CORSO
DI AGGIORNAMENTO
Trascrizione
di due lezioni/conversazioni di
1979
Quando
abbiamo cominciato a parlare di questo corso di formazione per gli infermieri,
ho detto delle cose che mi sono state rimproverate poi dagli operatori. Ho detto
che non è un caso che la scuola degli infermieri, cioè il suo inizio, coincida
con la fine della mia gestione triestina. L’interpretazione di alcuni medici
di queste parole è che la storia è finita e oggi comincia la storiografia.
Fino ad ora si è cambiato, si è trasformato e oggi comincia la
razionalizzazione del cambiamento; in altre parole, da questo momento non avverrà
niente di nuovo perché ciò che di nuovo è avvenuto a Trieste, è avvenuto con
me: oggi comincia la razionalizzazione, si comincia ad edificare, ad abbellire
la casa che si è cambiata.
Io
non sono affatto d’accordo con quest’affermazione; penso che ciò non è
assolutamente vero perché se trasformazione c’è stata qui a Trieste, questo
non è dipeso da me ma dallo sforzo partito da tutti, dagli infermieri, dai
medici, ma soprattutto, direi, dalla forza operante dei degenti, dei pazienti,
dei "matti", di quelli che oggi chiamiamo "utenti"; perché
se non ci fosse stata questa forza trasformatrice nella gente che noi abbiamo
curato, nelle persone che venivano a domandare aiuto, noi non avremmo cambiato
niente, non avremmo fatto storia.
Penso
che l’ulteriore organizzazione che noi possiamo dare ai servizi triestini sarà
ulteriormente storia, perché noi dobbiamo dimostrare che dei servizi
trasformati possono dare una risposta ai bisogni della gente. Come questo
avvenga è ancora poco chiaro e il fatto di essere qui a parlare serve a
chiarirci su cosa abbiamo fatto. Anche perché penso che noi docenti a questo
corso non possiamo insegnare qualcosa a voi infermieri ma penso sia necessario
piuttosto chiarire ciò che è avvenuto in questi anni perché noi stessi,
tecnici del vertice, non lo comprendiamo bene, non comprendiamo per quale
ragione prima c’erano mille persone in ospedale e oggi non ci sono più; non
comprendiamo come mai quest’istituzione ha cambiato la sua cultura, i suoi
limiti: come mai il manicomio che era chiuso e ben delimitato un tempo dalle sue
mura, oggi non ci sia più e al suo posto ci sia tendenzialmente un nuovo tipo
di rapporto tra chi ha bisogno e chi risponde ai bisogni, tra noi e gli utenti.
Penso sia questo il mistero che circonda il nostro incontro e a cui dobbiamo
dare una risposta per comprendere meglio cosa stiamo facendo.
Le
definizioni di salute e malattia oggi appaiono molto diversificate da un tempo,
come diversificato da un tempo il concetto di istituzione. Non siamo capaci di
dare una definizione di salute e malattia se non criticandola definizione che
avevamo imparato molti anni fa. Che la malattia o la salute sono rispettivamente
lo squilibrio e l’equilibrio della situazione biologica o psicologica di una
persona. E non abbiamo capito bene che cosa sia il concetto di istituzione perché
lo vivevamo in un senso, oggi lo viviamo in un altro.
Ricordo
che circa vent’anni fa quando questo lavoro di trasformazione era ai suoi
inizi, sono andato in Inghilterra perché in quegli anni cominciava in quel
paese una grossa opera di trasformazione sul programma istituzionale sanitario
in generale e psichiatrico in particolare. Ho visitato molte di queste
istituzioni e ho visto, a differenza delle nostre, che c’era un differente
rapporto tra medico e malato: un rapporto più libero, meno coercitivo e ricordo
che non riuscivo a capire il concetto di istituzione. Lo capivo sì, perché lo
avevo studiato, ma il vissuto di istituzione che avevo sperimentato fino a quel
momento, vivendo nelle istituzioni italiane, era molto differente dal concetto
vissuto di istituzione
Quale
vedevo nelle istituzioni inglesi e ho chiesto vergognandomi, ad un mio collega
inglese: - Cosa vuol dire istituzione?- Lui non sapeva darmi una risposta, si
meravigliava molto della mia scarsa eleganza concettuale, in quanto gli inglesi
pensano che gli occidentali siano molto più concettuali, molto più precisi
nelle definizioni, mentre loro sono molto pragmatici, e guardandomi mi rispose
in maniera pragmatica: "L’istituzione è …- guardandosi intorno - …
Questa" indicandomi con le mani. Eravamo in una stanza di un manicomio. E
così ho avuto l’illuminazione per cui ho capito che l’istituzione in quel
momento eravamo noi due, là, in quel posto che era il manicomio, e quindi ho
cominciato a capire che tutti quei discorsi che noi facevamo in quel momento
erano discorsi che aprivano o chiudevano quest’istituzione, che eravamo noi
due.
Se
noi facevamo dei discorsi di apertura, l’istituzione era una situazione
aperta; se noi facevamo dei discorsi di chiusura l’istituzione era
un’istituzione chiusa. Questo era il parlare, ma poi c’era anche il fare;
cioè se il personale dell’istituzione la gestisce in maniera chiusa,
mentalmente e praticamente, questa è un’istituzione chiusa; se fa il
contrario è un’istituzione aperta.
Ebbene
nel ’59, l’Inghilterra come primo paese tra i paesi occidentali inaugura
quello viene chiamato il National Act: cioè determina la medicina come servizio nazionale
per cui tutti hanno diritto ad usare i servizi nazionali medici senza pagare
denaro, cioè pagando le tasse il cittadino ha la possibilità di essere curato
gratuitamente.
Questo
vuol dire che lo stato s’interessa direttamente alla gestione
dell’istituzione. Vuol dire che stato e istituzione in quel momento
rappresentano una situazione che il cittadino può usare direttamente e quindi
non è più una situazione privatizzata, non è più delegata la sua gestione ad
altri privatamente, ma lo stato deve dare e assicurare, attraverso le sue
istituzioni tutti i diritti di libertà che il cittadino deve avere.
Ecco
perché, a questo punto, lo stato si accorge che, tra i suoi assistiti, anche i
malati mentali non devono essere più chiusi, ma devono avere i diritti civili
di tutti gli altri, cioè sono malati come tutti gli altri malati. Il malato
mentale così può avere accesso informalmente alle istituzioni pubbliche.
Informalmente nel senso di persona totalmente libera che viene preso in carico
da un medico che ha trasformato la sua logica ghettizzante in una logica medica
omologata a tutte le altre specialità mediche. Negli anni cui mi riferisco dopo
il N.A. (1959) entra nella medicina inglese, un concetto molto importante che è
il concetto della socialità, entra il sociale nella medicina, il sociale nella
medicina psichiatrica. L’Inghilterra come primo paese nell’orbita
occidentale inaugura quello che poi si chiamerà "Psichiatria
sociale".
Entra
il sociale nella malattia per cui la schizofrenia, la mania, l’isterismo
ecc… non sono più etichette scientifiche, biologiche o psicologiche, ma
etichette che vengono ad avere una pregnanza sociale molto forte per cui
nell’analisi della schizofrenia noi possiamo vedere che lo schizofrenico non
è tale in assoluto, ma schizofrenico in un ambiente particolare per cui il
medico deve affrontare non solo il malato ma la socialità che lo circonda. Ecco
come l’istituzione si apre, come l’istituzione apre i suoi battenti. Ecco
come l’istituzione comincia a diffondersi al di là delle mura chiuse e
comincia a perdere tutte le problematiche sociali, comincia a farsi sociale.
Comincia a distruggere la sua istituzionalizzazione e comincia così a
socializzarsi nel territorio; ma resta pur sempre istituzione perché quando il
medico nel territorio o nell’istituzione aperta affronta il suo utente,
comincia un discorso che avviene in un’istituzione e allora si ripropone
quell’esempio che il mio collega inglese mi ha dato guardandosi intorno, in
seno a questa o a quell’istituzione, perché l’istituzione viene ad essere
il tutto, il niente. Questo è molto importante perché così s’inaugura un
capitolo che porta ad una visione estremamente dialettica tra il dentro ed il
fuori, dove il dentro non è riferito al dentro di un’istituzione chiusa, ma
al dentro di noi; e il fuori al fuori di noi. In altre parole con l’inizio di
questa logica il manicomio come "teatro della follia" scompare, e
viene buttato fuori, scodellato nel territorio, tutto quello che c’è dentro
il manicomio. Ciò fa vedere quanto di sociale c’era all’interno della
malattia della persona : e quanto questa malattia è intrisa di rapporti mal
vissuti, di situazioni che ripropongono continuamente quel che è il rapporto di
oppressione tra le persone. In altre parole, l’apertura del manicomio
evidenzia la mistificazione di un rapporto di norma e la creazione del manicomio
di un’anormalità che viene ad essere l’anormalità dell’anormalità; vale
a dire che è anormale perché non sta alla norma, e nel momento che entra nel
manicomio chiuso diventa due volte anormale: anormale di un’anormalità
costruita attorno alle mura del manicomio e quindi, nel momento che si leva
almeno una di queste chiusure si ha l’altra chiusura della situazione tra una
persona che ragiona bene e una persona che ragiona male. E qui è l’abilità
di vivere questa nuova istituzione aperta, di vivere una situazione della quale
non abbiamo la chiave, ma abbiamo invece il rischio di questo rapporto che è
sempre aperto e che è nostra abilità tenerlo aperto e non chiuderlo. Direi che
tutto questo si verifica e si è verificato in rapporti che non sono solo
rapporti di manicomio, chiuso o aperto. Penso che lo abbiamo verificato tutti
noi, vivendo questa situazione di apertura, per esempio nei nostri rapporti
familiari. Lo so, perché avete cominciato con me, che voi avete vissuto delle
gravi crisi familiari nel momento che vedevate che il vostro lavoro pratico era
messo in discussione, nel momento che non potevate più essere in un rapporto
autoritario coi malati, per esempio nel momento che questo rapporto chiuso si
apriva nell’ospedale, nel momento che capivate che il malato aveva gli stessi
diritti che avevate voi; nel momento che tornavate a casa avvertivate che vostro
figlio aveva gli stessi diritti di libertà che avevate voi e molti dei limiti
che voi avevate posto nella vostra famiglia erano totalmente falsi, erano di una
norma falsa; allora siete entrati leggermente in crisi perché era la stessa
crisi che vivevate nel lavoro.
Questa
è l’evidenza di un’altra istituzione che è la famiglia, istituzione
apparentemente aperta ma totalmente chiusa che si ripropone ad essere aperta
quando l’istituzione del nostro lavoro si vede che non resiste più
all’attacco dei tempi nuovi, del mondo che cambia, della trasformazione della
nostra società che non può più stare nell’ambito troppo stretto o nella
camicia troppo stretta, che ormai deve cambiarla in modo che sia conforme coi
tempi. Non possiamo più obbligare il malato ai nostri voleri, non possiamo più
obbligare i figli ai nostri voleri, comincia allora un tipo di rapporto
dialettico tra due poli diversi: io che ho il potere e il malato che non ne ha.
Io che ho il potere come padre e il figlio che non ne ha. Su questi due poli di
rapporto gioca tutto il potere istituzionale della NORMA e dell’ANORMALITÁ,
della salute e della malattia; allora mi pare che il discorso si faccia ancora
più interessante perché il nostro compito è continuamente di scoprire che
cosa è malattia e cos’è salute, perché una persona che viene da noi, un
malato, è malato perché viene da noi. È importante la scoperta della malattia
o meno? È questo il nostro compito: di essere dei bravi sanitari, o no? Perché
è molto facile essere dietro ad un tavolo, aspettare che una persona venga là
e pensare, perché viene da noi "è necessariamente malato". Se viene
da noi non è che sia malato. Può essere una persona che, presa nelle spire
della sua situazione si ammala perché l’organizzazione nella quale vive non
gli permette di vivere, allora sarà nel rapporto tra noi due che troveremo che
troveremo una situazione che è al di là di questa domanda che viene a farmi;
che lui è malato e io invece, medico, sono sano. Sarà nella dialettica di
questa situazione che io potrò avere un rapporto diverso, nuovo con quella
persona che è stata sempre catalogata come istituzionalmente come malata.
Aprire l’istituzione non è aprire la porta, è aprire la testa di fronte a
questo "malato". Allora il discorso cambia, e quello che è
istituzione chiusa in questo momento e che tra un’ora non lo è più, la
stessa cosa è nel momento in cui io mi riferisco al concetto di salute e di
malattia, evidentemente la trasformazione di una società che vuol essere sé
stessa cambia perché si creano dei rapporti estremamente dinamici che
difficilmente s’istituzionalizzano. Ebbene qui sta tutta la difficoltà di
affrontare il discorso perché ci accorgiamo continuamente che tante cose che
credevamo immutabili, eterne, date una volta per tutte, non lo sono, tutto il
lavoro per esempio che è stato fatto a Trieste, ci ha portato a considerare che
tutto il problema istituzionale chiuso com’era, catalogato in quel determinato
modo, era una maniera di gestione della devianza che la nostra azione di
liberazione in riferimento a questa problematica era di natura politica, che
noi, cercando di liberare l’istituzione, di trasformarla, di scodellare questo
insieme nel territorio, facevamo della politica. Ebbene noi siamo stati nel
tempo tacciati di molte etichette perché la cosa importante era di
istituzionalizzare la nostra azione di trasformazione; allora eravamo al
contempo rivoluzionari, poi autonomi, poi brigate rosse: eravamo accusati di
tutto. Direi che quello che noi eravamo è quello che siamo adesso cioè persone
che non vogliono vivere costantemente dentro l’etichettamento di una
situazione falsa, ma vogliamo vivere in una situazione che si rinnova anche
perché, facendo il nostro mestiere ho l’impressione, abbiamo fatto una
scoperta: È vero che noi abbiamo agito e abbiamo affermato di essere dei
politici, ebbene, gli psichiatri sono sempre stati dei politici perché la
gestione dell’istituzione chiusa era l’espressione di un tipo di controllo
sociale che si esprimeva nella parte povera della popolazione di uno stato. I
manicomi avevano come finalità non tanto quello di curare ma quello di
controllare; penso che nessuno possa dire che questo non è vero, perché la
gente che entrava nei manicomi difficilmente usciva, e,se usciva, usciva
soltanto per essere rinormalizzata e rimessa in una catena di produzione finché
non sbagliava un’altra volta e un’altra volta rimessa in ospedale. Per
esempio, se noi pensiamo ad un malato, ad un deviante tipico quale è
l’alcoolista, sappiamo che è sempre stata trattato dall’istituzione
pubblica del Manicomio come una persona da controllare e non da curare.
L’alcoolista è una persona che viene in ospedale perché disturba l’ordine
pubblico, perché dal momento che beve e non è capace di controllare il proprio
comportamento, è preso dalla Polizia e viene portato nel ghetto del manicomio o
del carcere. Sappiamo anche che ci sono altre persone che bevono e che possono
controllare la propria ubriacatura perché sono dentro le mura di una casa;
quelle persone non finiscono in manicomio ma possono curarsi e si curano.
Allora
direi che ci sono due tipi di alcoolismo ed è l’alcoolismo dei poveri che
entra nell’istituzione non tanto per essere curato ma per essere controllato.
Perché cosa facevamo per queste persone che entravano in manicomio? Le
chiudevamo dentro uno sgabuzzino, li punivamo in maniera che dopo un mese,
quindici giorni uscivano, non bevevano per un mese poi bevevano un’altra volta
e ritornavano in manicomio. E così è il ciclo produttivo del malato.
Cosa
abbiamo fatto noi per aprire l’istituzione? Aprire l’istituzione non è
aprire la porta, è aprire la testa di fronte a questo "malato". Direi
che abbiamo cominciato a dare fiducia a queste persone sapendo che avrebbero
bevuto ancora ma se non fossimo entrati nel rischio del rapporto con la persona,
se noi non avessimo cominciato a considerare il nostro mestiere come un mestiere
con dei rischi reali, io penso che l’istituzione sarebbe stata sempre chiusa,
avrebbe avuto il lucchetto. Io so per esempio che molti di noi sono andati anche
a bere con gli alcoolisti, si sono ubriacati con loro. Penso che questa azione
che sembra assurda, è un’azione estremamente importante, estremamente
terapeutica perché l’alcoolista ha visto che anche il suo medico, anche il
suo infermiere può cadere nella stessa situazione in cui è lui, sono entrati
tutti e due insieme nell’istituzione. Ebbene, si è cambiato il vissuto tra
curato e curante perché il curato ha visto che il curante era nella stessa
situazione. Questo è un grosso rischio, che è valso la pena correre per tutti.
Noi abbiamo sempre corso un rischio molto grosso perché quando abbiamo dato la
libertà al malato e il malato è andato per la strada, egli sapeva che aveva un
rapporto di solidarietà con il proprio curante che doveva rispettare e
viceversa. Questo tipo di rapporto estremamente importante ha creato un momento
pratico di apertura delle istituzioni che ha portato logicamente a cambiare il
nostro concetto di salute o di malattia; soprattutto, ripensando alla
definizione che il mio collega inglese mi aveva dato di "cosa è
l’istituzione" ci ha portato, quando uno ci chiede "cosa è
l’istituzione", a prenderlo per mano, portarlo per la strada e dire:
"È questa". In questa maniera noi distruggiamo il concetto di
istituzione aperta e ci poniamo in una dimensione totalmente altra, una
dimensione in cui il rapporto da uomo a uomo è determinante per la nostra vita
sociale.
DISCUSSIONE
D.
Quando è venuto a Trieste, questo programma l’aveva ben chiaro o è un
programma nato con il tempo e in momenti successivi?
R.
Le rispondo con un’altra situazione però non riferita a Trieste. Nel ’62,
quando io e altre persone che lavoravano con me abbiamo cominciato questa
trasformazione a Gorizia, gli infermieri mi chiedevano: "Senta, professore,
ma dove vuole arrivare? Cosa vuol fare?" e io rispondevo sempre: "Non
lo so!" Mi chiedevano: "Come vuole cambiare le cose? Non è
possibile".
Però,
giorno per giorno le cose cambiavano. Mi chiedevano "Dove vuole
arrivare?" e io rispondevo "Non lo so". In effetti non lo sapevo.
Quando sono venuto a Trieste la situazione era un po’ diversa perché erano
avvenute molte cose, avevo un’esperienza di anni, un’esperienza non, come si
dice, fatta sulla pelle dei malati, sulla pelle degli infermieri, ma
un’esperienza che avevamo fatto insieme evidenziando come fosse possibile
cambiare. Poi c’era una esperienza pratica che era stata quella di altri paesi
europei, come l’Inghilterra che ci avevano date le indicazioni per cambiare.
Direi che qui a Trieste c’è stata una situazione nuova che era quella di come
arrivare al superamento e all’eliminazione dell’Ospedale Psichiatrico.
Mentre a Gorizia il fatto di aprire il manicomio, di creare una situazione di
rapporto tra i componenti dell’istituzione, di creare quella che si chiama la
"Comunità Terapeutica" era il fine, a Trieste era quello di superare
il manicomio perché avevamo visto attraverso esperienze precedenti che, per
quanto fosse bella, vivibile, umana, la Comunità Terapeutica risultava qualche
cosa che si richiudeva e riformava un ghetto, magari più bello, ma un ghetto
psichiatrico, una altra volta quella che era un’istituzione chiusa, in cui
l’obiettivo primo era il controllo sociale. Allora per noi il problema era
questo: come portare nel territorio le contraddizioni che erano chiuse
all’interno della comunità terapeutica, dell’ospedale. Direi che il
superamento dell’ospedale non è avvenuto con una tecnica particolare, è
avvenuto lavorando giorno per giorno, disperatamente. Lo so che in questi anni
per arrivare a questo ci sono state varie strategie diverse che hanno portato
alla soluzione di questo problema, e delle difficoltà di rapporto tra noi e i
medici, tra me e i medici, tra voi e i medici, tra me e voi.
Se
noi pensiamo alla storia che ha portato al superamento del manicomio, vediamo
che questo non è avvenuto per l’opera dello spirito santo, né per una
delibera burocratica dell’Amministrazione che aveva all’inizio del ’71 che
quella politica doveva finire in questa maniera. Man mano che noi lavoravamo
vedevamo che il momento reale del cambio era quello di riportare le
contraddizioni che erano all’interno dell’istituzione, fuori, dove dovevamo
lavorare. Allora la cosa prima da affrontare era la situazione ospedaliera.
Affrontare il territorio con una rete di servizi alternativi, cosa che nel tempo
è avvenuto, e a tal punto che ha permesso la deospedalizzazione totale, la
chiusura burocratica dell’ospedale. Direi che non c’erano le tavole di Mosè
che ci dicevano cosa fare ma c’era l’indirizzo che ha portato ad una visione
reciproca, che ci ha portato ad un’alternativa tendenziale della nuova
situazione di gestione dell’istituzione. Per esempio, penso che nessuno è
stato forzato a lavorare in un determinato modo perché anche il lavoro di
territorio da parte degli infermieri è stato un lavoro volontario. Gli
infermieri sono usciti un po’ alla volta, molti sono ancora qui, dentro
l’istituzione, e tutto è stato fatto nella maniera in cui tutti potessero
capire come la situazione si trasformava, e tutti potessero capire che la
istituzione non può vivere in un determinato modo mentre una società sta
trasformandosi in una determinata maniera, che nel periodo in cui si va sulla
luna, cioè nel momento in cui la scienza si apre ai problemi particolari,
nuovi, nel momento in cui la società vede in maniera diversa i rapporti, non si
può pensare che possa sopravvivere un manicomio, un lager.
D.
Siamo usciti fuori, abbiamo cambiato noi stessi e l’istituzione, adesso siamo
fuori con i nostri utenti. Abbiamo capito delle cose con i nostri utenti. Ma
come fare per andare avanti? Come far capire alle fabbriche, alla gente,
all’altra gente? Cioè è cambiata questa istituzione ma forse non è cambiata
con la stessa velocità, la società attorno.
R.
Come convincere gli altri? Gestire la nuova istituzione non in modo da dare una
risposta preformata, ma in modo che la persona possa esprimersi nella nostra
struttura territoriale. Questo è difficilissimo perché andiamo contro
corrente, perché l’organizzazione sociale vorrebbe una istituzionalizzazione
esterna del controllo sociale. Se noi facciamo il nostro mestiere convinciamo
gli altri. Questo è lo slogan: Non vincere ma convincere. E si convince
soltanto con il nostro comportamento, non con le parole. Nel momento in cui noi
lavoriamo diversamente, nel momento in cui c’è un nostro impegno costante
penso che questo possa convincere la gente.
D.
Si è fatto molto per la deistituzionalizzazione e poco per la prevenzione.
R.
Per fare la prevenzione bisogna dimostrare che la prevenzione comincia nel
momento in cui l’ospedale è eliminato e gli operatori cominciano nel
territorio ad affrontare i problemi come invece non era possibile fare in
manicomio.
Il
fatto che ci siano sei centri di Salute Mentale a Trieste, significa che si sta
facendo lavoro di prevenzione. Si cerca di far visite domiciliari, gestendo
diversamente la gente. Il lavoro nel territorio è opera di prevenzione non già
di gestione della malattia in quanto tale.
PREVENZIONE
E DEISTITUZIONALIZZAZIONE
L’originalità
del problema sanitario oggi non solo qui a Trieste ma un po’ ovunque, è che
il concetto di medicina, o la medicina, oggi viene vista non soltanto come
qualcosa riferita ad un corpo malato in una situazione sociale determinata. Cioè
se io mi ammalo, mi ammalo qui in questo posto dove c’è una situazione
determinata storicamente, ben precisa, in cui la mia malattia dipende sì dal
fatto che ho la testa lesa, i polmoni lesi, il fegato leso e quindi come
conseguenza ho la malattia, però questo non è un problema di causa-effetto; è
la mia malattia nell’ambiente sociale in cui vivo. Per esempio essere ammalati
ricchi o poveri sono due situazioni diverse perché si possono avere due
risposte diverse al proprio star male. Essere malato dove posso avere assistenza
ed essere malato nel deserto sono due cose totalmente diverse. Essere malati ed
avere la possibilità di vivere la propria malattia cercando di riabilitarsi,
cioè far fronte alla situazione di malattia o non essere abbandonati a sé
stessi come succede oggi e succedeva ieri in tutti i manicomi del mondo sono due
cose totalmente differenti. Allora è vero che il bacillo o virus di una
malattia determina questa malattia, però questa è importante che sia vista nel
momento storico particolare e nel tessuto sociale determinato nel quale vive.
Allora noi possiamo fare un esempio di questo se pensiamo all’opera che
abbiamo fatto nel tessuto sociale di Trieste a proposito dell’assistenza
psichiatrica: noi vediamo che una volta nel momento in cui una persona entrava
in manicomio, rischiava di passare l’intera vita lì dentro. Oggi una persona
in fase acuta che ha bisogno della nostra opera viene al nostro servizio e anche
dopo un giorno può essere dimessa o presa in carico dà un altro tipo di
servizio. Oggi possiamo vedere come, avendo un diverso atteggiamento nei
confronti della malattia, abbiamo anche una soluzione diversa della malattia.
Considerando
che ci sono situazioni diverse pur sempre per una stessa causa, il problema era
quello di vedere come possiamo prevenire questi fatti, cioè possiamo avere nei
confronti di una malattia o situazione lo stesso tipo di atteggiamento
indipendentemente dal fatto che uno sia ricco o povero, borghese o proletario,
bello o brutto. Tutte le persone che vengono nel nostro servizio devono avere lo
stesso tipo di gestione, amministrazione dei loro bisogni ma è anche importante
come prevenire che una persona si ammali. La situazione di malattia scaturisce
dall’organizzazione sociale nella quale viviamo, che sembra tutta tesa a
creare malattie invece di evitarle. Per esempio nelle fabbriche c’è una
situazione che determina la malattia. Vediamo molti operai che muoiono di
tumori, operai che lavorano con determinate sostanze tossiche con una situazione
protettiva molto relativa, le cosiddette "morti bianche", lavoratori
edili che cadono dalle impalcature perché non abbastanza protetti. Possiamo
vedere in generale che tutto il problema del mondo del lavoro, riportato
all’organizzazione sociale, non è certo una situazione che dia protezione al
cittadino ma una situazione che determina uno stato di disagio, di malattia del
cittadino. Altro fenomeno, per esempio, è quella della disoccupazione. In
Italia ci sono circa due milioni di disoccupati, e questo non è una cosa che dà
serenità al cittadino anche se la costituzione italiana dice nel suo primo
comma che tutti hanno diritto a lavorare. E tutti hanno anche il diritto alla
salute e quindi noi dobbiamo difenderci, come cittadini, dal cadere malati. Ecco
perché si fa un gran parlare di prevenzione. Prevenzione dal cadere nella
malattia, dal morire, diciamo. Un concetto di prevenzione è quello di diagnosi
precoce, per cui si interviene precocemente e quindi si arresta l’evoluzione
della malattia, ma la cosa più importante non è tanto prevenire la malattia
quanto mantenere la salute. Un buon sanitario è quello che non cura ma fa in
modo che una persona non si ammali; il Centro è, nell’ambito di questo
discorso, il luogo in cui la gente va non solo perché è ammalata ma anche per
parlare, per dire delle cose, per chiedere dei consigli. Qui nasce una certa
confidenza anche con quello che va per esempio a giocare a ping-pong, a suonare
la fisarmonica. Vuol dire allora che il Centro rappresenta un momento di
aggregazione importante che non è solo per curare la malattia ma per prevenire
una situazione, facilitando l’aggregazione sociale con la gente. Questa
scoperta è stata fatta man mano che abbiamo svolto un’azione pratica di
trasformazione delle nostre istituzioni. Il manicomio rappresenta un tipo non di
prevenzione ma eventualmente di cura, dove una persona entrava, si curava, poi
veniva dimessa, se non restava dentro.
Questa
era la situazione psicologizzata. Dal momento che noi abbiamo rifiutato questo
tipo di controllo sociale, questo tipo di assurda e paradossale cura, allora si
è creata tutta una situazione diversa per cui noi avevamo un rapporto del tutto
differente con la persona che ci veniva a domandare un consiglio. Questo
rapporto era sì di cura ma anche di prevenzione in modo da prevenire il fatto
che la situazione peggiorasse, e quindi mettere la persona in una situazione
diversa nella quale era possibile dare una risposta diversa ai suoi bisogni. Per
questo, e non certamente perché era di moda, abbiamo creato contemporaneamente
alla deistituzionalizzazione, i centri di salute mentale. Abbiamo messo insieme
il problema della deistituzionalizzazione che diveniva problema di prevenzione;
nel momento in cui la gente usciva dal manicomio e veniva poi a chiedere
assistenza nel C.S.M. era una situazione di prevenzione; facevamo in modo di
prevenire la situazione di ricaduta della cronicizzazione manicomiale e
contemporaneamente prendevamo altri clienti, altre persone che venivano a
chiederci consigli, che venivano a chiederci la nostra opera nella maniera in
cui abbiamo detto. Dunque, essenzialmente il C.S.M. fa opera di prevenzione sia
per persone che vengono a domandare aiuto, sia come momento di aggregazione
generale sul territorio sul quale noi agiamo. Quindi salute e malattia,
prevenzione sono momenti diversi di uno stesso fatto; il problema di una persona
che, sana o malata viene a chiedere aiuto, ha sempre un momento particolare che
è il momento della prevenzione perché anche quando una persona è considerata
sana, è sempre una persona che può avere bisogno del medico che è sempre
disponibile a dare una risposta che possa far fronte ai suoi bisogni. Quindi
direi che il concetto di salute e malattia e prevenzione sono concetti molto
labili che rappresentano insieme tutta una problematica nuova da affrontare al
di là di quello che è la divisione specifica del lavoro.
È
complicato parlare di prevenzione nell’ambito della Psichiatria. È più
facile parlare di prevenzione in medicina generale che non nell’ambito della
salute mentale. In medicina generale per esempio, nel momento che si accerta che
la donna, in un dato momento della sua vita può andar soggetta a tumore
dell’utero, c’è un test da fare che può indicare se vi sono dei pericoli e
quindi intervenire per evitare la malattia.
Il
nostro compito è parlare del problema della prevenzione nell’ambito della
salute mentale.
Per
esempio la persona che si droga o che beve. Oggi si fa un gran parlare di
questo: la droga e altri tossici sono all’ordine del giorno. Bisogna vedere in
quale maniera si può affrontare una piaga sociale così grossa. Leggendo i
giornali si vedono le opinioni di tutti. Oggi l’Italia è divisa in due.
Quelli per la liberalizzazione delle droghe pesanti e quelli contrari. Questi
due punti di vista che l’opinione pubblica ha nei confronti della droga
rispondono a due concetti diversi sul problema della tossicodipendenza. Sono due
modi di risposta al problema che ha in sé tutta una logica del problema della
vita perché la persona che è tossicodipendente è malata, perché nel momento
che assume la droga sta male. E allora, come affrontare la malattia e la
prevenzione della dipendenza dalla droga?
Io,
per affrontare il problema della droga come situazione preventiva ho due
possibilità: o metto in galera tutti quelli che si drogano e criminalizzo
questo fenomeno in maniera da emarginare i drogati, e così violento questa
situazione; o cerco di studiare il problema vedendo cosa, oggi come oggi, posso
fare. Io penso che pur essendo stato per molto tempo contrario alla
liberalizzazione della droga, l’eroina, non certo delle droghe leggere, io
penso che oggi l’eroina bisogna legalizzarla per una semplice ragione: che
oggi il medico del drogato è il trafficante, quello che vende l’eroina e ha
in mano l’eroinomane e che oggi gli dà la droga e domani non gliela dà.
Allora
io devo togliere questo problema al trafficante e darlo in mano a chi può
gestire la salute dei cittadini in modo da invertire il problema della malattia
in prevenzione della malattia stessa, determinando una situazione di salute.
Penso
che la contraddizione che oggi è soltanto nelle mani del drogato deve passare
nelle mani del medico. Il medico deve gestire il problema della liberalizzazione
dell’eroina o della morfina che sono farmaci e quindi devono essere gestiti
dal medico. La contraddizione deve passare al servizio sanitario nazionale
quindi nelle mani del medico. Ma è soltanto un problema del medico il quale dà
l’eroina e basta. Il medico deve affrontare il problema dell’eroinomane come
affronta il problema del diabetico, come affronta il problema della dialisi
ecc… e come soprattutto noi psichiatri affrontiamo il problema degli
psicofarmaci. Ci rendiamo conto noi quanti tossicodipendenti creiamo dando
farmaci. Quando Tofranil, Largatil noi diamo: noi creiamo dei dipendenti. Noi
siamo necessitati a far questo ma contemporaneamente cerchiamo di creare delle
situazioni di rapporto differente per cui abbiamo la responsabilità di una
situazione che noi determiniamo e che poi dovremmo risolvere. Io penso che in
realtà l’eroina come risultato di una civiltà è una situazione di
dipendenza da un tossico che devo affrontare in qualche maniera, facendo in modo
che la somministrazione dell’eroina tolga un po’ alla volta il problema
dell’eroinomane; è il mio compito di medico. Chi deve prendere in mano il
problema del tossicomane se non il medico, se non l’operatore del servizio
sanitario. Chi lo prende in mano? Il sociologo, il politico, lo psicologo? No,
lo prende in mano o il trafficante o il medico. Le due persone che sono
delegate. Nel momento in cui l’eroina viene data gratis dall’ospedale,
l’eroinomane frequenterà l’ospedale per avere il tossico e naturalmente il
trafficante diminuirà il suo lavoro; e quindi scoppierà la contraddizione.
Questa è un’opera di prevenzione che noi facciamo nei confronti del problema
della droga: curando noi preveniamo. Ma quello che è importante è che noi
mettiamo un grosso problema all’interno della medicina perché questo
problema, questa contraddizione data in mano al medico è un problema che fa
saltare la tranquillità e la pace sociale della medicina perché il medico è
costretto a prendere parte al problema delle contraddizioni sociali generali
perché l’eroina è una delle grosse contraddizioni sociali e il medico non può
star fuori del problema, deve entrare nel problema. È come il problema della
psichiatria. Nel momento che noi abbiamo portato la psichiatra all’ospedale
generale, noi abbiamo portato una grossa contraddizione all’interno di esso.
Tanto è vero che nell’ospedale generale nessuno ci voleva, neanche come
consulenti, perché per loro era importante che nel momento in cui entrava un
matto, si facesse la triplice copia e lo si mandava in ospedale.
Nel
momento in cui abbiamo cominciato a creare una équipe che affrontava il
problema, allora hanno cominciato a preoccuparsi perché la guardia
dell’ospedale diventava un posto non di smistamento ma un posto medico di
verifica; perché una persona che andava là poteva andare a casa, in ospedale,
nel territorio secondo la decisione del gruppo dei medici e infermieri che
venivano chiamati. Questo è un grosso problema. Noi non dobbiamo prendere il
problema specifico della malattia mentale, della tossicodipendenza, dei tumori;
questi sono tutti elementi che esprimono una contraddizione della nostra società
e come tali devono essere presi in carico dal medico come servizio non dal
medico come specifico e si deve creare un nuovo tipo di gestione della medicina
e dare una nuova risposta alla persona che sta male.
Un
servizio che risponde veramente ai bisogni della gente.
Allora
i due concetti di salute e malattia si chiariscono velocemente perché non si
distinguono più il malato e il sano. È un ciclo della vita per cui una persona
non può essere malata e anche sana e quindi a seconda del momento in cui sarà
preso in carico da differenti servizi. È importante che quando io sto male ho
il diritto di avere qualcuno che si prende cura di me. Oggi il nostro servizio
sanitario non soddisfa questa domanda. Nel nostro mestiere la finalità è
quella di affrontare, trovare la maniera di affrontare la contraddizione che noi
siamo: oppressori ed oppressi, e che dinanzi a noi abbiamo una persona che si
vorrebbe opprimere; bisogna trovare il modo per cui questo non avvenga. L’uomo
ha sempre avuto questo impulso: di dominare l’altro. È naturale che sia così.
È innaturale quando si istituzionalizza questo fenomeno oppressivo. Quando c’è
un’organizzazione che approfittando dei problemi contraddittori crea un
circuito di controllo per distruggere la contraddizione e vivere i due poli
della contraddizione ora in un modo ora in un altro. Noi rifiutiamo questo
discorso. Noi diciamo di affrontare la vita perché la vita contiene salute e
malattia e affrontando la vita noi pensiamo di fare della prevenzione, pensiamo
di fare il nostro mestiere, di infermieri, di sanitari, di medici.
Basaglia
9 ottobre – pomeriggio
La
parola istituzione mi pare sia venuta di moda negli ultimi vent’anni. Essa è
mutuata più nella cultura anglosassone che nella nostra cultura. Direi che
lavorare in manicomio è sempre stato lavorare in ospedale psichiatrico. Non era
usuale dire "l’istituzione psichiatrica" come oggi si usa dire nel
linguaggio comune. Mi pare anche giusto che abbiamo cominciato ad usare questa
parola invece della parola specifica "ospedale".
Le
istituzioni sono i luoghi nei quali ci sono i servizi di cui la società
usufruisce. L’istituzione è la scuola, l’esercito, la polizia, la famiglia.
Sono tutte quelle situazioni che aggregano le persone per varie e differenti
modalità e finalità. In altre parole tutte queste istituzioni hanno le stesse
finalità ma contenuti diversi. Il manicomio è l’istituzione che dovrebbe
prendere in cura delle persone che sono "pazze", che sono
"anormali". Un concetto d’uso, parlando dell’istituzione è quello
secondo il quale una istituzione è tale quando si riesce ad istituzionalizzare
quello che è il suo significato; cioè per esempio il matrimonio è una
istituzione e vivere una situazione matrimoniale è istituzionalizzare il
matrimonio. Il concetto di istituzionalizzare è diventato un concetto negativo.
Il vivere l’istituzione nella sua completezza totale, cioè in maniera
totalizzante, è temine negativo. Quando si dice "si istituzionalizza"
non vuol dire che c’è il completamento di me istituzione, ma c’è il
completamento di identificarsi con l’istituzione stessa. Se noi prendiamo il
manicomio, esso ha come finalità la cura del malato, ma vediamo che al
contrario il manicomio nato per la cura del malato aveva come finalità invece
la custodia, il controllo del malato: cioè il suo significato primario, la
cura, era stata sostituita da un’altra finalità che era il controllo del
malato. Queste istituzioni chiuse che erano nate per una finalità ne vengono ad
aver un’altra; cioè la persona, curante e curato, si identificava nel ruolo
negativo della istituzione e quindi si istituzionalizzava. Quindi il medico
diventava la persona che aveva come finalità il controllo sociale del malato e
la cura scompariva perché la finalità dell’istituzione era quella di
mantenere questa logica di controllo sociale di modo che il suo contenuto non
veniva già curato, veniva controllato. E quindi si formava una situazione
ghettizzante dell’istituzione. Ecco perché per quello che riguarda il
manicomio, il termine di istituzione ha voluto dire il termine negativo della
funzione negativa del manicomio che, invece di essere luogo di cura era luogo di
controllo. Direi che lo stesso discorso si può fare per la scuola. È giusto
prendere il nome di istituzione per vari tipi di situazione. Poiché
l’istituzione ha come punto di riferimento sia l’ospedale, che la scuola, la
prigione, la polizia ecc.. Sono tutte istituzioni differenti che sono il cerchio
di protezione del sistema sociale. È una specie di "cerchio attorno"
in cui la società si premunisce per difendersi dai diversi, dalle persone che
non sono nella norma. Ecco come dal concetto di istituzione arriviamo al
concetto di norma cioè tutto il cerchio istituzionale che è attorno alla
società nella quale viviamo contiene quello che non è nella norma, quello che
deve rientrare comunque nella norma.
Per
esempio che non è nella scuola e non frequenta la scuola è un anormale perché
per legge il ragazzo deve frequentare la scuola fino ad una determinata epoca
della vita. Però nel momento che questo anormale frequenta la scuola diventa
normale.
Il
malato di mente è un anormale finché non è preso in cura e non entra
nell’istituzione psichiatrica. Quando entra nell’istituzione psichiatrica è
normale.
Il
delinquente, il criminale è un anormale perché è fuori; diventa un normale
quando entra nell’istituzione. Naturalmente in sé lo scolaro è una persona
che non è nel gioco produttivo del vivere sociale. Il criminale anche, il
malato di mente anche, però queste persone diventano normali nel momento in cui
frequentano, sono dentro al contenuto che è stato preparato per loro. Quindi il
gioco istituzionale, la catena delle istituzioni è una specie di circolo che
protegge la società della norma.
Salute
e Malattia
Penso
che il concetto di salute e malattia nel campo sanitario è un po’ monco e
mancante di qualche cosa se accanto a queste parole non mettiamo un altro
concetto che è quello della PREVENZIONE. Penso che questa parola sia una parola
chiarificatrice che possa farci rendere conto bene di cosa vuol dire salute e
malattia. Salute e malattia sono dei concetti abbastanza statici se non hanno
contemporaneamente una spiegazione a monte. Perché nel momento in cui diciamo
salute ci riferiamo allo stato di benessere che noi abbiamo in questo momento
qui. Ma per capire bene cosa è la salute, ma soprattutto la malattia, bisogna
comprendere il significato di prevenzione. Prevenzione è prevenire qualcosa e
nel caso specifico prevenire che una persona si ammali. Ciò può avvenire in
molte maniere cioè non mettere la persona nell’occasione di ammalarsi per
esempio. La persona che vive in una condizione di lavoro che può essere nociva,
non previene la malattia perché determina la malattia. Per esempio sappiamo
oggi per gli studi fatti per la medicina del lavoro, che esistono delle
fabbriche che inducono e determinano grosse malattie. Per esempio lo studio dei
tumori: ci sono delle lavorazioni chimiche che portano poi statisticamente a
molti operai che muoiono di tumori. Evidentemente quelle fabbriche non
prevengono le malattie ma inducono la malattia. Allora direi che bisogna
lavorare a livello medico per prevenire questa situazione di malattia. Come si
previene? La cosa più semplice in questo caso sarebbe chiudere la fabbrica e
così le persone non avrebbero malattie derivate dalla fabbrica. Però queste
persone devono lavorare e quindi non si può chiudere la fabbrica. La medicina
del lavoro allora studia un modo per proteggere il lavoratore in modo che ci
siano accorgimenti in modo che questa lavorazione sia il meno nocivo possibile.
PREVENZIONE
in altri campi della medicina avviene in mille altre maniere, però noi vediamo
che l’organizzazione sociale nella quale noi viviamo, complessivamente produce
più malattia che salute. Per esempio noi vediamo che ogni giorno sul giornale
quantità enormi di persone muoiono per strada, le macchine si scontrano, una
macchina mette sotto un’altra. Evidentemente l’andare per la strada nella
vita di ogni giorno non è salutare e può produrre la morte.
Neanche
questa è una situazione che previene la malattia ma direi che produce la morte
quindi produce malattia. Mille sono gli argomenti che noi possiamo tirar fuori
per dire che ci sono delle situazioni di vita che producono malattie e non
salute. Allora complessivamente bisogna dire che la vita che noi viviamo non
previene malattia ma produce malattia.
Un
concetto abbastanza complicato perché non si vede ma si vive, è la prevenzione
nell’ambito della malattia mentale, perché supponiamo che in medicina
generale si può prevenire realmente. Per esempio nell’ambito della
ginecologia la prevenzione del tumore all’utero si fa facendo un test
particolare a cui le donne si sottopongono in un determinato periodo. Quindi si
può prevenire il tumore: nel momento in cui il test evidenzia delle cellule
tumorali si interviene immediatamente e quindi si può salvare la donna.
Lo
stesso per esempio i bambini a scuola fanno dei determinati test. Per quanto
riguarda il problema della psichiatria, dell’igiene mentale è molto più
difficile capire come si può prevenire la malattia mentale. È molto difficile
da capire perché non è una cosa che si tocca. È una cosa che si vive. Un
esempio molto evidente quando noi parliamo di alcolismo o di droga.
Sentiamo
l’esigenza di creare una situazione alternativa in cui non è il malato a
disposizione del medico, ma il medico a disposizione del malato. Il problema
istituzione cambia. L’anormalità non è più chiusa.
L’uomo
può essere normale o anormale ma questo non vuol dire che nessuna delle due
diverse situazioni deve essere gestita ora da una situazione ora da un’altra.
Il
problema del livello di malattia è sempre proporzionato a quello che
l’individuo è nel momento di una sua situazione di vita.
