Mario Reali et al.
1986
PASSAGGI TRIESTINI
Prospettive della deistituzionalizzazione a livello individuale. Criteri di
autovalutazione della pratica terapeutica.
Disgregazione della psicopatologia durante la trasformazione istituzionale.
Crisi soggettiva e ricerca territoriale.
Nuove professionalità all’interno della famiglia.
"Passeggio
alla ricerca della mia geografia" dal diario di un "pazzo" –
1907 (W. Benjamin)
A) Prospettive della deistituzionalizzazione a livello individuale.
"Il male
oscuro della psichiatria sta nell’aver separato un oggetto fittizio, la
malattia, dall’esistenza complessiva dei pazienti e dal corpo della società.
Per questa separazione artificiale si è costruito un insieme di apparati
scientifici, legislativi, amministrativi (l’istituzione, appunto), tutti
riferiti alla "malattia". È questo insieme che occorre smontare (deistituzionalizzare)
per riprendere contatto con quella esistenza dei pazienti in quanto esistenza
malata". (F: Rotelli, D. Mauri, O. De Leonardis).
Spero di non deludere quanti si aspettano da questa relazione introduttiva alla
seconda commissione "sulle psicoterapie", dove sono concentrate molte
relazioni teoriche compiute, una specie di saggio estetico. Chiedo scusa dello
stile frammentario come di chi opera sul fronte della pratica. Le esperienze che
vi diamo derivano da numerosi incontri anche personali nelle varie situazione di
crisi; lunghi colloqui sulla porta di casa, in strada a qualche metro di
distanza per reciproca diffidenza, improvvise rivelazioni esistenziali fatte di
notte, aperture di conflitti personali verso spazi non previsti dagli schemi
teorici esistenti, incontri col paziente su nuovi passaggi architettonici della
città che rendevano datata ogni precedente elaborazione. Anche se non abbiamo
uffici separati per elaborare teorie e tecniche forse avremmo potuto
avventurarci nella costruzione di qualche schema. Ma ogni volta che siamo
rimasti affascinati dalla moda emergente (è successo un po’ con tutte, cioè
la fenomenologia, la psicoanalisi, la teoria sistemica o della complessità,
l’impostazione radicale antipsichiatrica inglese, ecc.) la verità del malato
è rimasta stravolta. Per questo l’impostazione della relazione è volutamente
frammentaria non sintetica. Speriamo che dai frammenti delle esperienze e
spezzoni di sapere pervenuti dalle tre commissioni, solo per motivi pratici
divise, venga fuori non una accozzaglia di teorie personali in conflitto per
emergere, ma una specie di convergenza su un dispositivo organizzativo pratico a
partire dal quale ogni soggetto in crisi che ci conosce possa costruire come
personale progetto terapeutico, la sua sintesi di vita per rimanere o rientrare
nel corpo sociale.
Nell’esporre
la nostra pratica, i criteri che la caratterizzano, nell’addentrarci nel campo
sul quale avviene l’agire terapeutico, nell’affrontare un breve viaggio
attraverso il campo delle psicoterapie e delle filosofie attinenti la crisi,
abbiamo un nostro violino di spalla: è il dispositivo concettuale della
deistituzionalizzazione.
Sul versante
operativo è la stessa linea che informa la nostra pratica terapeutica col
singolo paziente, sia nel primo periodo di trasformazione dell’istituzione
manicomiale che oggi all’interno del territorio. Il processo di
deistituzionalizzazione inteso a livello individuale ci ha permesso di
rispettare la soggettività del paziente e di mantenere una estrema chiarezza
soprattutto dei limiti di noi psichiatri.
Dal processo
di deistituzionalizzazione sono stati analizzati e diffusi i passaggi che hanno
portato la città di Trieste a vivere senza manicomio, i traffici amministrativi
ed i nuovi meriti che hanno portato al coinvolgimento delle altre istituzioni
sanitarie. Del nostro lavoro sono anche conosciuti i tentativi di cambiamento
del corpo sociale e l’attenzione al potere economico degli utenti oltre che ai
progetti di riaggregazione collettiva che potevano rendere più facile al
soggetto in crisi la ricomposizione della propria identità.
Pochissimi
sono stati invece gli scritti ed i discorsi (a parte alcune pagine di Basaglia,
Rotelli, Dell’Acqua, Novello e Battiston) su come si caratterizza il rapporto
personale terapeutico all’interno del processo di deistituzionalizzazione
senza comunque separarlo dal momento organizzativo e sociale. Poco anche si è
scritto sul cambiamento che questo processo produce a livello individuale nel
manifestarsi (psicopatologia) della crisi.
L’aver
privilegiato l’analisi dell’intrigo istituzionale che da luogo alla crisi e
il rispetto nei riguardi del singolo che ci ha portato a non oggettivarne la
storia personale, ha facilitato il diffondersi di un equivoco soprattutto da
parte di persone a cui è mancata una conoscenza diretta: la nostra pratica
viene definita, in modo riduttivo, socio- politica e catalogata, per ignoranza,
come una sezione separata dei nuovi trattati di psichiatria (vedi Finzi).
La fretta
dello scrivere nuovi manuali (Jervis) di psichiatria, soprattutto da parte di
psichiatri disimpegnati sul fronte pratico, rischia di soffocare sul nascere,
attraverso una sbrigativa sanzione teorica, il processo di emancipazione dei
malati ed il loro diritto a godere dell’attenzione terapeutica.
L’approccio
deistituzionalizzante, centrando l’analisi nell’intrigo istituzionale che
produce la crisi e sullo sconvolgimento anche strutturale provocato
all’interno del soggetto (deliri, allucinazioni, fuga, mimetizzazione ecc.)
permette al paziente di rimanere protagonista anche nei momenti di più grave
dissociazione. A noi operatori questo procedimento può consentire di seguire i
vari passaggi che portano l’individuo alla frammentazione e guidarci, prima
che con la nostra complicità possa organizzarsi la malattia, ad un’eventuale
ricomposizione dell’identità dentro il corpo sociale modificato dalla crisi.
Questo dispositivo concettuale, pur potendo apparire rozzo, in quanto si cala
dentro il mistero del reale senza cristallizzarsi in teoria astratta, ha il
merito di un’estrema onestà in quanto evita distinzioni manichee tra
operatori buoni e cattivi. Segnala rigorosamente, seguendo i bisogni e i
desideri del paziente, le disfunzioni istituzionali a prescindere dal modo di
presentarsi. Smantella i nostri alibi teorici riportandoci all’ascolto del
paziente muto nei posti dove è rinchiuso come i residui manicomiali o i servizi
di Diagnosi e Cura. Ci guida nel deserto delle città alla ricerca della voce
dei deliranti abbandonati nel traffico o all’interno delle loro famiglie.
Noi speriamo
che questo convegno contribuisca a piegare l’eccezionale potenzialità
terapeutica degli operatori psichiatrici italiani dai loro servizi vuoti verso i
luoghi dove stanno i malati e le loro famiglie.
B) Criteri di
valutazione della nostra pratica terapeutica nello stile deistituzionalizzante
Allo scopo di
rendere efficace il nostro rapporto terapeutico nelle varie fasi di
deistituzionalizzazione attraversate dal paziente in crisi noi ci atteniamo ad
alcuni criteri molto semplici, rigorosi e trasparenti; in questo modo viene
garantita una valutazione accessibile a tutti, verificabile e scientificamente
trasmissibile.
Questa
apertura la malato, ai familiari, ai non professionali ci permette di evitare il
rischio, come avviene nel campo delle tecniche psicoterapeutiche, di
confrontarci su criteri interni a noi psichiatri basati di solito su categorie
astratte inventate e a volte prodotte da noi come la malattia, i sistemi, la
diagnosi, la cura ecc.
Come ci
dimostra la ricerca di Bologna, la chiusura all’interno della tecnica ha
creato una sproporzione enorme tra il campo d’applicazione delle tecniche
psicoterapeutiche, che è irrilevante rispetto alla quasi globalità dei malati
che si rivolgono al servizio pubblico e la loro pretesa centralità accademica e
culturale. L’introduzione di questi criteri di valutazione, pur lasciando noi
professionisti in una posizione di necessaria centralità, riconsegna la crisi
con il suo ricco patrimonio conoscitivo all’interno del corpo sociale.
I numerosi
spunti teorici che debordano in questa relazione necessitano di una ulteriore
elaborazione non in un nuovo sistema psichiatrico chiuso, ma verso i vari
movimenti culturali che sono in sintonia con la crisi del soggetto e la sua
ricomposizione.
a) Continuità terapeutica nel tempo.
Soprattutto
nelle fasi iniziali di una crisi o in certi momenti di particolare difficoltà
il rapporto terapeutico per essere valido deve essere continuo di più ore o
anche di più giorni. Essendo il servizio aperto è necessario organizzare dei
turni fino al superamento della fase acuta della crisi. In tali occasioni
l’intensità della crisi non tiene conto dei tempi professionali, né delle
pause festive o notturne. Per evitare di superare il limite delle risorse, che
si aggirano comunque sulle trenta persone, di cui 7-8 per turno, a volte è
necessario, per non interrompere il rapporto terapeutico particolare, chiedere
ad altre figure non professionali di entrare in scena. Sono volontari,
organizzazioni religiose o culturali, gli altri utenti, gli amici o i familiari.
La tempestività della risposta del servizio, modulate sui tempi della crisi, può
evitare che questa si istituzionalizzi in malattia, perché recenti e
ripercorribili sono i passaggi temporali che l’hanno determinata.
Altre volte
non si verifica nessun superamento dello stato acuto, anche per la resistenza
delle connessioni istituzionali che hanno originato il malessere; allora è
necessario un dispositivo organizzativo più duraturo nel tempo, ricorrere ad
altri strumenti, come gli appartamenti, perché il paziente non risulti
abbandonato fuori del nostro circuito o venga raccolto da istituti privati
lontani dal suo ambiente.
L’esperienza
ci ha dimostrato che la complicità professionale di un solo operatore, anche se
si sgancia dal servizio in una partecipazione personale totale, è insufficiente
a garantire la continuità terapeutica se non viene integrata
nell’organizzazione collettiva. Un atteggiamento deistituzionalizzante che
risponda a questo criterio, vuol dire trovare una soluzione, in caso di necessità,
ai tempi professionali rigidamente sindacalizzati; non attestarsi né sui tempi
delle varie scuole tecniche, né delle mode culturali emergenti. Le prime
teorizzano addirittura il non superamento dei ¾ d’ora accademici spesso
accordati più che al tempo della crisi, alle esigenze economiche dei tecnici.
Anche l’esperienza di più acuto coinvolgimento come quella di Laing e Cooper
è risultata sfasata con le esigenze del paziente; ad un periodo di continua e
frenetica partecipazione ha fatto seguito l’abbandono ad altre istituzioni
immobili nel tempo. Questo è stato uno dei motivi del rapido esaurimento di
questa esperienza. Per dare continuità è necessario accettare i nostri limiti
professionali e la necessità di continuare ad assistere anche i pazienti che
"non guariscono". Sono ancora i nostri modelli malattia - guarigione
che ci deviano dal rapporto terapeutico.
b) Continuità terapeutica nello spazio.
Uno dei
criteri più rigorosi, essenziali per lo scambio scientifico è il delimitare il
campo dell’azione terapeutica. Ripromettendoci di riprendere il tema dei
movimenti territoriali dei pazienti abbiamo pensato che fosse requisito
indispensabile per un buon rapporto terapeutico, conoscere i vari luoghi dove il
paziente entra in scena. In questo modo abbiamo evitato che il nostro
coinvolgimento potesse essere interrotto in una qualsiasi delle istituzioni
esistenti nel nostro territorio o altrove: è per stare dietro al singolo
paziente col quale eravamo in rapporto terapeutico che abbiamo progressivamente
frequentato le istituzioni sanitarie, il sanatorio, il carcere, il manicomio
criminale. Certamente per noi sarebbe stato più agevole rifugiarci dietro
l’alibi di una malintesa competenza per scaricare la frustrazione di alcuni
nostri "insuccessi" su altre istituzioni cattive: ma è lì che
avviene lo scontro tra il paziente e l’istituzione; è sul posto che va
affrontato il conflitto o il sintomo che viene usato quando il potere del
soggetto è minimo ed e costretto a mimetizzarsi.
Perché un
confronto sia credibile è bene che ognuno di noi conosca tutti i percorsi
istituzionali del suo territorio di competenza, quanti sono i pazienti nei
residui manicomiali, quanti nei S.D.C., quanti abbandonati.
Il rischio
della discontinuità terapeutica ci ha reso perplessi sull’uso spregiudicato
di alcune mode psicoterapeutiche che pur ci avevano affascinato per la loro
impostazione teorica di partenza. Abbiamo sperimentato che è antiterapeutico
invadere l’intimità dell’anima del paziente, cogliere i suoi sogni più
segreti e non essere disposti a seguirlo quando la crisi si fa più drammatica
ed agli abbandona il lettino o comunque il "set terapeutico"
esponendosi a pesanti sanzioni sanitarie (servizi chiusi) o di pubblica
sicurezza. Così nel momento in cui, seguendo le modalità dell’approccio
sistemico, il paziente si è posto al limite e oltre lo spazio della rete
oggetto dell’analisi, lo abbiamo seguito perché non cadesse in un luogo più
duro della situazione familiare che poteva averlo portato alla crisi.
Non si
capisce secondo quale logica terapeutica si possa prendere le difese ad oltranza
di un paziente inchiodando i suoi genitori ad un processo dietro lo specchio
talmente perverso e paradossale da sfuggire all’immaginazione
dell’Inquisizione e poi abbandonarlo indifeso ad istituzioni ben peggiori
della famiglia.
Partendo
dagli spazi fisici ai quali è ancorato il soggetto, l’atteggiamento
terapeutico deistituzionalizzante permette di percorrere, senza rischi per la
correttezza del rapporto, seguendo le indicazioni della crisi, anche i vari
spazi metafisici desiderati dai suoi ingorghi sintomatici.
L’attenzione
alla fisicità del soggetto, ai suoi passaggi strutturali e ambientali, al
grigiore delle sue finestre permette, con arricchimento reciproco dei due
momenti fisico e metafisico, la non istituzionalizzazione dello spazio
simbolico, dell’immaginario, del linguaggio. L’istituzionalizzazione della
psicoanalisi è iniziata quando i tecnici hanno applicato ad altri gli schemi
delle ricchissime analisi che Freud aveva ricavato da un rapporto intenso, anche
se distorto dalla conservazione del modello medico clinico, con le sue pazienti.
È il peccato originale delle psicoterapie, ponendosi fuori della modernità, di
applicare un modello di analisi personale a decenni di distanza senza tener
conto delle modificazioni strutturali e ideologiche che può aver subito
l’unità del soggetto.
Per
l’eventuale ricomposizione dell’identità spezzata è necessario ripartire
dai frammenti strutturali, simbolici e sociali altrimenti, nel caso migliore,
arriveremmo alla duplicazione di un nostro schema mentale.
Anche la
bellissima esperienza di Laing e Cooper si è inaridita nella retorica avendo
percorso solo la direzione immaginaria ed evitato lo spazio fisico e
istituzionale.
Così i
protagonisti che pur avevano intravisto gli uccelli del paradiso o erano
approdati alle spiagge dell’amnios sono andati a sbattere contro i muri delle
istituzioni inglesi.
Sempre
nell’ambito del limite fisico-psichico la fantascienza (hallucination orbit)
è molto più avanti di quelli di noi che si proclamano cultori
dell’immaginario: per es. i deliranti, da noi trattati come oggetti da
sezionare, vengono eletti ministri della difesa, i paraplegici sono descritti
alla guida di veicoli spaziali, gli allucinati vengono visti nei nodi
(assenza-presenza) spazio-temporali delle galassie.
Anche negli
illimitati spazi delle sinapsi interneuroniche è possibile addentrarsi (secondo
i moderni esploratori dell’Io della Mente) con meno timore che nel pesante
campo delle psicoterapie. Superata la sterile contesa tra biologico e psichico
il limite diventa (in una visione complessiva) uno spazio avanzato in cui il
vibrare della carica elettronica nello spazio sinaptico è altrettanto leggero
del battito impercettibile del pensiero. Si capisce come si sia costretti a
ricorrere alla fiala di Serenase (e anche però come si possa evitare) quando
una serie di sguardi destabilizzanti verso il delirio non viene bilanciato da un
atto d’amore.
In un momento
culturale in cui tutti i sistemi, inclusi quelli fisici si aprono alla
complessità sentiamo lacerante questa separazione tra biologico e psichico e
viviamo come un’ottusa barriera il campo delle psicoterapie.
c) Centralità del soggetto in crisi
Per noi
centralità del paziente vuol dire semplicemente che egli è al centro della
nostra organizzazione professionale non come oggetto ma come protagonista primo
del progetto terapeutico che lo riguarda. Il nostro servizio a questo scopo è
organizzato come una trappola, purtroppo per noi perché molto faticosa, in
grado di garantire centralità a seconda della gravità della crisi e della
difficoltà di un superamento della stessa.
Centralità
per noi vuol dire che l’incontro terapeutico è un evento ineffabile,
personalizzato, riferito a lui ed imprevedibile in quanto deve tendere a
sconvolgere ogni schema precedente. Oggi come 15 anni fa dare spazio centrale al
paziente vuol dire, secondo la linea deistituzionalizzante, mettergli a
disposizione il nostro potere tecnico (F. Basaglia) in modo che possa seguire il
suo progetto di vita. Quindici anni fa lo abbiamo aiutato ad emanciparsi
dall’istituzione manicomiale, oggi il processo è lo stesso anche se
l’oppressione istituzionale è più mistificata e sottile; ma anche allora il
manicomio, che ora appare come un blocco monolitico, era pervaso da infinite
ideologie di ricambio (F. Basaglia). Comunque per tenere il soggetto in
posizione centrale basta seguire le indicazioni della sua crisi che fanno luce
sulle crepe (obiettivo) delle istituzioni psicoterapeutiche, sanitarie ed
economico sociali da sottoporre ad analisi ed eventuale cambiamento.
Centralità
del paziente non vuol dire che lui ha sempre ragione e che noi dobbiamo solo
piegarci nei suoi confronti. Il paziente è soggetto del diritto alla cura, ma
anche di doveri verso gli altri, e non gli si può offrire l’alibi della
malattia da cui in un secondo tempo potrebbe venir travolto. Quindi rapporto
terapeutico è anche scontro diretto tra i protagonisti di un conflitto.
L’intelligenza
deistituzionalizzante non solo ci indica dove cambiare l‘intrigo
istituzionale, ma ci rende accorti anche nella mitizzazione di ideologie
radicali che della centralità del folle fanno una bandiera. Per es. nel periodo
femminista il rapporto terapeutico vicino ad una donna dissociata, sfruttata dal
marito, veniva stravolto in senso ideologico: solo l’ascolto continuo della
paziente permetteva di riequilibrare la direzione del nuovo rapporto col marito
non improntato all’adattamento, ma neppure alla mitizzazione dell’ideologia
femminista.
Sull’onda
dell’ultima moda che è la terapia sistemica, possono arrivare i due genitori
che chiedono di essere messi in crisi con la stessa paradossale rigidità con la
quale hanno fatto impazzire la figlia. Centralità in questo caso ha voluto dire
assecondare il desiderio della figlia di riposarsi nella nicchia della malattia
che si era costruita contro di loro; abbiamo preferito invece utilizzare subito
una teoria che la considera centrale, partire dall’angolo delle sue
allucinazioni per poi arrivare ai nodi dello scontro interpersonale in modo che
fosse la paziente ad imporre i tempi e con, come al solito, i genitori.
Anche l’estetizzazione
del messaggio della follia come sempre positivo può diventare una categoria da
deistituzionalizzare come la diagnosi. Certamente è vero che certi deliri
anticipano futuri movimenti pratico-teorici: chi ha pratica di pazienti gravi sa
come molti deliranti parlavano dell’inquinamento (idee di avvelenamento) negli
stessi termini usati oggi dal movimento ecologista. Una ipotesi è che loro, in
posizione di minore potere e spesso addetti a lavori più inquinati sono stati
considerati deliranti fino a quando l’inquinamento è arrivato a chi ha più
potere decisionale.
Comunque il
messaggio conoscitivo di ricerca della verità che viene dalla crisi, va preso
in modo più complessivo; non si può scaricare solo sui folli il messaggio
messianico di rinnovamento: molti di loro stanno malissimo proprio perché sono
alla deriva in situazioni niente affatto eroiche, a volte per loro il ritorno
alla normalità è la grande Utopia. In altre parole come i normali, ogni
paziente ha una sua identità.
Al di là del
loro valore conoscitivo nel campo di applicazione delle tecniche
psicoterapeutiche il paziente del servizio pubblico è tutt’altro che
centrale. Sembra che tra gli usi che lo psicoterapeuta fa della sua tecnica nel
servizio pubblico sia quello di giustificare l’uso della repressione: per es.
ad un paziente vengono poste le fasce di contenzione allo scopo di rinforzare il
suo Io debole.
d) Non selettività
Per noi gli
utenti del servizio sono semplicemente quelli che in una situazione critica
arrivano al servizio provenienti dalla nostra zona di competenza. Questo non
vuol dire che accogliamo tutti: la tendenza è di rinviare alle istituzioni di
provenienza in difesa del loro diritto alla cura i pazienti che a noi arrivano a
causa delle disfunzioni degli altri servizi sanitari. Così abbiamo
riconsegnato, pur garantendo la consulenza, gli epilettici alla neurologia, il
delirium tremens alla medicina, ecc.. La mancanza del manicomio, che funzionava
da "buco nero" nell’attirare le persone espulse dalle altre
istituzioni sanitarie, sociali ed amministrative, agevola questa azione di
rinvio. Importante in questo senso la funzione svolta dal nostro Servizio di
Diagnosi e Cura. Uno dei problemi da affrontare in questo Convegno è
l’abbandono dei malati più gravi da parte di molti servizi: invece del
criterio territoriale, al di là delle dichiarazioni di principio, vengono
adottati due criteri di selezione: il potere economico del paziente e la gravità
della crisi. Il parametro psicopatologico, dietro il quale noi psichiatri ci
ripariamo, siccome è incomprensibile alla gente e agli amministratori, serve da
alibi per capire l’uso dei due criteri (economico e gravità della crisi) che
sono inaccettabili dal punto di vista giuridico. Così succede che i malati
gravi e poveri vengano abbandonati o rinchiusi; i ricchi non gravi vanno a
pagamento; altri, a seconda della gravità del loro stato complessivo a volte
riescono ad essere presi in carico a condizione di adattarsi alle esigenze
istituzionali della tecnica che viene usata.
Il
restringimento della competenza alle cosiddette crisi psicotiche acute con
deliri e allucinazioni è puramente strumentale. Tutti sappiamo le modificazioni
subite dal manifestarsi della crisi (psicopatologia) in rapporto al diverso
approccio terapeutico. La misura della gravità non sempre è in rapporto alla
presenza di sintomi cosiddetti specifici: riuscire a riposarsi dietro un angelo
o un diavolo (allucinazione) o a riempire il vuoto quotidiano con un complotto
fantastico può essere quasi un sollievo rispetto alla drammaticità di certi
stati di pura sofferenza o di lucida follia.
L’alibi
della non competenza accomuna di fatto nel coprire la selezione, al di la delle
buone intenzioni, le psicoterapie alle tecniche psichiatriche pesanti ponendole
sull’altro versante di un asse reclusione-abbandono che esclude di fatto i
malati dalla pratica terapeutica privandoli di un diritto costituzionale.
e)
Criterio comunitario
Nessuna città
può vivere contemporaneamente senza manicomio e senza che la pratica
terapeutica dei servizi abbia una forte valenza comunitaria. La complicità
professionale ristretta al solo aspetto conoscitivo è risultata insufficiente
senza la partecipazione affettiva. I malati gravi non ce la fanno a sopportare
da soli il peso della sofferenza. Il solo chiarimento conoscitivo della loro
crisi può anzi spingerli al suicidio. Se non si costruiscono alternative
comunitarie contemporaneamente all’analisi conoscitive è preferibile lasciare
la copertura della "malattia". Si considerano inscindibile il momento
individuale formalizzato (colloquio), il momento organizzativo e quello sociale.
In giro c’è
un’enorme ricchezza di esperienze comunitarie (Genova, Rieti) in cui i momenti
formalizzati si alimentano dal contatto terapeutico diffuso tra operatori,
utenti e figure non professionali.
f) Limite
Questo
criterio già variamente abbozzato nei paragrafi precedenti è il piano
d’appoggio della linea deistituzionalizzante che è il motivo ricorrente di
questa relazione. Questo concetto è forse il regalo più prezioso che l’opera
di superamento del manicomio ci ha lasciato nell’affrontare la crisi nel
territorio. La ricerca del limite è la sensazione-certezza che la realizzazione
del sogno o dell’allucinazione sia anche nella materia, che l’età
dell’ora sia dentro di noi, che la libertà sia oltre il muro, che l’ordine
passi attraverso il disordine, la deistituzionalizzazione sia nell’uso e nel
passaggio attraverso le istituzioni.
Dov’è il
nuovo limite, chi ci indicherà i nuovi muri istituzionali? Solo il paziente
conosce bene dove è malato il corpo sociale e sarà lui a indicarci la
direzione della pratica terapeutica anche se a volte, per difesa o per la
propria sopravvivenza è costretto a costruirsi un sistema di mimetizzazione che
può portarlo alla confusione senza ritorno.
g) Criterio "globale"
Secondo
questo criterio il servizio cerca di offrire al soggetto un incontro non
preordinato su schemi precedenti. La nostra mediazione, il nostro potere
tecnico, gli servirà a sintonizzarsi con tutte le risorse istituzionali,
culturali, economiche esistenti sul mercato in quel momento.
A differenza
dell’approccio multidisciplinare, progetto terapeutico globale vuol dire che
l’impostazione è strettamente personalizzata: sarà la crisi personale ad
indicare la linea dell’incrocio tra i vari momenti individuale, organizzativo
e sociale.
All’interno
del criterio della globalità c’è la pratica della
"contaminazione", cioè la possibilità che il superamento della crisi
venga facilitato dallo scambio conoscitivo e affettivo e formativo tra i vari
pazienti ed operatori che frequentano il Centro; ne risulta indebolita anche
l’organizzazione dei sintomi in malattia. Globalità vuol dire anche che tutte
le figure professionali del servizio possono esprimere la loro potenzialità
terapeutica che non è più monopolio del capo servizio. Gli infermieri in
particolare sono la spina dorsale della pratica terapeutica. In accordo con la
nostra organizzazione pratica, basata essenzialmente sulla figura
dell’infermiere, il fisico Fritjof Capra sostiene che dal punto di vista
sociale la teoria complessiva risponde di più degli strati sociali (utenti) o
professionali (infermieri) oggi, subalterni alla cultura dominante di cui sono
depositari i medici. Nonostante questo tipo di convergenze tra l’apertura
teorica riferibile alla "complessità" e molti nostri momenti pratici,
avvertiamo un’istintiva diffidenza verso questa nuova emergenza culturale.
L’asse teorica "sistemico-complessivo" istituzionalizzata da noi
psichiatri, ha perso il valore conoscitivo iniziale e sta rimpiazzando, come
moda culturale, il discorso sulla prevenzione. Quest’ultima ha contribuito ad
aprire i vari ambulatori di igiene mentale, che sono serviti più che altro a
mimetizzare la realtà manicomiale. Questa nuova moda, al di la delle
dichiarazioni di principio, costituisce l’alibi teorico di ricambio per
cercare di dare agli ambulatori di igiene mentale una nuova credibilità
tecnica.
C) Campo del nostro terapeutico
Pur essendoci
già soffermati sul campo dell’agire terapeutico come uno dei criteri più
rigorosi di validità della pratica, in quanto garanzia contro l’abbandono,
vogliamo addentrarci ancora su questo terreno.
Pensiamo che
possa servire a riportare i malati chiusi (residui manicomiali e servizi
psichiatrici ospedalieri) o abbandonati (periferie delle città) all’interno
della nostra professione.
(a)
Effetti del processo di deistituzionalizzazione sul paziente internato.
Modificazioni della psicopatologia e disgregazione della clinica psichiatrica.
Rinviando al
bellissimo saggio di Rotelli ed altri sui vari passaggi della
deistituzionalizzazione dell’Ospedale Psichiatrico, noi vogliamo analizzare
soltanto i cambiamenti a livello individuale sia dell’operatore che del
paziente.
Sul piano
personale e scientifico abbiamo vissuto l’esperienza di trasformazione come un
processo di emancipazione professionale. Il rapporto terapeutico
individualizzato ha prodotto la disarticolazione dell’incrostazione
istituzionale (malattia) contemporaneamente alla ricomparsa delle forme
individuali (persone) con le loro crisi originarie. Sono saltati tutti i
riferimenti diagnostici. Concetti cardine come incomprensibilità, pericolosità,
ripetitività e deriva sintomatologica non hanno resistito alla nuova complicità
professionale. L’esperienza è paragonabile a certe primavere nordiche
descritte da K. Blixen.
La reciproca
curiosità tra operatore e paziente, la sensazione di avere a portata di mano la
reciproca liberazione, lo svelamento dell’incontro istituzionale in cui
eravamo entrambi collocati, la verifica che alcuni sogni (allucinazioni)
materializzati sul soffitto del reparto svanivano appena usciti in strada, ha
sconvolto le concretizzazioni sintomatologiche e la strutturazione della
clinica. È stato quasi un gioco scoprire che era come un terribile scherzo che
tutti gli internati, ognuno con una propria fisionomia e biografia, diventassero
tutti uguali o che fossero divisi in così poche categorie.
Con
l’avanzare dell’azione pratica, con il lento scioglimento delle varie
categorie diagnostiche, capivamo il significato dell’allucinazione, del
delirio, delle stereotipie, di sintomi, come la catatonia, considerati assurdi
dai libri di testo. Erano l’estremo rimedio per poter sopravvivere, il più
alto grado di resistenza contro l’oppressione istituzionale. Gli internati ci
apparivano in una luce diversa, non più come gli eroi che si vedono nei films,
che camminano avanti e indietro nelle prigioni per tenersi in forma; per non
essere piegati dal tempo inventavano strani giochi ripetuti all’infinito.
Altre volte, per resistere al nemico, diventavano impenetrabili anche di fronte
alla tortura fisica.
Confessiamo
che c’è stato un periodo, coincidente col massimo movimento distruttivo della
vecchia istituzione contemporaneamente al fiorire di mille invenzioni
neostrutturali, in cui abbiamo pensato che potessero sparire per sempre non solo
le varie forme cliniche della malattia mentale, ma addirittura i sintomi più
appariscenti come i deliri e le allucinazioni.
Purtroppo
molti sintomi continuano ad essere la spia dei nuovi numi istituzionali,
territoriali; possono essere il punto di partenza per la continuazione del
processo di deistituzionalizzazione dei nuovi limiti. L’esperienza di
deistituzionalizzazione è stata come un incredibile laboratorio di ricerca.
Questi sintomi ci appaiono meno misteriosi: di alcuni conosciamo i percorsi che
portano allo svelamento del loro significato per la felicità del soggetto.
Quando noi
triestini facciamo riferimento sempre al manicomio non è solo per rilanciare un
messaggio etico contro l’esclusione. Vogliamo sottolineare che è difficile
una buona pratica terapeutica con la cosiddetta "crisi psicotica
acuta" senza aver capito la portata conoscitiva dello smascheramento,
dell’imbroglio psichiatrico, che per un secolo ha nascosto la vera natura
dell’oppressione istituzionale.
Possono anche
cambiare mille volte la 180: il paradigma malattia-cura è stato svelato, i
giochi sono stati scoperti: lo psichiatra che rifiuta la portata scientifica
dell’esperienza deistituzionalizzante è un ignorante, o poco intelligente o
coscientemente antiterapeutico, cioè complice non del malato ma di chi lo fa
star male.
Ci
ripromettiamo di fare uno studio particolareggiato attraverso le biografie dei
pazienti di che cosa ha prodotto l’uso sottile ed ambiguo del potere
dell’identità della persona; oppure il succedersi e il configurarsi di
situazioni paradossali nella costruzione, da laboratorio, dei deliri; oppure la
formazione delle allucinazioni quando all’internato in isolamento viene
sottratto anche l’intrigo del Reparto. Questa è come una "scuola di
guerra" per chi è costretto a sottrarsi o a combattere situazioni di
potere. Il messaggio degli ex-internati illumina il futuro. C’è un legame
conoscitivo oltre che di possibile solidarietà, tra la loro resistenza
all’istituzione pesante, le rughe, i segni fisici dell’oppressione e i
possibili movimenti strategici di chi è ingabbiato nei nuovi grovigli
microistituzionali.
La pratica
dell’accesso fisico al simbolico (allucinazione) e viceversa ci permette allo
stesso modo, forse meno poetico, di Tadeuzs Kantor, di riscoprire i personaggi,
i volti, gli oggetti, gli abiti, gli avvenimenti, gli spazi d’inconscio
sfuggiti all’invasione istituzionale.
Questi
passaggi possono essere riutilizzabili sul territorio anche sui muri
dell’immaginario. È il nostro modo di accedere all’Altro.
La
"cicca" spenta sul tavolo (scambio tra operatore e cosiddetto
"cronico" sul fino della deistituzionalizzazione).
Il cosiddetto
"cronico" spegnerà sul tavolo la cicca, finché non entra in scambio
con gli altri e non c’è una variazione del suo potere nei confronti
dell’ambiente. Il suo tempo è diverso dal nostro che tiene conto solo
dell’ordine o del successo "terapeutico".
La
ripetitività del gesto è molto più intelligente del nostro disimpegno
attraverso la "tecnica riabilitativa". La ripetitività, che
senz’altro preserva la sua dignità più di ogni nostro ordine, non consente
un nostro disimpegno al di fuori della risposta deistituzionalizzante che sposta
i rapporti di potere e consente un impegno globale, umano, di valorizzazione
della sua identità. Scambio sociale oppure mozzicone. Risposta
deistituzionalizzante oppure morte istituzionale per lui. Per noi il fumatore di
cicche non concede mediazioni. Impegno nello scambio sociale oppure mistificante
e frustante disimpegno attraverso qualche tecnica mentre lui continua a spegnere
la cicca sul tavolo di legno del nuovo reparto o della nuova residenza protetta.
b)
Crisi soggettiva e ricerca territoriale
Per capire il
nuovo manifestarsi della crisi, irriducibile alla descrizione clinica perché
territoriale, è necessario una conoscenza particolareggiata della mappa del
territorio. Con questo termine si intende la delimitazione dei vari campi
istituzionali che lo occupano e la distribuzione dei poteri nel loro vario
declinarsi giuridico, amministrativo, economico, politico, sociale ecc.. Il
termine territorio ha significato i diversi a seconda della posizione di potere
che ogni persona occupa. Lo sanno bene tutti i "malati di mente" che
girano per le grandi metropoli per i quali il territorio si riduce a piccoli
interstizi lasciati liberi dalla spartizione dei poteri istituzionali pubblici e
privati: questi sono le stazioni ferroviarie o della metropolitana, alcuni
ritagli erbosi utilizzati per la pubblicità, marciapiedi di periferia,
triangoli tra i binari della ferrovia. Per loro termini come democrazia e libertà
equivalgono all’abbandono. Per loro, come già in passato per gli internati,
è scattata già una sanzione tecnica a distanza con uso di nuove categorie
sociologiche e giornalistiche (devianti, diversi) che hanno mutuato i vecchi
concetti come pericolosità, imprevedibilità, immoralità ecc.. Noi psichiatri
facciamo finta di non conoscerli anche se urla no i loro deliri tra il rumore
delle macchine: siamo ben lieti, con l’aiuto dei sociologi di relegarli tra i
barboni.
Per non
ripetere gli errori di analisi e di pratica fatti per cento anni attraverso
l’uso delle categorie astratte e man mano dei vari ricambi teorici presi in
prestito da filosofie anche accattivanti come la fenomenologia, nell’avviarci,
a fianco degli ex internati alla riconquista della città, non ci siamo fidati
di nessun schema teorico.
Per non
perdere il contatto terapeutico e conoscitivo con i nuovi soggetti in crisi, nel
pieno dispiegamento della nostra nuova professionalità, abbiamo accettato
coscientemente di assumere la loro posizione di opposizione rispetto alle
istituzioni cittadine non solo sanitarie, ma anche economiche, sociali,
culturali, normative e giuridiche.
Nel deserto
culturale abbiamo seguito come unica guida i bisogni e i desideri dei pazienti
senza cadere nel richiamo di ideologie radicali e affascinanti attinenti ai
contenuti della nostra ricerca come la cultura della crisi, l’elogio del
negativo, la moda del nichilismo. Avrebbero richiesto probabilmente il
sacrificio della centralità dei nostri 2000 utenti. Certamente la particolarità
culturale di Trieste, la sua linea di confine oscillante tra fisica e
metafisica, la sottile analisi di Svevo sulla sua malattia accompagnata ad una
velata ironia nei confronti della psicanalisi, "l’identità di
frontiera" di questa bellissima città, ci hanno senz’altro favorito. Ma
a questa atmosfera culturale, un po’ istituzionalizzata in alcuni caffè e
circoli, che comunque fa di Trieste una delle città più affascinanti di questo
fine novecento, abbiamo preferito, sulla scia del vagabondare dei nostri utenti,
la frequentazione di passaggi triestini che facessero da svincolo tra passato e
futuro. Nel momento della massima distanza tra molte delle istituzioni
territoriali e il nostro movimento professionale abbiamo sperimentato
l’apertura culturale triestina e la sua modernità nelle osterie, in certi
spazi culturali di frontiera, comunità religiose, parrocchie, sagre, ricorrenti
convergenze con vari partiti, organizzazioni di quartiere, movimenti giovanili.
In questi
spazi più che nei cultori della crisi abbiamo trovato complicità per il
malessere dei nostri utenti, affinità d’esperienza, sfiducia nelle ideologie
dominanti, inquietudini di ricerca di una nuova identità, pratiche di
emancipazione, sprezzante individualismo e resistenza rispetto ad arrangiamenti
assistenziali senza socialità. Come già detto è stata la complicità
terapeutica con il paziente a tenerci all’interno della comunità triestina
nei cui comportamenti egli avvertiva lo stesso rischio di frammentazione
soggettiva determinato dall’incrocio di molte culture. Questo malessere è
acutizzato per alcuni dalla decadenza economica, per altri più ricchi dal peso
delle norme rispondenti alle rigide esigenze dei gruppi di appartenenza. La
centralità accordata all’utente ci ha consentito di non farci trasportare
dall’euforia delle mode emergenti e non ci ha consentito di fermarci
all’appagamento derivante dall’aver compiuto una riforma formale. Esempio di
questo appagamento professionale "di sinistra" è stato di considerare
territorio liberato il semplice percorso istituzionale sanitario consistente in
qualche ambulatorio.
Molto più
giudiziosamente i nostri pazienti ci hanno spinto a conquistare gradualmente con
loro piccoli spazi di potere territoriale dove poter trovare consistenza. Lo
strumento principale a questo scopo è stato il Centro di Salute Mentale
descritto nelle note di partenza; immerso nel territorio, protettivo e leggero
all’occorrenza costituisce un’arma quasi indispensabile per accompagnare il
paziente negli spazi più periferici e più centrali del territorio di
competenza. Per la riacquisizione di potere essenziali sono stati i momenti
giuridici come l’ospitalità in caso di crisi e la difesa dei diritti civili.
Molto intelligentemente i pazienti ci chiedevano per esempio di non rinunciare
allo statuto di malato prima di essere garantiti dal godimento dei normali
diritti. Su un versante più complessivo inclusa l’affettività, la protezione
ecc. per molti essenziali sono stati gli appartamenti. Sul fronte del potere
economico e sociale le tappe sono state: il sussidio, la pensione, il lavoro, la
casa e le cooperative. Nella difesa di questi diritti all’inizio ci siamo
esposti con loro al rischio di sanzioni amministrative e giuridiche.
Abbiamo visto
che maggiore è la partecipazione professionale nello scontro con le istituzioni
più grande è l’influenza sullo scioglimento dell’apparenza formale della
crisi. Il delinearsi dell’essere malato, irriconoscibile per l’osservatore
clinico è in stretta relazione ai giochi di partenza tra il soggetto e le
istituzioni che deve fronteggiare. A volte è rintracciabile il motivo per cui
il paziente finisce nell’orbita del delirio e non dell’allucinazione, oppure
perché va in contro all’euforia e non alla depressione.
Nell’analisi
ci sono momenti di riflessione su come il percorso individuale precedente la
crisi s’incrocia al momento della rottura con la complessità e l’ambiguità
dell’apparire istituzionale. Dal punto di vista conoscitivo l’analisi nel
corso dell’affiancamento individuale all’interno dei vari percorsi
territoriali si avvale di squarci che la crisi produce nella struttura
individuale. Dalle varie psicoterapie prendiamo quegli spunti concettuali
iniziali che ormai sono diventati patrimonio culturale della nostra società. La
lentezza formale e l’assenza di movimento del set terapeutico tradizionale
comportano gravi limiti conoscitivi. Per esempio la visione del diavolo non
consolidata, quindi allarmante per il paziente, presuppone un avvicinamento
rapido, spregiudicato, nei momenti e nei luoghi più opportuni per evitare che
l’allucinazione diventi un rifugio e una falsa risposta a tutte le difficoltà.
Questo è incompatibile con due sedute settimanali; può diventare possibile
quando il servizio garantisce una terapeuticità diffusa. Lo stesso si può dire
per il delirio: la verità passa anche attraverso l’analisi dei meccanismi
intrapsichici: però il loro segreto viene più facilmente svelato nello scontro
conflittuale tra il limite istituzionale e il soggetto. Anche se il soggetto è
forte però c’è sproporzione di potere oppure solitudine, il delirio rimane
l’unico strumento per proteggersi e non morire: è questa complessità che
sfugge alla tecnica psicoterapeutica Formalizzata. Invece possono essere i
momenti non formalizzati del servizio che mettono in evidenza agli occhi del
paziente la consistenza reale e allo stesso tempo l’inconsistenza fantastica
dell’allucinazione. È vero e non è vero: in certi casi il soggetto può
impadronirsi del paradosso e vivere della sua complessità.
A differenza
della istituzione manicomiale, la quale era stata prodotta da noi psichiatri, le
istituzioni territoriali sia per il cambiamento che per l’analisi degli
effetti che producono sull’identità del soggetto, presuppongono un intervento
esterno al campo psichiatrico. I nostri pazienti che hanno vissuto dal vivo la
frantumazione dell’identità e la crisi delle ideologie, hanno bisogno che i
vari esponenti delle altre istituzioni collaborino con noi, mettendosi in
sintonia con le loro esperienze.
Capita troppo
spesso che noi professionisti, quando la sofferenza è insopportabile e
l’istituzione impermeabile al cambiamento, non solo siamo costretti alla
mediazione, che è parte importante nel nostro mestiere, ma siamo costretti a
dare farmaci spingendo il paziente verso la malattia. Troppo frequentemente
consigliamo come unica difesa l’appiattimento sull’istituzione nell’ultimo
tentativo di salvare l’identità malata (R. Walser).
Con la nostra
attuale rete organizzativa che affianca il paziente nel fronteggiare la mappa
dei poteri territoriali non pensiamo affatto che l’opera sia conclusa.
Le spie che
ci indicano la direzione della nostra pratica terapeutica sono (semplificando):
i deliri verso gli intrighi istituzionali, le allucinazioni verso il nuovo
limite oppure gli stati di lucida follia senza sintomi.
Al di là
delle diverse forme della crisi un’altra guida sicura, che punta verso i nuovi
muri istituzionali, è il vagare dei nostri utenti che come "nuovi
guerriglieri della soggettività" invadono i vari passaggi cittadini da
loro individuati come inaccessibili. Debordano spesso dai percorsi consigliati
affacciandosi agli ingressi delle istituzioni economiche, sanitarie e culturali
quasi ad indicare una linea di future ricomposizioni della città.
Come nuovi
passeggiatori, flaneurs del ventesimo secolo, non a loro agio nella classe in
cui sono collocati, percorrono i nuovi spazi architettonici: le stazioni, le
gallerie, le piazze di Trieste diventano come "l’immagine del sogno e del
desiderio di futuri collettivi" (W. Benjamin).
D) Eventuale danno da tecniche leggere. Esperienze di nuova professionalità all’interno della famiglia.
Facciamo
queste riflessioni in riferimento al tipo di organizzazione assistenziale
esistente in psichiatria con tutto il rispetto per gli operatori che onestamente
lavorano in un campo delicato come quello psichiatrico.
Nell’ambito
psichiatrico qualsiasi teoria, qualsiasi intuizione, anche la più umana e
radicale quando pretende di generalizzare e diventare strumento tecnico valido
per tutti, può automaticamente trasformarsi in un mezzo non solo
antiterapeutico ma addirittura lesivo della sfera giuridica personale e
familiare. È successo all’Ospedale Psichiatrico, che non è certamente stato
creato allo scopo di diventare un lager: è un fatto ormai provato che la
sindrome da istituzionalizzazione provoca un danno biologico e psichico della
persona e successivamente dell’intera famiglia stigmatizzata per le successive
generazioni.
Quello che è
successo con l’Ospedale Psichiatrico può ripetersi con qualsiasi tecnica: la
possibile antiterapeuticità fino alla eventuale lesività della soggettività
giuridica della persona non dipende dalla validità delle premesse teoriche.
Probabilmente la potenziale lesività è insita nel criterio di poter
generalizzare lo stesso dispositivo tecnico, forse l’atto stesso, la
disposizione interpersonale tra il tecnico e la persona o la famiglia in crisi
può diventare facile prevaricazione fino ad una possibile valenza illegale. A
volte viene da pensare che sia una secreta difesa della specie umana verso chi
attenta a comprimere le potenzialità di futuro insite in ogni individuo.
Ripromettendoci
in altra occasione di affrontare l’uso che abbiamo fatto all’interno della
nostra pratica terapeutica delle varie tecniche, accenniamo brevemente alle
linee della nostra professionalità all’interno della famiglia. È un esempio
di come i saperi esistenti possano essere riciclati secondo il criterio della
deistituzionalizzazione.
Al di là
dell’impegno e della bravura dei singoli operatori, e riconoscendone gli
interessanti apporti innovativi sul piano conoscitivo, la terapia relazionale
inchioda la famiglia in una paradossale situazione senza sbocco: mentre scarica
sulla famiglia la responsabilità della malattia contemporaneamente lascia ad
essa il peso della custodia. Poniamo all’attenzione degli amministratori,
giuristi e tecnici lo stato di effettivo abbandono di molti malati gravi
constatando allo stesso tempo che i Servizi pubblici sono intasati di tecnici
della famiglia: l’uso di questa tecnica potrebbe essere responsabile, insieme
ad altre cause, della mancata assistenza dentro la Comunità.
Consapevoli
dell’immancabile processo di istituzionalizzazione delle vere tecniche, pur
continuando a usarne gli apporti conoscitivi per non perderci in dispute
ideologiche, abbiamo preferito l’approccio pratico alle singole situazioni. La
risposta, modellata sulla diversità di esigenze di ogni famiglia in crisi,
permette di continuare nei confronti della terapia relazionale, il processo di
deistituzionalizzazione iniziato con l’Ospedale Psichiatrico (v. Rotelli).
Dotati del
Centro di Salute Mentale, che è uno strumento forte e delicato allo stesso
tempo, abbiamo potuto seguire la crisi all’interno della famiglia, nei suoi
dintorni e nel rapporto con le altre istituzioni che di essa si occupano. La
presenza sul posto permette di cogliere i primi sguardi di traverso, il formarsi
di giochi, la tessitura degli intrighi, il doppio gioco delle prevaricazioni: è
la situazione che prelude alla lesione della persona più sensibile, la paura
dell’intrigo, la prevaricazione vera o temuta provengono dall’esterno, dagli
altri gruppi, spesso anche dalle istituzioni sanitarie stesse: allora la
situazione diventa precaria e oggettivamente rischiosa anche per i componenti
sani. La mancanza di intervento vuol dire che la famiglia, più che uno spazio
di ricompattamento contro l’esterno, può diventare un luogo di scontri di
poteri, fughe vere, fughe fantastiche (malattia?); vengono fatti i tentativi più
strani e bizzarri (malattia?) per asserire sé stessi rispetto agli altri quando
neppure l’infrazione dei vetri basta più per farsi guardare. Rispetto al
linguaggio quotidiano una risata fatua o un sorriso sinistro possono essere
molto più significativi nell’imporre la propria esistenza. Che cosa vuol dire
spaccare tutto in casa provocando notevoli danni patrimoniali oppure appiccare
il fuoco oppure provocare uno spandimento? Chi deve pagare i danni
dell’appartamento di sotto provocati dal figlio in crisi? Lui o i genitori che
in un momento di scontro sono stati si buttati fuori di casa per i loro
problemi, gli hanno dato poco affetto? L’operatore che risponde all’urgenza
inserendosi nella linea di rottura qualche volta riesce a risalire alla verità.
La presenza del servizio all’interno della famiglia permette di sorpassare le
prese di posizione schematiche se essere (radicale) a favore del malato contro
la famiglia oppure viceversa (istituzionale). Come istituzione nuova posta nella
comunità tra famiglia e società, usiamo il nostro peso, a seconda delle
circostanze, a favore di chi viene escluso. Nel corso dello stesso progetto
terapeutico la nostra strategia può variare nel rinforzare le posizioni dei
singoli componenti (con la pratica intrafamiliare).
Allo scopo di
evitare deviazioni e l’irrigidimento del Servizio nell’indirizzare la nostra
strategia difensiva abbiamo pensato, oltre ad una maggiore disciplina nei
colloqui con le singole famiglie anche ad incontri mensili con i familiari degli
utenti. Questi incontri, ai quali partecipano anche gli utenti, sono di ricerca
comune sulla crisi, la malattia e momento di verifica della nostra pratica e del
loro atteggiamento. Pur rimanendo conflittuali su alcuni problemi, si creano
anche alleanze. Tra l’altro si evita di considerare di competenza specifica
solo le cosiddette "crisi psicotiche acute" con deliri e
allucinazioni.
Allo scopo di
prendere una corretta posizione nel difendere il componente in crisi o
l’altro, il viaggio all’interno della famiglia ci permette di rilevare
l’importanza dello scenario nel quale si verifica lo scontro. A casa tutti i
protagonisti si alternano nelle varie posizioni conflittuali sicuri dei loro
riferimenti.
Nello scontro
per prevalere o soccombere all’altro i gesti e i movimenti conservano sempre
il loro significato e una loro carica affettiva; in ufficio arrivano a giochi già
fatti un po’ come avveniva in Ospedale Psichiatrico.
È anche
importante conoscere la fisicità della famiglia al suo interno: anche
esteticamente non rispecchia più l’immagine che ha alimentato tante teorie e
non riflette la stabilità dei valori tradizionali.
Non ci sono
più i ricettacoli o gli angoli bui che davano sicurezza anche in caso di crisi,
i cassetti, le soffitte, a cui era ancorato l’inconscio, i cofanetti pieni di
miti di famiglia. Le famiglie che noi frequentiamo esemplificano lo
sconvolgimento strutturale e simbolico che attraversa anche la famiglia normale.
Cadute le
vecchie certezze, diventato luogo di scontro con ricerca di nuovi equilibri tra
poteri e affettività, la famiglia può diventare spazio di possibile
ricompattamento solo se accetta la crisi dalla quale viene sconvolta.
La
ricomposizione può avvenire se la storia collettiva del gruppo non viene
imposta come dogma: il passato della famiglia, scomposto e attraversato dalla
crisi, può diventare insieme di frammenti riutilizzabili come materiale per
future costruzioni e strutture.
Trieste, 23
settembre 1986
Nota punto A): queste note sono state elaborate dai contenuti emersi dalle riunioni di preparazione al convegno. Si riferiscono alla pratica svolta nei servizi triestini ed in particolare alla zona di Barriera Vecchia – Rozzol Melara (57.500 ab.) che viene servita dal Centro di via Gambini al quale fanno riferimento anche 3 appartamenti semi-protetti. Il CSM, come gli altri 6 Centri triestini, è sempre aperto, giorno e notte, anche al fine settimana. È dotato di una mensa, una biblioteca (sezione della biblioteca del Popolo), una sala per la salute fisica, una galleria permanente, un’ambulanza, otto letti ecc.. L’organigramma è composto da 4 medici, un’assistente sanitaria e una sociale, uno psicologo e 23 infermieri. Per una documentazione particolareggiata sulle prestazioni erogate dal servizio e le biografie di ogni singolo paziente si consiglia di consultare la Segreteria dei Servizi Psichiatrici. Comunque l’attività principale è svolta fuori dal servizio con 5.000 visite domiciliari oltre agli interventi nelle altre istituzioni o nei passaggi territoriali frequentati dagli utenti. Il tono di questa relazione può apparire entusiastico, ma la pratica è molto più dura. Lo stile deistituzionalizzante ci ha reso sensibili all’incredibile facilità con la quale anche le nuove istituzioni possono appesantirsi.
