Franco Rotelli,  Direttore Servizi Psichiatrici di Trieste
Ota De Leonardis, Università di Salerno – Istituto di Sociologia
Diana Mauri, Università di Milano – Istituto di Sociologia
Centro Studi e Ricerche sulla Salute Mentale del Friuli Venezia Giulia
1986

DEISTITUZIONALIZZAZIONE, UN'ALTRA VIA
(La riforma psichiatrica italiana nel contesto dell’Europa Occidentale e dei "paesi avanzati")

Questo saggio analizza l’esperienza italiana di deistituzionalizzazione in psichiatria con la quale è maturata una riforma nota a livello internazionale perché è l’unica nelle società industriali ad abolire l’internamento nell’Ospedale Psichiatrico dall’insieme delle prestazioni e agenzie della salute mentale (1). Gli autori in primo luogo sottolineano la differenza rispetto ad altre riforme psichiatriche in Europa e negli Stati Uniti in cui la deistituzionalizzazione è stata ridotta a deospedalizzazione, e fanno una sintesi critica dei problemi e fallimenti di quelle riforme.  
In secondo luogo vengono ricostruiti i ben differenti contenuti e metodi della deistituzionalizzazione italiana laddove questa è stata avviata, a cominciare dalla critica del paradigma razionalistico problema-soluzione come normalmente applicato in psichiatria. Gli autori mettono in evidenza che la vera deistituzionalizzazione in psichiatria è diventata in Italia un processo sociale complesso che tende a mobilitare come attori i soggetti sociali coinvolti, che tende a trasformare i rapporti di potere tra i pazienti e le istituzioni, che tende a produrre strutture della salute mentale che sostituiscano interamente l’internamento nell’Ospedale Psichiatrico e che nascono dallo smontaggio e riconversione delle risorse materiali e umane che vi erano depositate. Per argomentare quest’ultimo punto gli autori si riferiscono in particolare all’esempio della organizzazione dei Servizi di Salute Mentale a Trieste.  
In terzo luogo viene esaminata la legge di riforma che è maturata all’interno di questo processo e le caratteristiche della sua implementazione, per mostrare che la deistituzionalizzazione, come processo sociale continua attraverso questa implementazione.  
Gli autori concludono che con questi significati la deistituzionalizzazione non si esaurisce con la cosiddetta crisi del Welfare e che al contrario essa offre indicazioni importanti per produrre innovazioni nelle politiche sociale del dopo Welfare.  
Se l’oggetto osservato è la trasformazione della istituzione psichiatrica è nostra opinione che il discorso qui presentato abbia anche non marginali implicazioni riferibili a tutta l’organizzazione sanitaria, soprattutto in relazione alla crisi di progetto che la contraddistingue in questa fase storica.  
Il presente studio rappresenta solo la prima parte di un lavoro che, in una seconda sezione, intenderà analizzare il significato del processo di deistituzionalizzazione a livello dei rapporti interpersonali e l’importanza della deistituzionalizzazione nell’approccio al mondo psicopatologico individuale.  

1. La psichiatria riformata in Europa e negli Uniti: la deistituzionalizzazione diventa deospedalizzazione.  

La grande stagione riformatrice che, in Europa e USA, ha coinvolto e a volte trasformato in varia misura i sistemi di salute mentale era mossa dall’intento di rinnovare la capacità terapeutica della psichiatria liberandola dalle sue funzioni arcaiche di controllo sociale, coazione, segregazione(2). In questo contesto culturale e politico la deistituzionalizzazione era una parola d’ordine centrale, utilizzata per molti e differenti scopi:  
per i riformatori essa sintetizzava, appunto, questi obiettivi; per i gruppi di tecnici e politici radicali essa simbolizzava la prospettiva dell’abolizione di tutte le istituzioni del controllo sociale e si affiancava alla prospettiva antipsichiatrica; per gli amministratori essa era soprattutto un programma di razionalizzazione finanziaria e amministrativa, sinonimo di riduzione dei posti letto ospedalieri e una delle prime operazioni conseguenti alla crisi fiscale.
Ebbene, è soprattutto con quest’ultimo significato che la deistituzionalizzazione si è realizzata. Essa, cioè, è stata praticata come deospedalizzazione, politica di dimissioni, riduzione più o meno graduale di posti letto (e in qualche, non frequente caso, chiusura più o meno brusca di ospedali psichiatrici). Tra l’altro, come è noto, in questa versione la deistituzionalizzazione sopravvive alla crisi delle politiche di salute mentale che ne avevano fatto una bandiera, e si rivela coerente con gli orientamenti neoliberali e conservatori di ridimensionamento del welfare stesso. Invece come bandiera, o "mito", essa viene imputata ai riformatori e rievocata per liquidare le volontà di cambiamento di quel periodo, o per alimentare le autocritiche dei riformatori stessi.  
Per orientare il ragionamento sul significato acquisito dalla deistituzionalizzazione nelle esperienze avanzate in Italia per il gruppo di tecnici che più coerentemente ne ha sostenuto l’estrema esigenza, affermiamo fin d’ora che essa non vi è stata intesa nei termini riduttivi di una prospettiva "abolizionista" di tipo politico radicale, e non è stata identificata mai nelle deospedalizzazioni (e questo in particolare nelle sedi che hanno promosso la riforma del ’78).  
Nelle intenzioni tutte le riforme psichiatriche degli anni ’60 in Europa si proponevano di arrivare a superare gradualmente l’internamento dei manicomi attraverso la creazione di servizi nella comunità, la dislocazione dell’intervento terapeutico nel contesto sociale delle persone, la prevenzione, la riabilitazione, etc.. Questa trasformazione dell’assetto organizzativo dei sistemi di salute mentale ha rotto il predominio culturale del modello segregativo classico della psichiatria, in cui il manicomio costituiva l’unica risposta al disagio psichico. E, in questa prospettiva, si sono moltiplicate le strutture extra-ospedaliere, mediche e sociali, che avrebbero dovuto assistere i pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e costituire un filtro contro ulteriori ospedalizzazioni.
Ma quali effetti, voluti e non, ha avuto questo mutamento nei fatti? Che efficacia ha dimostrato rispetto all’obiettivo di superare l’internamento? Le analisi sulla psichiatria riformata mettono in evidenza alcuni tratti comuni.

1. L’internamento psichiatrico continua ad esistere in Europa e negli USA. In tutti i sistemi di salute mentale nati dalle riforme, malgrado le intenzioni che le animavano, permangono gli ospedali psichiatrici e le strutture d’internamento, e hanno un peso tutt’altro che secondario: si calcola che ad esempio in Europa queste strutture accolgano con vario statuto circa un milione di persone. La politica di deospedalizzazione si è accompagnata a una riduzione della durata dei ricoveri e a un aumento complementare delle dimissioni e delle recidive. In altre parole, gli ospedali psichiatrici sono stati in parte riorganizzati secondo la logica del revolving door. Allo stesso tempo accanto ad essi sono entrate in funzione altre strutture di tipo assistenziale o giudiziario che ricoverano o internano a vario titolo pazienti psichiatrici. La deistituzionalizzazione, intesa appunto come politica di deospedalizzazione ha prodotto l’abbandono di quote rilevanti di popolazione psichiatrica e insieme con ciò anche transistituzionalizzazione (passaggio a case di riposo, ostelli per anziani, cronicari "non psichiatrici" etc.) e nuove forme (più in penombra) di internamento (Rose 1979, Warren 1980, Scull 1981, Morrissey 1982).

2. I servizi territoriali o di comunità affiancano ma non sostituiscono l’internamento. Anzi semmai, come vedremo, ne confermano la necessità. I servizi territoriali sono i luoghi in cui si è espressa la rinnovata intenzione terapeutica della psichiatria, che voleva finalmente liberarsi dalla funzione impropria della custodia e della coazione. Essi si sono sviluppati accanto all’ospedale psichiatrico e si sono specializzati secondo la logica di "un servizio per ogni problema" (Castel et al. 1979, De Leonardis, Mauri 1980, 1983). Ogni problema, cioè, viene selezionato e assunto in base al criterio della coerenza, della pertinenza, con i codici di prestazione al servizio. In genere, in Europa, i servizi psichiatrici hanno utilizzato questa logica per differenziarsi in tre modelli principali: il modello medico, che ha il suo luogo istituzionale di elezione nell’ospedale generale, e la sua prestazione principale nella somministrazione di farmaci; il modello dell’aiuto sociale, che privilegia le condizioni materiali di vita della persona e fornisce assistenza sociale; il modello dell’ascolto terapeutico, che privilegia il vissuto soggettivo e fornisce psicoterapie. Questa suddivisione macroscopica si è concretizzata in una totale compartimentazione e assenza di rapporti tra questi diversi tipi di servizio che si sono andati separando gli uni dagli altri e si è articolata in una ulteriore specializzazione e frammentazione per singoli tipi di prestazione. Questo sviluppo è particolarmente visibile nel campo delle psicoterapie (Castel, 1981).  
   Le analisi sociologiche e socio-psichiatriche hanno insistito sui rischi connessi a questa diffusione e specializzazione dei servizi psichiatrici nella comunità: psichiatrizzazione dei problemi sociali e diffusione capillare dei meccanismi di controllo sociale nella comunità (si pensi al caso estremo delle terapie per i normali). Ma queste preoccupazioni hanno lasciato in ombra effetti complementari a questi, e cioè effetti di selezione, di mancata risposta ai problemi e sofferenze delle persone, di abbandono. Fermiamoci un momento su questo. L’elevato livello di specializzazione e di affinamento delle tecniche di intervento hanno come conseguenza un’altrettanta elevata selezione dei pazienti presi in carico. E cioè i servizi funzionano secondo una logica da agenzia: selezionano i problemi in base alla propria competenza e per il resto possono dire "non è un nostro problema". Questo significa, in primo luogo, che i pazienti devono saper porre le domande coerenti con il tipo di servizio, o devono essere consenzienti, o almeno devono presentare problemi pertinenti alle prestazioni offerte. In secondo luogo, l’efficacia delle prestazioni erogate, spesso presa a motivo dello sforzo di specializzazione professionale degli operatori e dei servizi, se commisurata e relativizzata in rapporto al gran numero di domande e problemi che non vengono neanche presi in considerazione si rivela molto carente. Infine, e per conseguenza, questo modo specialistico e selettivo di funzionare dei servizi psichiatrici fa sì che le persone vengano smistate, scaricate, palleggiate tra competenze diverse e in definitiva non prese in carico e abbandonate a sé stesse. L’abbandono di cui erano accusate le politiche di deospedalizzazione è una pratica quotidiana, anche se più soft e inapparente, dei servizi territoriali. Questo abbandono produce nuova cronicità e alimenta la necessità di luoghi in cui, temporaneamente, scaricare e internare i pazienti.

3. Il sistema della salute mentale funziona come un circuito.  
   Le analisi sociologiche e psichiatriche sulla psichiatria riformata hanno messo in evidenza che tra servizi di comunità e strutture di internamento c’è una complementarità, un gioco di alimentazione reciproca. Si è parlato di divaricazione "a forbice", di "effetti idraulici", di "circuito" (Bachrach, 1976, Feeley, 1978, Steadman & Monahan, 1984). In particolare l’immagine del circuito mette in evidenza il fatto che nella psichiatria riformata alla "statica" della segregazione in una istituzione separata e totale si è sostituita la "dinamica" della circolazione tra agenzie specialistiche e prestazioni puntuali e frammentarie. Così funzionano il centro per l’intervento sulla crisi, il servizio sociale che eroga sussidi, l’ambulatorio che eroga farmaci, il centro di psicoterapia etc.. Così funzionano anche i luoghi di internamento i quali sono organizzati anche essi – come abbiamo visto – secondo la logica del revolving door e perciò esemplificano il funzionamento a circuito del sistema nel suo insieme. Nel circuito essi sono un punto di scarico necessario, temporaneo e ricorrente.  
   Il circuito è però anche una spirale, è cioè un meccanismo che alimenta i problemi e li rende cronici. Non per caso il dilemma centrale e drammatico dei sistemi di salute mentali nati dalle riforme non sono più i vecchi pazienti cronici dimessi dagli ospedali psichiatrici con la deospedalizzazione, ma sono i nuovi cronici. Si pensi al caso dei Young Adult Chronic Patients, che affollano i servizi negli USA essi sono giovani, sono una folla, accumulano problemi diversi (sociali ed economici, di salute, psicologici), disturbano l’ordine pubblico, non sono riducibili a categorie diagnostiche definite, circolano tra i servizi senza mai costruire un rapporto stabile. E naturalmente abitano periodicamente i luoghi di internamento (Bachrach 1982; Lamb 1982; Pepper & Ryglewicz 1982).  
   Essi dunque rappresentano in modo esemplare ciò che si produce nel funzionamento a circuito dei nuovi servizi psichiatrici: un numero massiccio e crescente di cronici, un senso diffuso di impotenza e frustrazione tra gli operatori, il bisogno di luoghi di internamento che funzionino come valvole di scarico.  
   Possiamo dunque concludere queste brevi note riassuntive sui sistemi di salute mentale nei paesi "avanzati" nati dalle riforme affermando che il bilancio di questa deistituzionalizzazione non può che essere negativo.  

1. L’intenzione di liberare la psichiatria ( e il suo oggetto) dalla coazione e dalla cronicità che essa produceva per restituirle lo statuto terapeutico si è risolta nella costruzione di un sistema complesso di prestazioni che, riproducendo e moltiplicando la logica solo negativa della deospedalizzazione, selezionano, smistano, non prendono in carico, abbandonano. La nuova cronicità che vi si produce costituisce il segno più macroscopico e drammatico del fallimento di quelle intenzioni. In realtà si può avanzare l’ipotesi che al fondo di questo processo stesse l’esigenza di rilegittimare la psichiatria "liberandola" dal suo rapporto storico con la giustizia e dal suo essere immanente alle politiche di controllo sociale; darle una dignità esclusivamente "terapeutica". È ragionevole ritenere che questo sia un progetto impossibile ma che attraverso queste operazioni si tenti di farlo apparire reale.

2. Un segno complementare di questo fallimento sta nel fatto che questa forma di deistituzionalizzazione non ha raggiunto lo scopo di superare la necessità della coazione e quindi nei luoghi di internamento. Essi permangono e si confermano come un elemento necessario al funzionamento dell'intero sistema.

2. L’esperienza italiana  

Non è semplice spiegare in positivo che cosa è stata ed è la deistituzionalizzazione nei luoghi che hanno preparato la riforma: si tratta in definitiva di ricostruire l’intero processo di trasformazione dell’istituzione psichiatrica che si è dipanato lungo più di vent’anni, ed ha dato la sua impronta a molteplici dimensioni: dal microcosmo del rapporto terapeutico (e le concezioni e pratiche della cura), alla dimensione della costruzione di una nuova politica psichiatrica (e alle concezioni e pratiche dell’azione politica). Riteniamo importante tentare di identificare le caratteristiche del processo di deistituzionalizzazione in questi luoghi proprio perché anche in Italia si corre il rischio (o peggio) di procedere a realizzare non la deistituzionalizzazione così come vi era intesa, ma in quella versione di essa che abbiamo schematicamente illustrato nelle pagine che precedono. 

2.1 Deistituzionalizzare il paradigma

Dall’osservatorio del manicomio, a Gorizia negli anni ’60, un gruppo di psichiatri innovatori si rende conto che la psichiatria, da sempre, non riesce ad adeguare i suoi metodi di lavoro "ai principi astratti" che governano queste, così come le altre istituzioni dello stato moderno che si dividono le competenze di interpretazione e di intervento sui social problems (in particolare la medicina, la giustizia e l’assistenza che confinano con la psichiatria). Queste istituzioni funzionano (almeno così si legittimano) in base a un rapporto codificato tra "definizione e spiegazione del problema" e "risposta (o soluzione) razionale", tendenzialmente ottimale(3). Per chiarire meglio l’azione di questo paradigma razionalistico problema-soluzione basta riferirsi alla terapia nell’ambito della medicina. La terapia – intesa non tanto come un rapporto individuale tra medico e paziente bensì purtroppo come un sistema organizzato di teorie, norme, prestazioni – è in genere il processo che lega la diagnosi alla prognosi, che conduce dalla malattia alla guarigione. Essa è insomma un sistema di azioni che interviene su un problema, dato (la malattia) per perseguirne una soluzione razionale, tendenzialmente ottimale (la guarigione). Ebbene, malgrado i presupposti scientifici e i fini terapeutici che essa vorrebbe avere, la psichiatria costituisce una prima pratica smentita di questo paradigma razionalistico. Questa smentita si presenta in primo luogo nell’oggetto della competenza psichiatrica: la malattia mentale. Infatti, dalle sue origini la psichiatria è condannata a occuparsi di un oggetto, la malattia mentale appunto, che in realtà è spesso "inconoscibile" e spesso incurabile (Bleuler 1983); malgrado gli enormi sforzi per dare di essa una spiegazione e definizione razionale allargando e complessificando il quadro delle cause (con i contributi della psichiatria sociale e relazionale, le ricerche epidemiologiche, biologiche, immunologiche, etc.), alla fine della catena causale la malattia mentale resta largamente indeterminata e indefinita; e ancora, malgrado gli sviluppi delle terapie di shock della farmacologia, delle psicoterapie, etc., la cronicità continua ad essere l'oggetto per eccellenza, il problema più macroscopico, il segno più vistoso della impotenza della psichiatria a perseguire la soluzione-guarigione (e i manicomi sono l’evidenza concreta di tutto ciò).  
La smentita del paradigma razionalistico si deposita anche nella forma assunta dall’istituzione psichiatrica: il manicomio infatti si costituisce soprattutto come luogo di scarico e di occultamento di tutto ciò che, come sofferenza o miseria o disturbo sociale, risulta incoerente rispetto ai codici di interpretazione e di intervento (di problema-soluzione) delle istituzioni che confinano con la psichiatria, cioè appunto la medicina, la giustizia e l’assistenza. E perciò la psichiatria si costituisce di fatto al confine, al crocevia di queste altre istituzioni, e vi assume il compito di assorbire al proprio interno tutto ciò che residua dalla logica problema-soluzione che le governa, e dunque tutti i problemi che vi risultano incoerenti, insolubili e irriducibili, e ne sono pertanto espulsi. In questo senso la psichiatria si rivela essere un’istituzione che più che altro amministra ciò che residua: è cioè un’istituzione, residuale essa stessa, che detiene rispetto al sistema istituzionale complessivo un potere tanto vicario quanto insostituibile.  
Perciò, la critica al manicomio sviluppatasi in Italia ne ha fatto un punto di verità non tanto dell’arretratezza della psichiatria, quanto della sua stessa (e degli apparati contigui) identità. Un punto di verità che illumina anche il presente. Infatti, come risulta dal bilancio critico tratteggiato più sopra, la psichiatria nata dalle riforme ha fallito sia l’obiettivo di superare la cronicità che l’obiettivo di liberarsi da compiti di coazione e internamento.  
Nell’insieme, l’impossibilità di conoscere il problema e di costruirne una soluzione appare come una tara costitutiva della psichiatria che, una volta messa a fuoco, getta una luce critica sul cumularsi di codici diagnostici, apparati organizzativi e amministrativi, specializzazioni terapeutiche. Tutto ciò appare come una impalcatura tesa piuttosto a celare e rimuovere quella tara costitutiva e forse anche, attraverso la separazione del problema non risolto, a mantenere salva altrove la credibilità del teorema razionalistico problema-soluzione. In altre parole, gli psichiatri innovatori italiani (a Gorizia negli anni ’60 e poi a Trieste negli anni ’70 e tuttora) lavorano sull’ipotesi che il male oscuro della psichiatria stia nell’aver separato un oggetto fittizio, la "malattia", dalla "esistenza complessiva dei pazienti e dal corpo della società". Su questa separazione artificiale si è costruito un insieme di apparati scientifici, legislativi, amministrativi ("l’istituzione", appunto) tutti riferiti alla "malattia". È questo insieme che occorre smontare (deistituzionalizzare) per riprendere contatto con quella esistenza dei pazienti, in quanto "esistenza" malata.  
Tuttavia, il carattere radicale di questa critica del manicomio come punto di verità della psichiatria e del suo ruolo nel sistema istituzionale non porta gli psichiatri innovatori italiani a imboccare la scorciatoia dell’anti-psichiatria. Il percorso che a quel punto viene avviato è più complesso e indiretto: è appunto il percorso della deistituzionalizzazione. In esso viene tenuto fermo l’obiettivo e il compito terapeutico (dunque non si fa "politica") e nello stesso tempo viene utilizzato il potere, residuale ma insostituibile, che la psichiatria ha nel sistema istituzionale, come potere di trasformazione (e quindi si fa "politica").  
Il primo passo in questa direzione, cioè il primo passo della deistituzionalizzazione, è stato quello di cominciare a smontare il rapporto problema-soluzione rinunciando a perseguire quella soluzione razionale (tendenzialmente ottimale) che nel caso della psichiatria è la normalità pienamente ristabilita. Questo, come vedremo non significa affatto che si rinunci a curare(4).  
Questo "rinvio" della soluzione avvia un cambiamento di ottica profondo e duraturo che investe l’insieme delle azioni e interazioni istituzionali. Non si è più di fronte a un problema dato rispetto a cui si formulano e si agiscono delle soluzioni; si è bensì implicati nel confronto con un’impalcatura di risposte scientifiche, terapeutiche, normative, organizzative che si autolegittimano come soluzioni razionali definendo, plasmando e riproducendo il problema a propria immagine e somiglianza. Dal punto di osservazione del manicomio (ma non è così anche per l’ospedale generale, per molti versi?), risulta evidente che nel rapporto che lega problema a soluzione è la soluzione che formula il problema nel senso che è essa a dargli nome e forma. Perciò questo primo passo della deistituzionalizzazione consiste nel fatto che non si pretende più tanto di affrontare l’eziologia della malattia (anzi, si rinuncia appunto a ogni intenzione di spiegazione causale), ci si orienta per contro verso un intervento pratico che risalga la catena delle determinazioni normative, delle definizioni scientifiche, delle strutture istituzionali attraverso cui la malattia mentale – cioè il problema – ha assunto quelle forme di esistenza e di espressione(5). Perciò, il rinvio della soluzione riorienta complessivamente l’azione terapeutica come azione di trasformazione istituzionale.  
Riprendendo e precisando il titolo di questo paragrafo, possiamo dunque affermare che la deistituzionalizzazione è un lavoro pratico di trasformazione che, a cominciare dal manicomio, smonta la soluzione istituzionale esistente per smontare (e rimontare) il problema. Concretamente, si trasformano i modi in cui le persone sono curate (o non curate) per trasformare la loro sofferenza, poiché la terapia non è più intesa tanto come perseguimento della soluzione-guarigione, bensì come un insieme complesso, ma anche quotidiano ed elementare, di strategie indirette e mediate che riguardano il problema in oggetto attraverso il percorso critico sui modi d’essere della terapia stessa. Cos’è quindi nella fattispecie "l’istituzione" in questa eccezione? È l’insieme di apparati scientifici, legislativi, amministrativi, di codici di riferimento e di rapporti di potere che si strutturano attorno all’oggetto "malattia". Ma se l’oggetto invece di essere "la malattia" diviene la esistenza-sofferenza dei "pazienti" e il suo rapporto con il corpo sociale allora deistituzionalizzazione sarà il processo critico-pratico per il riorientamento di tutti gli elementi costitutivi dell’istituzione verso questo ben diverso oggetto.  
La rottura del paradigma (fondante queste istituzioni) è riferibile al passaggio da una ricerca causale alla ricostruzione di una concatenazione possibilità-probabilità. Si rompe la rigidità meccanicistica costitutiva del processo di "malattia".  
Il processo di deistituzionalizzazione diviene allora ricostruzione della complessità dell’oggetto. L’enfasi non è più posto sul processo di "guarigione" ma sul progetto di "invenzione di salute" e di "riproduzione sociale" del paziente.  
Si allude alla scarsa "verosimiglianza" della nostra scienza. Se non esiste più un mondo definito produttivo in cui stare, non esiste più una salute, ma ne esistono mille. Si tratta di decidere che è possibile riprodursi in mille modi, ma che questi devono essere praticabili. Si tratta di utilizzare la ricchezza infinita di ruoli sociali possibili. Ma occorre promuovere attivamente queste possibilità.  
Il problema non è la guarigione (la vita produttiva) ma la produzione di vita, di senso, di socialità, l’utilizzo delle forme di dissipazione. E per questo la festa, la comunità diffusa, la riconversione continua delle risorse, istituzionali, e perciò solidarietà, affettività diverranno momenti e obiettivi centrali nell’economia terapeutica (che è economia politica) che sta inevitabilmente nel collegamento tra materialità dello spazio istituzionale e potenzialità delle risorse soggettive.  
Qui, dalla rottura del paradigma clinico si intuisce il ruolo centrale di servizi moderni, di Welfare vero, come moltiplicatore istituzionale di energie. E qui si gioca ad un livello non formale il problema di energia da raccogliere nel processo di implementazione della Legge 180. Ma di questo più avanti. Restando alla "clinica" la questione posta dalla deistituzionalizzazione è che non possiamo immaginarci una psicopatologia e una clinica che non incorporino nell’analisi e poi nella pratica terapeutica e di trasformazione, le strutture esistenti, gli operatori, il campo psichiatrico. L’emancipazione terapeutica (che diventa l’obiettivo sostitutivo della "guarigione") non può più essere (scientemente) che la messa in campo di azioni e di comportamenti che emancipino la struttura intera del campo terapeutico.  
Questo lavoro di smontaggio dall’interno soprattutto nel manicomio presenta alcuni aspetti cruciali, che contribuiscono a mettere meglio a fuoco il significato della deistituzionalizzazione italiana e le modalità della sua successiva evoluzione.  

2.2 La deistituzionalizzazione mobilita tutti gli attori coinvolti nel sistema di azione istituzionale

Gli attori principali del processo di deistituzionalizzazione sono anzitutto i tecnici che lavorano all’interno dell’istituzione, i quali trasformano l’organizzazione, i rapporti e le regole del gioco proprio esercitando attivamente il loro ruolo terapeutico di psichiatri, infermieri, psicologi, etc.. Su questa base, anche i pazienti diventano attori, e il loro rapporto terapeutico diventa una risorsa di potere che viene utilizzata anche per richiamare a loro responsabilità e poteri altri attori istituzionali vicini e lontani: gli amministratori locali responsabili della salute mentale, i tecnici delle strutture sanitarie locali, i politici, etc.. In altre parole, i tecnici della salute mentale attivano l’intera rete delle relazioni che strutturano il sistema di azione istituzionale, e dinamizzano le competenze, i poteri, gli interessi, le domande sociali, etc. (Crozier, Friedberg, 1977). Perciò essi fanno anche, indirettamente, politica. Ma appunto solo indirettamente, e cioè restando legati al loro mestiere che è una risorsa di potere e una condizione per praticare concretamente gli obiettivi di cambiamento. Questo è un aspetto importante della deistituzionalizzazione italiana, che la differenzia dalle altre esperienze nelle quali essa è stata progettata da politici riformatori, applicata da amministratori, o proclamata come un obiettivo politico da gruppi e movimenti radicali. In Italia invece essa si è configurata come un lavoro concreto e quotidiano dei tecnici che ha prodotto man mano cambiamenti. La nuova politica di salute mentale viene costruita from the botton up (Thresher, Dunkley 1982), nel concreto, nel locale e dall’interno dell’istituzione (e anche la politica è usata come mezzo o come risorsa). Perciò vi si trovano investiti, coinvolti e mobilitati i soggetti sociali come attori del cambiamento: i pazienti, la comunità locale, la pubblica opinione, i soggetti politici istituzionali e non. Questo modo di praticare la deistituzionalizzazione suscita e moltiplica i rapporti, cioè produce comunicazione, solidarietà e conflitti, poiché cambiamento delle strutture e cambiamento dei soggetti e delle loro culture non possono che avvenire insieme (Rotelli, 1981; Melucci, 1982; Balbo, Bianchi, 1982; De Leonardis, 1986)

2.3   L’obiettivo prioritario della deistituzionalizzazione è trasformare i rapporti di potere tra l’istituzione e i soggetti, i pazienti, in primo luogo

All’inizio, cioè nel lavoro di smontaggio del manicomio, questa trasformazione è prodotta attraverso gesti elementari: eliminare i mezzi di contenzione, ripristinare il rapporto del singolo con il proprio corpo, ricostruirgli il diritto e la capacità di parola, eliminare la ergoterapia, aprire le porte, produrre rapporti, spazi e oggetti di interlocuzione, liberare i sentimenti, restituire i diritti civili eliminando la coazione, le tutele giuridiche e lo statuto di pericolosità, riattivare una base di reddito per poter accedere agli scambi sociali.  
Si tratta di cambiamenti semplici, e del resto abbastanza noti. Ma li riproponiamo qui per due ragioni. In primo luogo perché la nostra conoscenza diretta dei luoghi di internamento in Europa oggi esistenti nella psichiatria riformata, e le nostre analisi sulla normativa che li regola, ci dimostra che questi cambiamenti sono ancora largamente da compiere. In secondo luogo perché la semplicità di questi cambiamenti aiuta a capire come la deistituzionalizzazione sia soprattutto un lavoro terapeutico, volto a ricostituire le persone, per quanto sofferenti, come soggetti. Forse non si "risolve" per ora, non si "guarisce" per ora, ma intanto sicuramente "si cura". Dopo aver rinviato "la soluzione-guarigione" si è scoperto che curare significa occuparsi qui ed ora di far che si trasformino i modi di vivere e sentire la sofferenza del "paziente" e che insieme si trasformi la sua vita concreta e quotidiana, che alimenta questa sofferenza.  
Un’esistenza più ricca di risorse, di possibilità e di esperienze è anche una esistenza in cambiamento. Certo, la sofferenza psichica forse non si annulla, ma si comincia a rimuoverne i motivi, cambiano i modi e il peso in cui questa sofferenza entra nel gioco della vita di una persona. E altrettanto non si annulla il bisogno di questa persona di essere aiutata, cioè appunto curata nel senso che si è detto. Ma questo ci ricorda il valore di questi bisogni e il bisogno di valore.  
Questo significa per esempio che non si dà un lavoro a un paziente psichiatrico come un risultato e un riconoscimento del fatto che sta meglio (un premio) né come terapia, ma come una condizione preliminare perché possa stare meglio (un diritto). E lo si aiuta anche a fare e a vivere questo lavoro. Ce la farà? "Ma non è una prova a cui lo sottoponiamo, è bensì uno spazio di vita in più in cui lo aiutiamo a vivere. Semmai è una prova per noi"(6). Questo, dunque, è un altro aspetto del lavoro terapeutico inteso come prendersi cura di una persona: esso è svolto in modo tale da evitare di abbandonare il paziente a sé stesso, in nome di una sua libertà astratta, ma anche in modo tale da evitare di imporgli degli obiettivi precostituiti. E perciò il lavoro terapeutico è un percorso dinamico in continua trasformazione, fatto di tentativi, errori e apprendimenti, nel quale gli obiettivi cambiano lungo il percorso perché sono modificati dal soggetto in gioco.  
Un altro punto occorre sottolineare: che la trasformazione del rapporto di potere tra i pazienti e l’istituzione è un processo che interviene su larga scala e dive incidere sul sistema giuridico. Chi ha condotto le esperienze di deistituzionalizzazione ha sviluppato un’attenzione "ossessiva" alla progressiva oggettivazione dei nuovi statuti via via determinati e a farne riconoscere la legittimità prima amministrative, poi giuridiche, fino alla Legge 180 del 1978. Infatti la deistituzionalizzazione muta progressivamente lo stato giuridico del paziente (da paziente coatto a paziente volontario, poi il paziente come "ospite", poi l’eliminazione dei diversi tipi di tutela giuridica, poi il ripristino di tutti i diritti civili)(7). Insomma, il paziente diventa cittadino di pieno diritto e cambia con ciò la natura del patto con i servizi.

2.4 La deistituzionalizzazione è un lavoro omeopatico che usa le energie interne dell’istituzione per smontarla

E cioè le trasformazioni dell’istituzione vengono prodotte dall’interno, lavorando con ciò che c’è.  
A cominciare dal manicomio, il lavoro di deistituzionalizzazione usa gli stessi spazi, le stesse risorse, lo stesso personale, gli stessi pazienti, ma mutando e decomponendo i sistemi di azione e interazione nei quali ogni elemento è inserito: una porta fatta per essere chiusa è usata, ma attivamente usata: per essere aperta. (l’apertura crea problemi, la gestione di questi problemi modifica la cultura ).  
i nuovo, troviamo qui una differenza fondamentale della deistituzionalizzazione italiana: essa è basata sull’utilizzo delle risorse e dei problemi interni alla struttura in decomposizione, per costruire pezzo a pezzo le strutture nuove, esterne. Esse nascono per "accompagnare" man mano i pazienti fuori dal manicomio e costruire le "alternative": i servizi territoriali, la guardia psichiatrica nell’ospedale generale, le cooperative, le case per i pazienti, i bar e le mense di quartiere, le palestre e i laboratori teatrali, etc.  
Insomma, le strutture e i modi di lavorare nei quali si concretizza il nuovo sistema della salute mentale nascono non dall’esterno, accanto e in aggiunta al manicomio, ma attraverso il riciclaggio, la riconversione e trasformazione progressiva delle facilities finanziarie, del personale, delle competenze esistenti, delle mansioni (etc.)(8). Ed è proprio grazie a questa loro genesi dallo smontaggio del manicomio che esse riescono ad essere rispetto ad esso interamente sostitutive e a sopprimere (sostituendosi ad esse) le prassi preesistenti  
In sintesi, il processo di deistituzionalizzazione è caratterizzato da questi tre aspetti che prendono corpo man mano che il manicomio viene smontato, e che rappresentano un suo connotato di fondo:

1. La costruzione di una nuova politica di salute mentale dal basso e dall’interno delle strutture istituzionali attraverso la mobilitazione e la partecipazione, anche conflittuale, di tutti gli attori interessati;

2. La centralità nel lavoro terapeutico dell’obiettivo di arricchire l’esistenza complessiva dei pazienti, in modo tale che essi, più o meno malati, siano oggetti attivi e non oggetti nel rapporto con le istituzioni. La parola d’ordine è: dal manicomio luogo zero degli scambi sociali alla molteplicità estrema dei rapporti sociali stessi;

3. La costruzione di strutture esterne che sono totalmente sostitutive dell’internamento in manicomio proprio perché nascono dall’interno della sua decomposizione e dall’uso e trasformazione delle risorse materiali e umane che vi erano depositate.

Questi tre aspetti della deistituzionalizzazione rappresentano altrettante condizioni grazie alle quali essa perviene a eliminare l’internamento dall’insieme delle strutture e competenze psichiatriche. O più precisamente possiamo dire che attraverso questo percorso la deistituzionalizzazione abolisce l’internamento liberando la psichiatria e il suo oggetto (e in definitiva la società) dalla necessità dell’internamento stesso. Essa trasforma i bisogni dei malati, degli operatori e della comunità cui l’internamento rispondeva, costruendo risposte interamente sostitutive (9).

2.5 La deistituzionalizzazione libera dalla necessità dell’internamento costruendo servizi interamente sostitutivi.

Per spiegare questo punto usiamo il caso dell’organizzazione dei Servizi di Salute Mentale di Trieste, l’esperienza italiana più nota a livello internazionale che ha orientato il processo complessivo della trasformazione istituzionale in Italia(10). A Trieste :

1. questi servizi hanno la responsabilità di rispondere alla totalità dei bisogni di salute mentale di una data popolazione;

2. cambiano i modi di amministrare le risorse per la salute mentale;

3. si moltiplica e si complessifica la professionalità degli operatori. Nell’insieme l’organizzazione del nuovo sistema di salute mentale si fonda su una ipotesi chiara: "l’istituzione" risponde più ai propri bisogni di autoriproduzione che ai bisogni dei clienti, e che deistituzionalizzare significa invertire questa sua logica di funzionamento.  

2.5. 1.I servizi hanno la responsabilità di rispondere alla totalità dei bisogni di salute mentale di una data popolazione

A Trieste tra il ’71 e il ’78 l’ospedale psichiatrico è stato progressivamente svuotato dei 1.200 pazienti (per lo più coatti) che vi erano internati, completamente riconvertito e ufficialmente abolito nel 1980. Non ci sono cliniche psichiatriche private, né reparti psichiatrici nell’ospedale generale, né pazienti psichiatrici trasferiti in cronicari. Al posto di queste strutture di internamento è cresciuta una gran varietà di servizi e luoghi di intervento.  

a.     I Centri di Salute Mentale. I Centri di Salute Mentale sono il perno dell’intero sistema della salute mentale, e coordinano una serie di altre facilities e strutture collaterali che poi esamineremo. I Centri sono 7 corrispondenti alle 7 zone del decentramento amministrativo a Trieste (con in media un bacino di utenza di 40 mila abitanti ciascuno). Essi sono aperti 24 ore su 24, 7 giorni su 7, e sono quindi in grado di accogliere le persone in ogni momento del giorno e della notte. I Centri sono costituiti da villette o appartamenti grandi nei quali la distribuzione dello spazio e l’arredamento non richiamano nessuna delle immagini note di un ambulatorio medico o psichiatrico. Hanno cioè tutto l’aspetto di una casa. Essi hanno alcune camere da letto (una media di 8 letti per Centro) in cui vengono ospitati (naturalmente non ospedalizzati) i pazienti che hanno bisogno di essere particolarmente seguiti, o quelli che hanno bisogno di staccarsi per periodi di tempo variabili dal proprio ambiente di vita. Di solito c’è anche una cucina e una grande sala da pranzo in cui mangiano assieme operatori, pazienti, visitatori, gente del quartiere. Altre volte invece vengono utilizzate trattorie convenzionate del quartiere. Il personale adibito ad ogni Centro è in media di 3 psichiatri, 28 infermieri e 1 assistente sociale. L’organizzazione del lavoro nei Centri è poco gerarchizzata e con una bassa divisione del lavoro tra i diversi ruoli, nel senso che le responsabilità decisionali e i compiti esecutivi non sono separati tra loro e sono assunti contemporaneamente da più di un operatore. L’organizzazione del lavoro della non è formalizzata in una schedula e, a parte una breve riunione giornaliera (cui partecipano anche i pazienti che ne hanno voglia), il lavoro viene organizzato e distribuito man mano che le esigenze si presentano. A questa elevata flessibilità dell’organizzazione del lavoro corrisponde una altrettanto elevata elasticità e permeabilità nell’uso del Centro e nel rapporto con i pazienti. Il Centro è sempre aperto e chiunque vi può accedere quando vuole. Non esistono visite per appuntamento e tanto meno liste di attesa. Perciò i pazienti usano il Centro anche come luogo di incontro, di socialità e di vita quotidiana. Poiché non c’è alcun tipo di suddivisione e selezione dell’utenza, nel Centro convivono figure sociali di tutti i tipi: i vecchi e i nuovi cronici, la casalinga depressa, il giovane marginale, etc..  
Tuttavia, gran parte del lavoro degli operatori si svolge fuori dal Centro, perché si tende ad andare a trovare i pazienti a casa, o comunque a farli vivere nella città e tra la gente. Il lavoro terapeutico usa tutti gli strumenti a disposizione: farmaci, colloqui, sussidi, occasioni di lavoro, soggiorni di vacanza al mare o in montagna, etc.. Tra l’altro, proprio a questo scopo il Centro ha anche il compito di reperire risorse attraverso il rapporto con altre strutture istituzionali: ad esempio ottenere un appartamento per alcuni pazienti dell’ente locale per l’edilizia pubblica (I.A.C.P.)

b.     La Guardia psichiatrica nell’ospedale generale. Questa agenzia è composta di 2 medici stabiliti e 17 infermieri dei Centri a rotazione.  
È stata creata per accogliere i casi di emergenza che, soprattutto la notte, approdano nell’Ospedale Generale. La sua funzione è quella di fornire una prima risposta a situazioni di disagio acuto e, se necessario, di chiamare immediatamente il Centro di Salute Mentale competente o, se questo non è possibile, di ospitare per una notte. A questo scopo ha 8 letti ma, come si vede, non funziona come un reparto psichiatrico ospedaliero.  
Inoltre, la Guardia psichiatrica interviene su richiesta nei reparti dell’ospedale quando qualche degente manifesta stati di sofferenza psichica (11).

c.     Le strutture e gli spazi dell’ex ospedale psichiatrico. Quello che era l’ospedale psichiatrico è diventato un grande parco cittadino nel quale le vecchie strutture sono state svuotate o adibite a scopi diversi. Ci sono 20 appartamenti per ex internati, un’unità di riabilitazione per handicappati molto gravi (11 persone) e una unità per anziani per nulla autosufficienti (45 persone), il tutto sotto la responsabilità del Centro di Salute Mentale della zona. Ci sono un asilo nido, una scuola elementare e dei laboratori dell’Università; ci sono soprattutto una serie di strutture adibite alle attività dei Centri e delle cooperative: un bar, un laboratorio teatrale e un laboratorio artistico, di musica, pittura, di ginnastica, di videoregistrazione, di estetica etc., gli alloggi – con mensa – per i volontari italiani e stranieri che lavorano nelle diverse strutture (in media i volontari presenti sono 30-40, per un totale di 200 annuo).  
Il dato più significativo di tutte queste attività, e in particolare dei laboratori, è il fatto che sono utilizzati congiuntamente da "normali", da pazienti psichiatrici, da tossicodipendenti (e soprattutto da giovani). Sono esempi concreti di quella tensione a non compartimentare, e viceversa a moltiplicare gli scambi sociali, che è essenziale al processo di deistituzionalizzazione.

d.     Le Cooperative. Le Cooperative promosse e organizzate dai Centri sono la "cooperativa agricola" (38 membri) con annesso un negozio di vendita dei prodotti. La Cooperativa "Lavoratori Uniti" (circa 121 partecipanti) che comprende servizi di pulizia e manutenzione, falegnameria, un coiffeur e i laboratori artistici, di cucina e teatrale. La Cooperativa "Il Posto delle fragole" (circa 65 membri) dalla quale dipende un bar, la barca a vela e una cooperativa di assistenza.  
Delle cooperative fanno parte non solo pazienti psichiatrici ma anche giovani disoccupati, tossicodipendenti, ex detenuti o detenuti che usufruiscono di misure di semilibertà. Esse costituiscono una struttura importante di autorganizzazione delle persone, in cui cresce la loro autonomia e la capacità di aiuto reciproco. Un esempio per dare un’idea concreta. Nell’ambito delle attività della cooperativa un gruppo di giovani, fra cui ex detenuti e tossicodipendenti, ha organizzato una palestra nella quale essi fanno corsi di ginnastica ai bambini della scuola del quartiere, alle vecchie lungodegenti lobotomizzate, agli operatori dei Centri.

e.     Il Centro per tossicodipendenti. Questa agenzia è formata da uno psichiatra, un’assistente sociale e cinque infermieri e affianca il lavoro dei Centri assumendo compiti specifici rispetto ai tossicodipendenti. Oltre alle terapie farmacologiche ha il compito di costruire soluzioni di lavoro e di socialità utilizzando soprattutto la rete delle cooperative e le attività lavorative, culturali e ricreative che esse promuovono. Questa agenzia segue anche tossicodipendenti in carcere.

f.       Il Servizio psichiatrico territoriale all’interno del carcere. Questo servizio è formato da due medici e due psicologi dei Centri che in due giorni della settimana intervengono all’interno del carcere sia a sostegno di propri pazienti ivi detenuti, sia per seguire detenuti nei quali lo stato di detenzione ha fatto insorgere disturbi psichici. Questo servizio ha il compito di migliorare per quanto possibile le condizioni di vita della persona in carcere, di costituire per lui un punto di riferimento all’esterno, e di perseguire tutte le possibilità legali per ottenere misure di riduzione della pena, o alternativa alla pena. Questa agenzia ha avuto anche un ruolo importante nella costruzione di rapporti di collaborazione tra i Centri e la magistratura locale. Attraverso questi rapporti i Centri assumono il compito di aiutare i pazienti nei loro rapporti con la giustizia, e nello stesso tempo rassicurano il giudice sul fatto che la persona che ha comportamenti disturbanti verrà adeguatamente seguita e controllata.  
Per questa via sono stati interrotti decisamente gli invii agli Ospedali Psichiatrici Giudiziari.  
Questo rapido elenco delle facilities e delle attività nelle quali è stato complessivamente riorganizzato il sistema della salute mentale a Trieste non è esaustivo ma può dare senz’altro un’idea del modo in cui funziona. Si può dire, per sintetizzare, che questo modello di servizio è interamente sostitutivo dell’internamento perché risponde in modo rovesciato, cioè in positivo alla complessità dei bisogni che il vecchio asylum assorbiva al proprio interno. Questo modello di servizio – che non per caso è stato definito "forte" – non seleziona in alcun modo bisogni, domande o conflitti, ma al contrario elabora strategie dinamiche e individualizzate di risposta che tentino di salvaguardare e accrescere la ricchezza della vita delle persone, malate o sane. Questo modello di servizio segue una metodologia lineare (quanto difficile) da realizzare. Si tratta di negare l’Ospedale Psichiatrico salvaguardando il diritto di asilo, di negare "la politica di settore", salvaguardando l’unicità di responsabilità su un territorio determinato, di negare la Comunità Terapeutica in favore di una comunità diffusa, di negare il monopolio dei tecnici utilizzandoli al massimo delle loro potenzialità per attivare le risorse della gente. Questa linea è quel che a Trieste s’intende concretamente per deistituzionalizzazione.  

2.5. 2. Cambiano i modi di amministrare le risorse pubbliche per la salute mentale.

Come abbiamo già detto, lo smontaggio del manicomio ha proceduto attraverso la diversa utilizzazione e la riconversione delle risorse esistenti; le nuove facilities nascono con lo spostamento materiale del personale, dei pazienti e dei fondi dall’ospedale alla comunità.  
Mutano dunque la gestione finanziaria e amministrativa delle risorse pubbliche, con esiti sia di efficacia che di efficienza.  
Il punto di fondo consiste nel fatto che le risorse di cui l’amministrazione locale dispone non vengono più utilizzate per alimentare una struttura istituzionale, l’ospedale, che misura i suoi costi essenzialmente sulla retta per posto-letto, e la loro utilizzazione ottimale sulla massimizzazione dei posti letto occupati. Al contrario, queste risorse vengono utilizzate per fornire servizi diretti alle persone. In base ai criteri seguenti:

1. la mobilità del personale, nel senso anche fisico che non sono più i pazienti a recarsi nel servizio, ma è il servizio che va dalle persone;

2. l’individualizzazione del servizio, nel senso che la quantità e la qualità delle risorse erogate è commisurata alle esigenze dei singoli pazienti, e varia con queste esigenze;

3. l’aumento delle risorse gestite direttamente dai pazienti e che più direttamente riguardano la loro vita (si veda l’andamento della spesa per farmaci e per sussidi);

4. l’uso produttivo delle risorse, nel senso che si investe in misura crescente per finanziare il lavoro di pazienti che svolgono attività socialmente utili (si danno ad esempio borse di lavoro o si dà un contributo finanziario alle cooperative);

5. l’uso crescente di risorse attivate e organizzate dall’aggregazione e auto-aggregazione dei pazienti e della comunità; che poi significa anche promuovere e proteggere le capacità ai auto-aiuto e di autonomia delle persone.

Questi criteri sono prioritariamente definiti dall’obiettivo di accrescere l’efficacia terapeutica. Essa viene valutata in base alla capacità che questo sistema offre di non selezionare e non escludere, e dunque sulla sua capacità di evitare e invertire processi di cronicizzazione di questi bisogni (12). L’indicatore più macroscopico per valutare l’efficacia di questo sistema sta nel fatto che esso non riproduce il bisogno di internamento (13).  
Questo modo di amministrare le risorse pubbliche ha anche l’effetto indiretto di razionalizzare la spesa. Vengono ridotti gli sprechi, gli automatismi delle spese fisse e i costi che assillano tipicamente le organizzazioni burocratiche. Il nuovo sistema, tutto considerato, non costa di più, e questo è un dato importante in tempi di riduzione della spesa pubblica (14). Tuttavia questo è, appunto, un effetto indiretto di un sistema che è orientato a investire le risorse sulle persone (e possibilmente sempre più risorse), piuttosto che sulle istituzioni.  

2.5. 3. Si accresce e si complessifica la professionalità degli operatori.

Le caratteristiche dell’organizzazione e del lavoro terapeutico emersi dal processo di smontaggio del manicomio hanno comportato un arricchimento delle competenze professionali e degli spazi di autonomia decisionale degli operatori, e hanno trasformato sia le modalità della formazione professionale che i criteri per valutarla. La crescita della professionalità non è comunque un’acquisizione statica, nel senso che dallo smontaggio del manicomio gli operatori hanno soprattutto "appreso ad apprendere". Dalle informazioni che abbiamo già dato sull’organizzazione del lavoro a Trieste risulta evidente che la professionalità si esplica molto meno in termini di competenze tecniche che specialistiche e codificate, e molto di più come capacità di scegliere, utilizzare e combinare un arco variegato di modalità e risorse d’intervento. Vediamo più in dettaglio.

a.     La centralità del lavoro d’équipe. Il ruolo dell’équipe non si esprime tanto nelle riunioni periodiche, quanto piuttosto nell’abitudine a lavorare insieme, e nella collaborazione e confronto quotidiani tra tutti gli operatori di ogni singolo Centro (e tra i diversi Centri).  
Questo lavoro d’équipe serve a socializzare le esperienze, ad affrontare insieme i problemi e a vagliare, condividere o correggere, le decisioni prese da ogni singolo operatore. L’équipe funziona dunque anche come una sorta di supervisore collettivo.

b.     L’autovalutazione. La professionalità del singolo operatore non viene valutata separatamente ma all’interno del lavoro operativo dell’équipe, e integrata nel compito di autovalutazione che questa svolge (a volte anche lo scatenamento di tensioni e dinamiche conflittuali). Questa valutazione interna, ovviamente intrecciata al lavoro, è riferita soprattutto alla capacità di autotrasformazione e apprendimento, dell’équipe e dei singoli operatori. Ma è l’elevata contrattualità dell’utente che immette continui elementi di "crisi" e di critica rispetto all’autovalutazione. Così come via via più radicalmente presente è la voce critica dei famigliari e dei cittadini.

c.     La formazione. A parte la base professionale definita dal titolo di studio, la formazione è anch’essa strettamente ancorata al lavoro operativo nei Centri. A volte vengono organizzati cicli di seminari su temi specifici (ad es. sui farmaci, o sul self-help nella crisi del welfare state), ma per lo più la formazione avviene attraverso l’inserimento dei nuovi operatori e dei volontari dentro il lavoro quotidiano. Da quest’ultimo, poi, si aprono man mano campi di intervento che richiedono l’acquisizione di nuove competenze (è il caso ad es. delle competenze in materia di psichiatria legale e criminologia sviluppatesi nel campo dei rapporti con il sistema della giustizia penale)(15).  
Nell’insieme, l’accento è posto sull’acquisizione di conoscenze, sia teoriche che operative, sul modo di funzionare del reticolo istituzionale nel quale le persone sono inserite. Tali conoscenze sono costituite attraverso un lavoro quotidiano di analisi critica e di intervento operativo per contrastare gli effetti di impoverimento, di invalidazione, di labeling, che quel modo di funzionare produce nella vita delle persone.

d.     Il "case management". Qui agisce la peculiarità più di fondo dell’azione di deistituzionalizzazione. Infatti, in primo luogo, i diversi tipi codificati di "terapia" (medica, psicologica, psicoterapeutica, psicofarmacologica, sociale, etc.) sono considerati come momenti anche importanti ma riduttivi e parziali soprattutto se isolati e codificati. Perciò si tratta di demolire la compartimentazione tra queste tipologie di intervento. Inoltre, e per conseguenza, il rapporto terapeutico tende a occuparsi di questioni affettive, economiche, giuridiche, relazionali, dei livelli di status, della famiglia, del lavoro, etc., senza scindere queste questioni, senza affidarle a professionalità separate (v. 3).  
Se si tratta di pensare che "la libertà è terapeutica" ogni atto nella libertà può essere terapeutico. Se si tratta di deistituzionare la malattia come esperienza che non è separabile dall’esistenza , si tratta di valorizzare più che il sintomo (su cui si costruisce l’istituzione) l’insieme delle risorse positive del servizio e dell’utenza. È intuibile l’enorme spazio di professionalizzazione che questa pratica tende a richiedere. Il lavoro terapeutico deve affrontare infatti un campo di azione complesso.

1. Se ad es. eliminare la dimensione affettiva nel rapporto terapeutico sembra essere un codice per la medicina e per i servizi, qui invece si valorizza questa dimensione.

2. Se è prassi consolidata separare dal contesto più allargato la relazione medico-paziente (il setting), qui si cerca ogni strumento per contestualizzarla.

3. Se la presenza di figure non professionali nel campo è vista speso con sospetto, qui si fa ogni sforzo per immetterle come elementi critici e deistituzionalizzanti nel servizio.

4. Se le regole di funzionamento del servizio ordinato sono in genere auspicate qui vengono invece tendenzialmente viste come un impoverimento nella possibilità di scambi sociali e terapeutici e, nei limiti del possibile, criticate e rimosse.

5. Se i luoghi sanitari sono abitualmente ben separati, qui si cerca ogni occasione perché siano invece aperti sul quartiere e attraversati dalla gente.

6. Se il rapporto con "la malattia" è sempre riferito ad un ospedale, ambulatorio etc. il rapporto di deistituzionalizzazione richiede, il rapporto con un "territorio".

7. Qualcosa di cui tutti gli operatori a Trieste sono convinti è infine che non si deistituzionalizza dividendo gli acuti dai cronici (istituzioni) laddove il parametro resterebbe la forma "di malattia" costituendo aree di smistamento (e in tal modo ricostruendo cronicità e rendendo inefficace il servizio), ma assumendo indivisa la totalità della domanda. Tutto questo è deistituzionalizzazione, che rappresenta un lavoro complesso per gli operatori e per gli amministratori ma permette una partecipazione essenziale alle risorse della comunità e potenzialmente una enorme mobilizzazione di energie.  
   L’enfasi sulla deistituzionalizzazione è qui collegata a un progetto anche di natura economica che considera frutto dell’arretratezza e produttrice di spreco la vecchia (ma generalizzata) organizzazione delle istituzioni psichiatriche, in quanto si priva delle energie e delle risorse dell’utenza allargata, e spesso addirittura di questa deprivazione fa il suo fine.  
   Da tutto questo si può agevolmente rilevare che deistituzionalizzazione come intesa a Trieste è esattamente l’opposto di ogni pratica di abbandono. Oggi tutte le risorse economiche e umane che nel 1971 erano assorbite da un grande Ospedale Psichiatrico sono utilizzate nella comunità (e dalla comunità).  

3) Il lavoro di deistituzionalizzazione è anche legge, ma non si compie con l’approvazione della riforma, ma prosegue con la sua implementazione.

La riforma psichiatrica (Legge 180) viene votata da tutti i partiti e approvata dal Parlamento italiano nel maggio 1978. Essa accoglie il processo di deistituzionalizzazione praticato fino ad allora e sancisce le innovazioni da esso prodotte: l’eliminazione dell’internamento psichiatrico e la costruzione di servizi di comunità interamente sostitutivi dell’internamento stesso. Più in dettaglio, i punti centrali della legge sono i seguenti (Misiti et al., 1981; Mosher, 1982).

1. Viene vietata la costruzione di nuovi Ospedali Psichiatrici e il ricovero di nuovi pazienti psichiatrici. Vengono date direttive alle amministrazioni regionali perché stabiliscano i tempi d i un graduale processo di dimissioni dei pazienti internati negli Ospedali Psichiatrici.

2. I servizi territoriali sono responsabili della salute mentale di una data popolazione e coordinano l’insieme delle strutture necessarie. Tra queste vi possono essere reparti psichiatrici in Ospedali generali di zona, ma per non più di 15 posti letto.

3. Vengono aboliti lo statuto di pericolosità sociale del malato mentale, le tutele giuridiche, l’internamento coatto e il trattamento coatto. Il malato mentale è un cittadino a tutti gli effetti, con i relativi diritti civile e sociali, compreso il diritto alla cura. Questi principi vengono mantenuti anche in caso di Trattamento Sanitario Obbligatorio, che la legge prevede. Infatti questo istituto stabilisce che: 

1. il paziente mantiene tutti i suoi diritti personali, e il ruolo del giudice è previsto a tutela di questi diritti;

2. il trattamento è deciso dall’autorità sanitaria locale e definisce un obbligo del servizio sanitario competente a curare;

3. esso è previsto solo in casi eccezionali, per un tempo breve e quando siano state esperite tutte le possibilità alternative. E non richiede necessariamente il ricovero in Ospedale generale (può essere svolto a casa del paziente). È importante notare, in sintesi, che il Trattamento Sanitario Obbligatorio prevede la compresenza di due elementi di solito tenuti separati: il diritto del paziente a rifiutare la cura e l’obbligo del sanitario a non abbandonare il paziente a sé stesso. E perciò l’obbligo di cui si parla fissa una responsabilità terapeutica del servizio e non una sanzione legale del paziente.

Non c’è dubbio: questa legge è uno (il più alto in senso formale) degli atti di deistituzionalizzazione.

Questo elenco molto sintetico dei punti centrali della Legge 180 lascia intravedere come le innovazioni che essa introduce nel sistema della salute mentale siano concrete e operative, ma al tempo stesso di una qualità tale da suscitare molte dinamiche di conflitto e di trasformazione. Come ebbe a dire Basaglia all’indomani dell’approvazione della riforma, "per la sua logica interna e per le caratteristiche del terreno in cui agisce, questa legge apre più contraddizioni di quante non ne risolva". Ma questo, come vedremo, non significa che sia una cattiva legge – al contrario.  
Questa caratteristica della riforma è già rintracciabile nel testo legislativo. Si pensi ad esempio a quanto abbiamo già accennato a proposito del Trattamento Sanitario obbligatorio. Come già segnalato, esso mette insieme due dimensioni di solito tenute separate perché tra loro contraddittorie e conflittuali: le garanzie giuridiche e i diritti della persona insieme al suo bisogno, anche urgente, di cure, a cui il servizio deve dare una risposta; il divieto di internamento e di coazione insieme con l’obbligo a intervenire; la responsabilità del servizio, che implica un intervento di presa in carico e che però deve rispettare la libertà del paziente (Giannichedda, 1985; De Leonardis, 1986a). Indubbiamente, non è facile praticare insieme queste due dimensioni. Ebbene, stabilendone la compresenza nel Trattamento Sanitario Obbligatorio, la legge riconosce che anche quest’ultimo – come e più di ogni intervento terapeutico – è un rapporto conflittuale, problematico, tra due attori entrambi responsabili (16).  
Del resto, questo carattere dinamico, conflittuale, non risolto del rapporto terapeutico, che la legge rende esplicito nel caso di Trattamento Obbligatorio, costituisce altrettanto l’elemento di fondo della fisionomia del servizio di comunità, in quanto interamente sostitutivo dell’internamento. Infatti questo significa che:

1. questo servizio lavora senza la possibilità di scaricare altrove problemi, bisogni, comportamenti che sono incoerenti, problematici e anche attivamente conflittuali nei suoi confronti;

2. tensioni, contraddizioni e cambiamenti entrano a far parte del suo modo di lavorare, diventano l’effettivo terreno dell’azione terapeutica;

3. perciò, come abbiamo già visto, questo servizio non può fissarsi in un modello stabile, ma permane dinamico e in trasformazione.

Insomma, il servizio territoriale si configura come attore di mutamento sociale, come propulsore di trasformazioni concrete a livello locale, di mutamento sociale nelle istituzioni, nell’amministrazione, nella comunità.  
Si potrebbe dire, in sintesi, che la riforma ha un connotato dinamico, conflittuale, non risolutivo proprio perché essa stabilisce e promuove l’obiettivo di abolire l’internamento psichiatrico. Ovvero, detto altrimenti, proprio questo suo punto di fondo, che la caratterizza e la differenzia dalle altre riforme psichiatriche, fa si che essa non fissi una soluzione istituzionale positivamente compiuta e non stabilizzi un quadro normativo, ma susciti al contrario dinamiche, conflitti e trasformazioni, e tenga perciò aperto un campo di incertezza nel quale continuano ad essere rilevanti le azioni operative concrete, le sperimentazioni, gli apprendimenti, etc.  
La Legge 180 ha attivato tutti i "giochi dell’implementazione" noti alla politologia (Bardach, 1977), manovre politiche, boicottaggi amministrativi, resistenze di interessi economici e professionali che si sentivano minacciati. Malgrado ciò, è importante precisare che dentro questo tessuto conflittuale emerge un bilancio non negativo della sua implementazione. Due surveys (una dell’80 e una dell’84) mostrano infatti un quadro diversificato per quantità e qualità delle innovazioni prodotte, variabile da regione a regione, da realtà metropolitana a contesti di provincia, e in ogni singola città da quartiere a quartiere. E soprattutto mostrano che si tratta di un quadro in mutamento nel quale gli standards di attuazione della riforma crescono(17).  
Tuttavia, è ancora più importante tenere presente che un bilancio della implementazione, un confronto tra obiettivi e risultati, è inadeguato da solo a cogliere il significato più di fondo dell’implementazione delle riforme sociali, questa considerazione vale in generale. Nel campo delle politiche sociali, infatti, l’implementazione apre un terreno conflittuale nel quale "la politica prosegue con altri mezzi", e nel quale soprattutto i sistemi di azione e interazione si dinamizzano producendo rinegoziazioni, trasformazioni e innovazioni negli obiettivi (Bardach, 1977; May, Wildasky, 1978; Nelson, Yates, 1978; Pressman, Wildavsky, 1984). In altre parole, l’implementazione di una riforma sociale è soprattutto un processo sociale complesso e contraddittorio, nel quale si producono innovazioni nelle caratteristiche e nelle forme di presenza degli attori, nei contenuti e nei modi dei conflitti.  
Questo vale a maggior ragione per la riforma psichiatrica italiana, per i nodi istituzionali che essa tocca e per la consapevolezza di queste implicazioni che vi è depositata, e che deriva dal percorso di deistituzionalizzazione nel quale è inserita. Ovvero, in questo percorso essa non è un obiettivo finalmente raggiunto, non corrisponde al compimento della deistituzionalizzazione. Al contrario, nel momento in cui essa enuncia l’obiettivo dell’eliminazione dell’internamento psichiatrico, essa conferma e allarga il campo di azione della deistituzionalizzazione. Infatti, la realizzazione di quell’obiettivo non può che essere un percorso sociale complesso che suscita conflitti, crisi e trasformazioni dentro la rete più larga delle strutture istituzionali (e relative norme poteri e competenze) nelle quali il sistema psichiatrico è inserito. Quell’obiettivo suscita problemi e richiede cambiamenti nell’organizzazione sanitaria, nella giustizia, nei modi di amministrazione delle risorse pubbliche, etc.. Resta dunque vero che, come abbiamo già messo in evidenza, l’eliminazione dell’internamento è un risultato indiretto di un processo sociale più largo di trasformazione, che libera dalla necessità dell’internamento stesso perché trasforma i bisogni sociali e le risposte istituzionali. E perciò, il lavoro di deistituzionalizzazione continua attraverso l’implementazione della legge. O più precisamente, l’implementazione della riforma italiana è un processo sociale di deistituzionalizzazione . È un processo che si colloca nell’ordine del fattibile, non dell’ottimale (Majone 1975a, 1975b).  
Questo modo di intendere e di praticare l’implementazione della riforma ha acquistato tutto il suo significato nel momento in cui si è aperta anche in Italia, dai primi anni ’80, la stagione della "crisi del welfare state" con le relative politiche di restrizione della spesa pubblica e le critiche delle precedenti politiche di riforma. In questo contesto politico culturale, nel quale i fantasmi del dissesto finanziario dello Stato producono reazioni d’ordine e effetti regressivi di irrigidimento normativo delle istituzioni, la politica di difesa della riforma psichiatrica appare subito perdente: il riuso dell’ospedale psichiatrico sembra il male minore. Ma se si osserva l’implementazione di questa riforma come terreno operativo in cui continua e si allarga la deistituzionalizzazione vengono in luce alcune innovazioni importanti, che hanno una valenza di più lungo respiro, e offrono indicazioni in positivo per una prospettiva di dopo-welfare.

Segnaliamo brevemente due punti di osservazione (18).

1. A fronte della crisi delle istituzioni, che la crisi fiscale e le critiche agli sprechi e alla burocratizzazione hanno messo in evidenza, la deistituzionalizzazione suggerisce un percorso evolutivo che può rendere questa crisi produttiva di una crescita di efficacia. L’esperienza già fatta e sedimentata dello smontaggio del manicomio ha insegnato che quest’ultimo era anche una risposta istituzionale inefficace rispetto ai bisogni di salute mentale, e che viceversa è non solo possibile ma anche produttiva di efficacia una trasformazione qualitativa delle risorse esistenti, una loro riconversione. Insomma, come già abbiamo detto, un loro investimento molto meno sugli apparati e molto più sulle persone, meno per alimentare le istituzioni e le loro burocrazie e più per alimentare l’autonomia delle persone.

2. A fronte degli effetti di deresponsabilizzazione istituzionalizzata di dipendenza e parassitismo dei cittadini che vengono imputati alla "società dei servizi" nata dalle riforme sociali degli anni del welfare, la deistituzionalizazione mette in luce che questi sono semmai effetti di politiche emanate dall’alto e non costruite man mano dal basso. Assumiamo che non siano effetti del Welfare ma di questo Welfare. In particolare, la nuova politica di salute mentale è un campo in cui si formano "culture dei bisogni e delle risorse" in cui i cittadini, le comunità locali, gli "utenti" si mobilitano come attori di conflitto, si organizzano, costruiscono soluzioni e producono innovazioni nel modo di funzionare delle strutture istituzionali.

Questi due punti, che per altro si limitano a enunciare nuove prospettive di analisi, segnalano un fatto ormai acquisito nella riflessione sulle organizzazioni. E cioè che una prospettiva di dopo-welfare si configura come un campo aperto, privo di certezze e obiettivi univoci, e viceversa ricco di spazi di conflitto, sperimentazione e innovazione sia teorica che operativa. Perciò, su questa prospettiva, anche la nostra riflessione resta aperta, incompiuta. Ma in più questi due punti segnalano il fatto che al suo interno la deistituzionalizzazione costituisce un bagaglio insostituibile di conoscenze ed esperienze per orientarvisi.

Note:  

1) In realtà a tutt’oggi anche e solo nello Stato di Saskatchewan (Canada) si è scelta la chiusura reale degli Ospedali Psichiatrici mentre ospedali singoli sono stati soppressi in alcuni Stati degli USA. A questi dati di fatto si associano dichiarazioni pragmatiche in tal senso in Inghilterra e Svezia da parte dei rispettivi governi.

2) È significativo osservare che questo processo non ha neppure scalfito la situazione dell’altro grande paese industrializzato, il Giappone, dove, al contrario lo sviluppo dell’internamento psichiatrico si è enormemente ampliato in questo ventennio fino a raggiungere la cifra attuale di 335.000 internati.

3) La riflessione critica sul teorema razionalistico problema-soluzione è un campo che si è aperto abbastanza di recente nell’ambito delle scienze sociali e politologiche. Per una concretizzazione sul terreno delle politiche sociali v. Nelson (1977), Bardach, Kegan (1982), Boudon (1984), March (1978, 1981); per le implicazioni sul versante terapeutico v. Watzlawick et al. 1974. Questa tematica ha comunque un retroterra teorico di più largo respiro negli studi sulla razionalità e in particolare sulla razionalità limitata: v. ad Es. Elster (1979).

4) Questa sorta di "rinuncia" appartiene infatti alla famiglia delle cosiddette "strategie indirette" di cui parla Elster (1981) a proposito di quegli obiettivi che, come la salute, si possono dare solo come by products (v. anche nota 10).

5) Questo cambiamento di ottica è stato provvisoriamente definito nelle elaborazioni del movimento di trasformazione della psichiatria "epidemiologia dell’istituzione"; vedi Basaglia (1982), Mauri (1983, 1° Capitolo).

6) Da un’intervista a un operatore psichiatrico di Bari. Più in generale v. Rotelli (1981), Mauri (1983). Sembra paradossale ma non è così: il "lavoro" è "terapeutico" se è il riconoscimento di un diritto, non lo è se è "tecnica di cura", nel primo caso è il soggetto che realizza una sua possibilità, nel secondo è l’istituzione che "ne decide".

7) In questo senso il lavoro terapeutico esemplifica la letteratura sociologica sui rapporti tra attore e sistema e sulle condizioni del mutamento sociale: v. Crozier Friedberg (1977), Simon (1984), Boudon (1984).

8) Sulle strategie di riconversione delle risorse e della spesa pubblica, daremo altre indicazioni nei paragrafi successivi.

9) A questo proposito si può applicare lo studio di Elster sulle strategie indirette (1981 p. 438): "Per dare un’immagine di sintesi, non si può volere la chiusura del manicomio come soluzione, e non la si può perseguire direttamente: perché in questo caso "il fatto di volere l’assenza è incompatibile con l’assenza voluta" ovvero "la ragione per volere l’assenza è incompatibile con l’assenza voluta". L’assenza di manicomio è cioè tipicamente uno stato che è essenzialmente un by product raggiungibile attraverso, appunto strategie indirette, De Leonardis (1985).

10) Sull’esperienza di Trieste v. Scabia (1974) ; Bennett (1978); Hartung (1981); Rotelli (1981a, 1981b, 1983); Basaglia (1982); Gallio, Giannichedda (1982); Mauri (1983); Reali et al. (1983); Dell’Acqua (1985). Pastore. Inoltre v. Quaderni di Documentazione del Pensiero (1984) Scientifico pubblicati a cura del C.N.R. (in particolare i volumi 3, 8, 16) e la rivista "Fogli di informazione". Si veda inoltre il recente libro di A. Topor.

11) Rispondendo in tal modo alle domande d’emergenza, la Guardia interviene nei confronti sia delle agenzie dell’ordine pubblico (in particolare la polizia) che di quelle mediche (ospedale generale e medici di base), per abbassare la paura di comportamenti strani o disturbanti e attivarvi invece capacità di risposte nuove.

12) Su questo punto in particolare vedi Dell’Acqua (1985) e WHO (1985).

13) Un altro indicatore è il bassissimo numero di trattamenti sanitari obbligatori (26), che comunque vengono svolti senza ricovero, ad es. a casa del paziente o al centro territoriale.

14) La spesa storica per la psichiatria non è aumentata in termini reali tra il 1971 e il 1985; in particolare la spesa per il personale è rimasta relativamente costante (se confrontata con il tasso d’inflazione e il costo della vita). Un esempio di riconversione della spesa: quella per i farmaci decresce mentre aumenta quella per i sussidi (v. Tab. 2 e grafico 1). Sulla spesa psichiatrica prima e dopo la riforma v. Bennett (1978); Toresini, Trebiciani (1985).

15) In più, un effetto indiretto di questo tipo di professionalità e più in generale di questo modo di lavorare è il fatto che anche gli operatori (come i pazienti) vivono meglio. Non si riscontrano qui sindromi di burn-out degli operatori.

16) In Italia, il campo della giustizia civile e penale è particolarmente ricco di innovazioni, sia teoriche che operative. Il fatto che il malato mentale sia soggetto di diritto sempre e comunque e che contemporaneamente gli sia garantito il diritto alla cura, mette in discussione le possibilità di utilizzare strumenti paralleli e non garantiti di tutela dell’ordine pubblico (tipicamente l’internamento per pericolosità) e apre trasformazioni nel sistema penitenziario perché richiede interventi a garanzia della salute mentale dei detenuti v. Cendon (1984) Pavarini (1984).

17) Questa indagine più recente è stata condotta su 4 regioni campione (Piemonte, Umbria, Puglia e Basilicata) e comprende dati su tipi di servizi esistenti, la quantità e caratteristiche del personale, l’utenza, e infine i tipi di prestazioni e i metodi di lavoro. Da questa indagine risulta per esempio che non si sono prodotti gli effetti di dumping dagli O.P., anche perché gli effetti della legge si inserivano in un trend più generale alla diminuzione degli internati e dei posti letto. I ricoverati nelle 4 regioni sono infatti passati da 16.575 nel 1971 a 12.972 nel ’77 a 6.516 nell’ 4. E i posti letto tra il ’77 e l’83 si sono ridotti del 41,2%. Viceversa sono cresciute le strutture territoriali, l’arco dei servizi che forniscono e la percentuale dei pazienti che li usano. Ad es. tra il 1981 e il 1983 il numero medio di pazienti nei servizi di comunità cresce del 25%. Nell’83 il numero medio percentuale dei pazienti dei servizi territoriali è del 72,3% (77,6% in Piemonte, 51,8% in Puglia), rispetto all’11,3% dei pazienti nei S.D.C. e al 16,4% ancora ricoverati, 13,9% in Piemonte, 27,2% in Puglia). La ricerca segnala comunque anche lentezze e carenze: per es. tra i centri sono pochi quelli aperti per 7 giorni la settimana e ancora meno quelli aperti per 24 ore. Poche le strutture riabilitative e cooperative. Ma aspettiamo nuovi dati di questa ricerca che nel corso del 1985 è stata estesa a tutto il territorio nazionale e verrà pubblicata entro il gennaio 1986.

18) Si tratta di due punti centrali nell’attuale riflessione sociologica non solo italiana sulla prospettiva del dopo Welfare. Essa investe come abbiamo accennato il campo politologico, le indagini settoriali su singole riforme, le teorie sui nuovi movimenti, e tutto il dibattito intorno all’identità sociale delle donne. Vedi ad es. et al. Melucci (1982), Balbo, Bianchi (1982), Balbo, May (1984), De Leonardis (1983a b).  

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