche essere accettabile. Quel che accade, invece, in
questo caso è che la prima ipotesi, viene assunta così velocemente come verità,
che non ha bisogno di verifica, che da essa si uniforma il tipo di rapporto
oggettivamente del medico con il malato, ed il tipo di istituzione inventata per
lui. Ciò presuppone un corpo malato come
base d’incontro fra psichiatra e paziente mentale, impone a quest’ultimo un
ruolo oggettuale sul quale l’intera istituzione che lo tutela viene a
fondarsi.
Questa
è l’azione paradossale di una scienza e di un’istituzione che, nate per
curare una malattia di cui risultavano ignote l’eziologia e la patogenesi, si
sono trovate a fabbricare un malato a loro immagine, tale da giustificare e
garantire insieme i metodi su cui fondavano la loro azione terapeutica.
La
malattia viene così a trasformarsi gradualmente in ciò che è l’istituzione
psichiatrica e l’istituzione psichiatrica trova nel malato, costruito secondo
i suoi parametri, la conferma alla validità dei suoi principi. Il che è del
resto dimostrato dalla perfetta rispondenza delle regole dell’organizzazione
manicomiale a ciò che il malato diventa una volta ricoverato, tanto che sarebbe
già sufficiente analizzare i paradigmi su cui procede la vita asilare, per
conoscere esattamente il livello di personalizzazione e di "degradazione
morale" – come la chiamerebbe Goffman – che giunge il ricoverato dopo
un periodo di ospedalizzazione.
Con
questo non si vuol negare che il malato mentale sia un malato. Ma,
dall’esperienza che si è andati facendo nel capovolgimento di
un’istituzione manicomiale, la malattia si rivela molto diversa da ciò che la
Psichiatria e l’istituzione psichiatrica hanno finora ritenuto. Molti dei
sintomi con i quali il malato è stato etichettato, si affievoliscono e sfumano
al cadere delle strutture cui essi risultavano strettamente legati, così d
richiedere un graduale lavoro di smistamento
tra ciò che è da ritenersi il nucleo del disturbo originario. Di fronte a
questa drammatica constatazione, potrebbe essere obiettato che la scoperta dei
neuroplegici è relativamente recente; che una nuova impostazione psichiatrica
sarebbe stata possibile, solo a partire da quel momento e che è quindi assurdo
mettere in causa la psichiatria, rendendola responsabile di ciò che ha fatto e
che in nessun modo avrebbe potuto non fare. L’obiezione, tuttavia, è vera
solo in parte. Se la scoperta dei farmaci ha modificato la reazione del malato
al tipo di rapporto che l’istituzione gli imponeva, non è però servita a
modificare, in conformità, il rapporto stesso. Esso continua ad agire con la
sua forza oggettivante su un malato sempre più succube all’azione
dell’istituto, il quale ultimo può trovare nei farmaci un ulteriore elemento
di complicità, dato che lo aiutano a rendere innocuo ed inoffensivo il malato
nei suoi confronti. (Un tale punto di vista è sostenuto anche da Russel Barton
nel suo "Institutional Neurosis"). I farmaci agiscono nella misura in
cui la psichiatria ne conosce l’uso ed i limiti, e non come soluzione
definitiva del problema della malattia mentale. Se hanno avuto un merito – di
cui del resto lo psichiatra non ha di che gloriarsi – è quello di avere
evidenziato, al di là dei sintomi del malato, un uomo ancora vivo e reale, la
cui riabilitazione si imponeva con l’angoscia e la consapevolezza tipiche di
ogni atto riparatorio.
Nella
sua penetrante analisi della "carriera morale" del malato mentale,
Erving Goffman precisa che il tipo particolare di strutture e di ordinamenti
istituzionali, più che sostenere il sé del
paziente, lo costituisce. Ciò
significa che, se originariamente, il malato soffre della perdita della propria
identità, l’istituzione ed i parametri psichiatrici gliene hanno costruita
una nuova attraverso il tipo di rapporto oggettivante che hanno con lui
stabilito ed attraverso gli stereotipi culturali con cui lo hanno circondato.
Per questo si può dire che il malato mentale, immesso in un’istituzione la
cui finalità terapeutica si limita alla custodia della "pericolosità"
della malattia, ha assunto l’istituzione stessa come proprio corpo,
incorporando l’immagine di sé che l’istituzione gli impone. Il malato
diventa un corpo pericoloso vissuto
nell’istituzione, per l’istituzione, tanto da essere considerato come
parte integrante delle sue stesse strutture fisiche.
"Prima
di uscire sono stati controllati serrature e malati". Queste sono le frasi
che si leggono nelle note consegnate da un turno di infermieri al successivo,
per garantire il perfetto ordine del reparto. Chiavi, serrature, sbarre, malati,
tutto ciò fa parte dell’arredamento di cui infermieri e medici sono
responsabili, senza che una benché minima differenziazione qualitativa li
distingua.
Un
rapporto a tal grado oggettivamente non può essere che il risultato della
prevaricazione di colui che si sente forte perché ha in mano le regole del
gioco, che può determinare a suo favore. Si tratta di un rapporto di potere
dove il fatto di utilizzare un linguaggio reciprocamente incomprensibile, non
serve a mantenere incerto l’equilibrio di forza, in una relazione in cui il
valore dei due termini non sia verificabile. Se l’incomprensibilità del malato mentale si rivela nel rapporto con
lo psichiatra, dovrebbero essere messi in causa tanto il malato che non si fa
comprendere, quanto lo psichiatra che non comprende. Ma se la verità dello psichiatra ed i valori cui essa è legata, vengono
precedentemente stabiliti come misura di paragone, lo psichiatra si salva
garantendosi la possibilità di stabilire il suo linguaggio come unico, e
chiudendo il malato nel ruolo di "incomprensibile", attraverso un atto
di prevaricazione.
A
questo punto non è lecito domandarci che cosa potrebbe fare un malato cui non
viene offerta una sola alternativa alla vita asilare che non sia la
sottomissione, la dedizione al medico e quindi la condizione di colonizzato?
Egli è ormai soltanto un corpo
istituzionalizzato che è vissuto e si vive come oggetto e che – qualche
volta, finché non è completamente domato – tenta attraverso acting-out
apparentemente incomprensibili di riconquistare le qualifiche di un corpo proprio, di
un corpo
vissuto, rifiutando di identificarsi con l’istituzione.
Ma
all’interno di un istituto c’è una ragione psicopatologica per ogni
avvenimento ed una spiegazione scientifica per ogni atto. Così il malato che
non poteva essere immediatamente oggettivato, al momento del suo ingresso in
Ospedale; il malato per il quale il medico aveva potuto solo presumere un corpo malato, è ora finalmente domato e rinchiuso in
un’etichetta che ha tutti i crismi dell’ufficialità scientifica. È la
psicopatologia stessa che, a questo punto, ci da la possibilità di oggettivare
quel corpo che continuava a rifiutarsi di essere oggettivato, che non si piegava
a considerarsi malato, ma che si manteneva ostinatamente legato ai "propri
deliri" come ultima espressione della sua soggettività.
Passato
il confine della normalità e
definitivamente rassegnato alla propria nuova dimensione, il malato comincia ad
essere definito nelle cartelle cliniche "ben adattato all’ambiente",
"collaborativo", "ordinato nella persona". Queste sono le
definizioni che ne sanciscono la nuova condizione di soggetto passivo, dove il soggetto esiste solo nella sua accezione
di numero.
Questa,
a brevi linee, la carriera del malato di mente nelle nostre istituzioni
manicomiali. Di fronte a questa realtà o si è complici e si accetta
coscientemente la delega di carcerieri di prigionieri senza colpa, o si tenta di
rovesciare la realtà, smascherando quanto sia facile provocare la violenza dei
malati attraverso sistemi violenti.
La
nostra azione di rovesciamento ha avuto inizialmente questo significato:
smascherare la violenza dell’istituzione psichiatrica, dimostrare la gratuità
ed il carattere puramente difensivo delle misure repressive manicomiali,
attraverso l’edificazione di una dimensione istituzionale diversa, dove il
malato potesse gradualmente ritrovare un ruolo che lo togliesse dalla passività
in cui la malattia, prima, e l’azione distruttiva dell’istituto, poi, lo
avevano fissato. In questo senso l’avvio ad una nuova dimensione terapeutica
doveva passare attraverso la distruzione della realtà manicomiale in quanto
autoritario-gerarchico-repressivo-punitiva, per giungere a costituire
un’istituzione dove la libera comunicazione fra malati, infermieri e medici
avrebbe sostituito le mura e le sbarre, nell’azione di sostegno e di
protezione per i malati.
La
comunità terapeutica classica, istituita fin dal 1949 da Maxwell Jones, si
fonda infatti essenzialmente su alcuni elementi basilari: libertà di
comunicazione, tendenza a distruggere il rapporto autoritario, confronto con la
realtà, permissività, democratizzazione, che possono ritenersi i punti fermi
di un’azione di smascheramento delle strutture manicomiali, fondate appunto
sull’autorità, la violenza, l’oggettivazione del malato, l’assenza di
comunicazione (ogni parola è un ordine). L’importanza delle prime esperienze
di Maxwell Jones è stata enorme, partendo esse dall’intuizione della
possibilità di capovolgere i termini del discorso. Aiutato dalla tradizione
pragmatica inglese, egli è partito direttamente dalla prassi, rispondendo alla
realtà che gli stava di fronte, con azioni immediate, al di fuori di ogni
pre-giudizio tecnico scientifico che l’avrebbe mantenuto rinchiuso nei limiti
di una definizione o codificazione della situazione.
Tuttavia,
quello cui si assiste nella successiva evoluzione della comunità terapeutica
anglosassone, sembra la traduzione, in termini ideologici (quindi schematici,
chiusi, definiti), di ciò che era nato come un’esigenza di rinnovamento e di
rottura, all’interno dell’enorme costruzione psicopatologica. Il che
significa che, ciò che era sorto in opposizione al dogmatismo dell’ideologia
positivista, rischia di convertirsi in una nuova ideologia che – superata la
fase critica – si tramuta in un valore assoluto che non ha più bisogno di
verifiche con la realtà. Ma la realtà stessa che – proprio in quanto è
stata modificata da un’ipotesi e dalla negazione che questa ipotesi ha
comportato – non è più quella che esigeva, sul piano della prassi, misure
cui la comunità terapeutica ha risposto in modo immediato e reale; ma richiede
nuove ipotesi, ad un livello diverso, per mantenere in atto un processo di
trasformazione capace di garantire la terapeuticità della situazione. In questo
senso, nella misura in cui si riconosce nell’opera di Maxwell Jones il
tentativo di sistematizzare sul piano ideologico la propria prassi, si avverte
la traduzione in termini tecnico-scientifici, di un metodo che viene proposto
come modello risolutivo del problema psichiatrico e sociale insieme: l’ipotesi
comunitaria assume un valore assoluto, mentre è andato mano a mano
affievolendosi il significato del primitivo sprigionarsi reciproco delle valenze
terapeutiche di tutti i componenti l’istituzione, nella codificazione di un
metodo che, inevitabilmente, le ha isterilite e soffocate. Ciò per quanto
riguarda le ultime evoluzioni della comunità terapeutica di Maxwell Jones.
Il
pericolo di una simile involuzione è stato tuttavia costantemente presente
nell’azione di rovesciamento istituzionale attuata nell’Ospedale
Psichiatrico di Gorizia, dove, partendo da una realtà manicomiale violenta, è
stato necessario ancorarsi, nella graduale azione di distruzione e
smantellamento delle vecchie strutture, all’ideologia dell’ospedale aperto,
alla libera comunicazione, all’ideologia comunitaria, quali strumenti atti
alla riabilitazione del malato. Ma ciò che si è andato evidenziando in questi
sette anni di lavoro, è stato il fatto che, al di là di ogni significato
tecnico-scientifico, l’istituzione manicomiale aveva in sé – nel suo
carattere violento, coercitivo, discriminante – un più nascosto significato
sociale e politico: il malato mentale, ricoverato e distrutto nei nostri
manicomi, non si è rivelato soltanto l’oggetto della violenza di un istituto
deputato a difendere i sani dalla follia, né soltanto l’oggetto della
violenza di una società che rifiuta la malattia mentale: ma è, insieme, il
povero, il diseredato che – proprio in quanto non ha alcuna forza contrattuale
da opporre a queste violenze – cade definitivamente in potere dell’istituto
che dovrebbe essere deputato alla sua cura.
Di
fronte a questa presa di coscienza, ogni discorso puramente tecnico si ferma,
perché non può procedere oltre se non riproponendo lo smascheramento del
carattere classista della psichiatria che, all’interno dei manicomi agisce in
un modo, e nelle case di cura o nelle psicoterapie individuali agisce in un
altro.
Lo
smascheramento del significato politico che sottende ogni atto tecnico, è ciò
che impedisce – nella comunità terapeutica di Gorizia – di ridurre la
portata della nostra azione ad un puro tecnicismo psichiatrico, che si
limiterebbe a sfiorare gli aspetti marginali della situazione, tralasciando
quelli fondamentali. Ma, procedendo in questo smascheramento delle
contraddizioni sociali, di cui il manicomio e la psichiatria stessa in quanto
scienza sono una delle espressioni, è inevitabile uscire dal proprio campo
specifico ed invadere quello socio-politico, mettendo in discussione il tipo di
rapporto e la funzione che l’istituzione psichiatrica e la psichiatria stessa
hanno nel nostro contesto sociale. Se – nella realtà pratica – si è
riusciti ad individuare che esistono due psichiatrie – quella dei ricchi e quella dei
poveri
– è ben difficile continuare a definire solo in termini tecnico scientifici
ciò che è intessuto anche di motivazioni politico-sociali.
La
libera comunicazione, come base indispensabile per l’avvio di una dimensione
terapeutica all’interno dell’istituzione psichiatrica non può limitarsi ai
confini dell’ospedale. Così facendo si costruirebbe un’isola, avulsa dal
contesto sociale in cui è inserita, dove il processo di trasformazione
seguirebbe una sorta di moto circolare che ne isterilirebbe l’efficacia e la
terapeuticità. L’apertura dell’ospedale e la libertà di comunicazione –
condizione prima per ogni azione terapeutica – sono tali solo se
"l’esterno" vi partecipa come uno dei poli della relazione.
La
libera comunicazione interna resta un artificio se non riesce ad aprire ed a
mantenere un dialogo costante tra "interno" ed "esterno".
E’ in questa relazione che la malattia può essere affrontata nella sua
duplice faccia reale e sociale, prendendo in causa – assieme ai sintomi e alle
manifestazioni morbose – i pregiudizi, le paure, le diffidenze che ancora la
circondano e la alimentano; nonché le difficoltà sociali che ne impediscono la
riabilitazione a certi ben specifici livelli.
È
tuttavia ancora l’esterno a
determinare fino a che punto sia disposto ad accettare o meno questo dialogo, e
lo è nella misura in cui la critica al sistema sociale, che parte da questo
particolare campo specifico, si mantiene nei limiti da esso fissati. A Gorizia
sono stati evidentemente superati, perché il rovesciamento istituzionale qui
attuato, ha svelato la realtà carceraria - punitiva discriminante che si celava
sotto l’ideologia psichiatrica, e difficilmente dopo un tale smantellamento si
potrà sostenere che la violenza con cui si gestiscono tuttora le istituzioni
manicomiali è una diretta, ineliminabile conseguenza della violenza della
malattia, se altrove è possibile gestirla diversamente.
Ma,
proprio in quanto aperto verso l’esterno, l’ospedale psichiatrico di Gorizia
– che, come tutti gli altri manicomi nella sua precedente funzione di isola a
sé nel contesto sociale di cui faceva parte, era riuscito a mantenersi in vita
sulla a-contraddittorietà della sua realtà – è ora aperto anche alle
contraddizioni della realtà esterna, che non possono non ripercuotersi al suo
interno. L’Ospedale Psichiatrico di Gorizia è diventato – accettato o no
che sia – l’ospedale psichiatrico della città e le reazioni che provoca –
in bene o in male, come accettazione o come rifiuto – non possono scivolare
senza conseguenze sulla superficie della realtà istituzionale. Il fatto che la
città riconosca come proprio l’Ospedale, significa che c’è uno scambio
continuo tra l’interno e l’esterno, una libertà di comunicazione reale che
consente il fluire da un registro di vita all’altro, senza che ne venga
accentuata la frattura. Il che vuol dire che, per un malato l’ingresso in
Ospedale non significa l’inizio di una carriera già definita nelle sue regole
e nelle sue tappe graduali, ma una parentesi di cura in una realtà che è stata
istituita appositamente per lui e per il disturbo di cui soffre.
Ma
l’irrigidimento dell’esterno nei confronti dell’ospedale non può non
significare che i malati che vi soggiornano, la minaccia che il dialogo venga
improvvisamente interrotto con il conseguente riproporsi nella realtà
istituzionale, della paura; della diffidenza, del pregiudizio che non possono
non ripresentare al malato la propria vecchia immagine, dove la faccia sociale
della malattia venga nuovamente a sovrapporsi al disturbo originario,
ricoprendolo e nascondendolo.
Finché
questa libera comunicazione fra luogo di cura e società esterna non sarà data
per scontata e naturale, il malato mentale, nell’istituzione deputata alla sua
cura, non sarà mai sicuro che le mura, i cancelli e la violenza, una volta
eliminati, non tornino a riproporsi con la conferma del pregiudizio, della
violenza e dell’impossibilità di una riabilitazione reale, che non può non
essere direttamente legata all’altro polo del dialogo ormai aperto: il mondo
esterno. Ogni soluzione puramente tecnico - specialistica si limita ad agire
come un semplice palliativo, nella misura in cui il nostro sistema sociale non
si riveli direttamente interessato al recupero di chi è stato escluso:
il che non risulterà attuabile finché non si tenderà a risolvere i problemi
sociali della disoccupazione, della povertà, della miseria nascosti sotto il
volto ambiguo della società del benessere.
