Giuseppe Dell'Acqua, Roberto
Mezzina
Servizi di Salute Mentale – Trieste
1987
RISPOSTA ALLA CRISI
1.
Premessa: crisi e circuito psichiatrico - 2. Servizio territoriale integrato e
complessità - 3. Intervento sulla crisi fra istanze di controllo e possibilità
d’emancipazione - 4. Modalità del contatto - 5. La presa in carico - 6.
L’ascolto organizzato, l’organizzazione dell’ascolto - 7. Il valore-tempo
- 8. La rete di relazioni - 9. Offerta terapeutica/riproduzione della crisi -
10. Crisi del servizio: rottura e ricomposizione degli equilibri istituzionali -
11. Conclusioni
1.
Premessa: crisi e circuito psichiatrico
È
sicuramente difficile una definizione univoca della crisi in psichiatria.
Qualsiasi schema di riferimento deve, alla fin fine, tener conto
dell’organizzazione psichiatrica esistente in quell’area e in quel momento
storico particolare. Esiste, infatti, un valore-soglia relativo a queste due
contingenze oltre al quale i problemi emozionali, psicologici, relazionali,
sociali o gli «eventi di vita» assumono le caratteristiche della crisi e
diventano di specifico interesse psichiatrico. Accade allora che la persona in
crisi entri in quel percorso, o circuito, nel quale l’ospedale psichiatrico
(O.P.) rappresenta di norma - e rappresentava in Italia prima della legge 180 -
il terminale. Il valore-soglia d’ingresso si trovava così ad essere di volta
in volta definito, secondo i sistemi di riconoscimento, come: - sofferenza; -
comportamento di disturbo o pericolosità sociale; - stato di miseria e
marginalità; - crisi delle relazioni familiari; - difficoltà nel lavoro; -
incomprensibilità di certi comportamenti; - intolleranza nell’ambientale; -
ecc.
I
centri-crisi creati nei paesi anglosassoni a partire dagli anni ’50 (Ponsi,
1979) tendono di solito a proporre strumenti d’intervento rapidi e precoci che
hanno come obiettivo la soluzione immediata del problema, conservando il più
possibile la persona al di fuori del circuito psichiatrico. Il loro obiettivo
principale è infatti la riduzione degli ingressi in O.P. Ma tali interventi
terapeutici sono, per definizione, di breve durata e non dispongono delle
risorse necessarie ad offrire al paziente in crisi una protezione da una serie
di rischi. Inoltre, per la loro collocazione, non regolata da un collegamento
organico con le altre strutture assistenziali o col territorio, non sono
obbligate a rielaborare gli eventuali fallimenti del loro intervento e
finiscono, di fatto, col rinviare l’utenza più grave ad istituzioni più
pesanti e all’O.P., confermandone la centralità.
La
persistenza dell’O.P. come raccoglitore delle scorie di questi modelli
operativi, garantisce la loro «pulizia» pratica ed ideologica: la possibilità
di utilizzare acriticamente schemi tecnici spesso impermeabili e selettivi, che
individuano specificità, classificano comportamenti, omologano fasce di
problemi, prevedendo comunque una serie di risposte preformate e parametri
definiti e controllabili di lettura delle condizioni di crisi. Analogamente i
servizi di comunità, che operano a valle dell’O.P., tendono ad interventi
specialistici di riabilitazione e risocializzazione: laboratori protetti, centri
sociali per il tempo libero, programmi per il reinserimento lavorativo, scuole
di formazione professionale, soluzione di problemi abitativi,
gruppi-appartamento, aiuti economici. Ma tutti questi interventi si pongono, di
solito, in maniera frammentata e non coordinata. Anche se questi servizi hanno
contribuito (e contribuiscono) al decremento della popolazione degli O.P., non
prevedono a loro volta l’elaborazione del fallimento, attrezzati come sono ad
affrontare specifici bisogni, essendo selettivi e impermeabili gli uni agli
altri.
Accade così
che, in molti paesi, il circuito psichiatrico, imperniato un tempo sulla
presenza esclusiva dell’O.P., sia andato negli ultimi decenni articolandosi
secondo modelli operativi più complessi, per la presenza di diverse «stazioni».
Tuttavia non si è sostanzialmente modificato il modello culturale di
riferimento e le nuove pratiche che si sono sviluppate ripropongono spazi
separati d’intervento, offerte terapeutiche che frammentano la risposta al
bisogno d’aiuto e di sostegno. Si determina una paradossale sproporzione tra
offerta di servizi, talvolta esuberanti e diversificati, e la possibilità di
poterne usufruire. Il percorso terapeutico che così si configura è, nei suoi
infiniti passaggi, difficilmente praticabile - il più delle volte - proprio da
parte di chi ne ha bisogno. I passaggi che il cittadino deve compiere, i rinvii,
le rigidità delle varie stazioni del circuito non solo non risolvono, ma spesso
determinano l’emergenza della crisi. Non essendo in grado di riconoscere il
soggetto come un’entità complessa, il sistema tende a riduzioni e
semplificazioni progressive. Naturalmente è sempre la «crisi del paziente»
che si evidenzia in questi casi: di fronte a bisogni e a domande esuberanti e «improprie»,
questo sistema di servizi non ha mai la capacità di «mettersi in crisi».
Il momento
nel quale la persona in crisi diventa oggetto d’attenzione può essere anche
identificato come punto di massima semplificazione di un rapporto. Da un lato il
soggetto, per manifestarsi, ha già progressivamente semplificato e ridotto a
sintomo la complessità della sua esistenza sofferente; dall’altro il
servizio, qualsiasi esso sia, si è specularmente attrezzato a percepire e
riconoscere il sintomo stesso, offrendosi a sua volta come modello di
semplificazione ulteriore.
2.
Servizio territoriale integrato e complessità
Nel riferire la nostra esperienza, vorremmo cercare di mettere in evidenza la
complessità della situazione esistenziale che confluisce nella condizione di
crisi e quanto altrettanto complessi debbano essere gli strumenti e le risorse
per affrontarla.
È necessario
partire dalla semplificazione, che si presenta come falsa specificità del
sintomo, per tentare di creare le condizioni perché la crisi esprima la sua
domanda globale, che investe la vita e la possibilità di continuare a viverla
anche nell’ambito di una determinata relazione istituzionale.
Il concetto
di crisi in psichiatria è nato dall’intenzione, corretta a livello teorico,
di riconsiderare la malattia mentale attraverso l’indagine della sofferenza
esistenziale del soggetto, visto come «unità biologica» o «membro di un
sistema» o «soggetto sociale», rintracciando di quella sofferenza origini e
condizionamenti. In questo senso il concetto di crisi ha rappresentato il
tentativo di applicare una metodologia unitaria, ma non uniformante, tale da
trovare la sua specificità nella singolarità dei problemi posti dal soggetto,
evitando il ricorso ad approcci ed interventi propri del modello medico.
Nell’unicità di «quella» storia anche il sintomo può essere riconsiderato
come significante di una realtà che diventa intelligibile.
Nella nostra
esperienza la ricostruzione della storia attraverso i molteplici momenti di
contatto e di conoscenza tra il servizio e la persona, nei suoi luoghi di vita,
nella rete delle sue relazioni, con i suoi problemi materiali e concreti, tende
a collocare la crisi all’interno di una serie di nessi che sono capaci di
renderla comprensibile (non di spiegarla!), di donarle senso ed infine di
recuperare un rapporto tra valenza di salute, valori di vita e crisi stessa.
In questo
senso la storia va intesa sia come ricostruzione del percorso affettivo, sociale
ed istituzionale della persona, sia come ricomposizione della frattura della sua
esperienza rappresentata dalla crisi in atto.
Nel nostro
caso, l’abbandono dell’O.P., la scelta del territorio e la costituzione dei
centri di salute mentale (1), come tappa del lavoro di
deistituzionalizzazione (fig. 1), ha posto il problema pratico e quotidiano,
oltre che teorico, di comprendere la complessità dei percorsi e delle modalità
in cui si esprime la domanda psichiatrica, e all’interno di essa, della crisi.
In termini
concreti il servizio, dimensionato su un’area territoriale d’intervento ben
definita e di piccola scala, si è attrezzato ad accogliere tutte le domande,
altrove qualificate come psichiatriche, eliminando filtri burocratici ed
amministrativi e favorendo le più svariate ed informali modalità d’accesso,
senza porsi alcuna intenzione selettiva e dunque di rinvio.
In questo
modo il servizio di salute mentale diventa centrale all’interno di
quell’area definita, punto d’osservazione privilegiato, capace di sviluppare
un’osservazione interattiva che si allunga in uno spazio finito ma
estremamente complesso ed articolato, che riflette e rappresenta tutto ciò che
una popolazione produce in termini di patologia, di disagio, di conflitto e di
disturbo sociale; inoltre esso si proietta in modo lineare e costante nel tempo
seguendo le storie, le vicende personali, l’evoluzione di quello spazio
territoriale e della sua popolazione, modificando contestualmente le risposte.
Il servizio
dunque è capace di percepire, conoscere, entrare in contatto-con, elaborare la
rete delle relazioni e dei conflitti che costituiscono la cornice della crisi,
altrimenti nascosti se scorporati da essa o via via banalizzati e svuotati di
significato in quel processo di semplificazione che si verifica di norma nei
modelli fondati sulla centralità dell’O.P..
È evidente
che non vogliamo proporre soltanto una lettura approfondita, sul piano
conoscitivo e interpretativo, della crisi. Il punto centrale e più problematico
ci sembra essere la ricerca di un assetto organizzativo del servizio che renda
possibili risposte adeguate e conseguenti alla complessità delle situazioni,
così come esse gradualmente emergono.
3.
Intervento sulla crisi fra istanze di controllo e di emancipazione
La domanda psichiatrica è certamente una domanda complessa della quale è
necessario comprendere tutti gli elementi costitutivi: gli agenti dell’invio,
il percorso di arrivo al servizio, i precedenti passaggi istituzionali.
Il servizio
deve poter leggere i passaggi che da una crisi muta, senza possibilità di
ascolto, conducono al comportamento trasgressivo o allarmante, come segnale di
sofferenza, fino allo scattare dei sistemi sociali dell’emergenza; e deve
poter organizzare differenti modalità di contatto, accorciare i tempi di
latenza delle crisi, rendere precoce l’intervento. In tal modo si sviluppa
un’operatività che connette la crisi a tutte le altre domande psichiatriche
che si esprimono in modi diversi dall’emergenza. La crisi va a collocarsi in
una pratica unitaria di prevenzione, cura e riabilitazione. Un’efficace
risposta alla crisi, infatti, non può essere disgiunta dal lavoro di
prevenzione (secondaria), che si fonda proprio su una corretta pratica di presa
in carico della globalità degli elementi in gioco. Il servizio deve così
estendere le sue potenzialità di rapporto sull’intero arco di espressione
dell’esistenza sofferente dell’individuo, e sull’interezza delle domande
della comunità.
Riteniamo,
invece, che aspettare il paziente nel servizio, rigidificare il protocollo di
intervento, rimandi inevitabilmente ai meccanismi traumatici dei trattamenti
coatti; o comunque all’intervento della polizia, ai ricoveri nei reparti per
acuti.
Proprio sul
versante della domanda di controllo sociale (sempre connessa alla domanda di
intervento) la presenza del servizio e l’aggancio immediato con le situazioni
di crisi ridimensionano la temuta pericolosità del malato di mente, permettendo
al soggetto altre modalità di espressione ed al contesto sociale di
comprendere, con la mediazione del servizio, le sue istanze. Il conflitto, che
con la crisi si manifesta, può, in tal modo, non essere necessariamente
contenuto ed occultato, ma assunto come stimolo alla trasformazione, alla
crescita di una situazione nel suo complesso.
È evidente
che il conflitto, e al suo interno la crisi, sottende uno scontro di potere che
vede spesso il paziente, in quanto identificato come tale, sopportare una
perdita netta. Ciò accade anche quando egli detiene un apparente dominio
manipolatorio che esercita attraverso il sintomo. In ogni caso il conflitto
accade all’interno di un incastro che cristallizza il paziente e gli altri, ed
impedisce possibilità di emancipazione per tutti.
Se il
servizio pone tra i suoi obiettivi la ricerca di tali possibilità di
emancipazione, cercherà di attrezzarsi, come nel nostro caso, con strumenti e
risorse capaci di favorire la crescita e l’autonomia del paziente e difendere
ed incrementare la sua contrattualità.
In questo
senso il sostegno all’autonomia ed al potere del paziente non può esaurirsi
in forme sterili di garanzia e difesa passiva di diritti individuali, ma
presuppone un itinerario di trasformazione per tutti i soggetti coinvolti che
inizia al momento del contatto.
Il problema
del controllo sociale, in questa ottica, va allora a ridefinirsi come necessità
di trasformazione di una situazione a incastro, in cui ruolo del servizio è
promuovere modi diversi di riproduzione sociale dei soggetti in gioco, in
particolare l’utente e i suoi familiari. L’antinomia storica della
psichiatria tra repressione e emancipazione, tra controllo e cura, può in tal
senso trovare una via di sbocco tanto difficile e «alta», quanto produttiva e
ricca.
4. Modalità
del contatto
Analizzando ora più da vicino la domanda e l’intervento sulla crisi ci
riferiamo esclusivamente ad uno dei 7 C.S.M. che costituiscono la nuova rete
organizzativa dei servizi psichiatrici di Trieste ed in particolare al Centro di
Salute Mentale di Barcola (2), (fig. 2). I dati quantitativi
che riportiamo sono riferiti alla nuova utenza (primi contatti con il Servizio)
del triennio 1983/85 (377 persone in totale).
In questo
gruppo di pazienti abbiamo riconosciuto come situazioni di crisi quelle che
rispondevano ad almeno tre dei cinque parametri individuati:
a. grave sintomatologia psichiatrica acuta;
b. grave rottura relazionale nel contesto familiare e/o sociale
c. rifiuto delle cure psichiatriche (farmaci, ricovero, programmi terapeutici),
o ritiene di non averne bisogno ma accetta il contatto;
d. rifiuto ostinato del contatto psichiatrico;
e. situazione di allarme nel contesto familiare e/o sociale, e conseguente
incapacità a far fronte alla crisi.
Tali
parametri, a nostro avviso, identificano nella pratica territoriale quelle
situazioni che per gravità ed allarme venivano inviate, prima della
deistituzionalizzazione e della riforma, all’O.P. col ricovero coatto, e
definite «pericolose per sé e per gli altri». Si escludono da questo gruppo
tutte quelle situazioni di crisi relative a pazienti già in contatto. Usando
tale metodologia abbiamo individuato 108 persone (su 377 nuovi utenti nei 3
anni) che hanno richiesto un intervento in situazione di crisi (3).
Oltre ai dati
quantitativi riportati in nota, le modalità che portano il paziente acuto a
contatto con il circuito psichiatrico hanno subito a Trieste, nel corso di 15
anni di lavoro, notevoli modificazioni. Dall’unica modalità di accesso
costituita dal ricovero (quasi sempre coatto) presso il reparto accettazione
dell’O.P. (definitivamente chiuso nel 1980), si è gradualmente passati a
modalità di arrivo al servizio di salute mentale territoriale sempre più
dirette ivi compreso, ad es. il 74% delle situazioni di crisi nell’’85. Tali
modalità rispecchiano una crescente conoscenza ed uso del servizio territoriale
sia da parte dei cittadini che da parte della rete delle istituzioni sanitarie,
assistenziali e dell’ordine pubblico. Infatti, se nel 1983 il 36,6% delle
situazioni di crisi è passato attraverso il S.E.P. (Servizio di Emergenza
Psichiatrica, vedi nota 1), nel 1985 tale percentuale è scesa al 26%.
Complessivamente
nei tre anni, le persone giunte al Centro di Salute Mentale attraverso il S.E.P.
in condizioni di crisi rappresentano il 33,3%, del gruppo considerato, e di
questi 12 su 36 sono arrivati al S.E.P. di loro iniziativa, da soli o
accompagnati dai familiari. Nei restanti 24 casi l’arrivo al S.E.P. è stato
determinato dall’intervento di agenzie dell’emergenza (Croce Rossa, Polizia)
su chiamata di terzi.
L’arrivo di
1/3 della domanda al S.E.P. si giustifica non perché vi sia un canale
preferenziale per il paziente acuto nell’organizzazione dei servizi, ma perché
ancora parte della domanda psichiatrica viene convogliata aspecificatamente
all’ospedale civile da parte delle agenzie dell’emergenza urbana e talvolta
anche dagli stessi familiari o amici. Inoltre durante la notte (dalle 20 alle 8)
i C.S.M. sono sprovvisti dello psichiatra di guardia che è invece presente 24
ore su 24 al S.E.P. Ad ogni modo, il passaggio attraverso il S.E.P. ha soltanto
il valore di una prima visita ed investe un primo livello decisionale (presa in
carico o no), e dunque l’intervento si risolve nello spazio di poche ore. Solo
13 persone su 108 infatti (il 12% del gruppo in esame), hanno pernottato in tale
servizio nell’arco del triennio. Dei restanti 72 casi che sono venuti in
contatto direttamente con il C.S.M. (66,7% del totale) la maggior parte è stata
segnalata: da parenti o amici (32 V.A.; 44,4%); circa un quarto è stato
segnalato dai vicini; il 9,6% (7 casi) dal medico di base e da altre istituzioni
socio-sanitarie del territorio; il 2,7% è stato segnalato dal carcere o dalla
Questura (2 casi). Di questo gruppo il 16,6%, cioè 12 casi su 72, sono arrivati
al C.S.M. di loro iniziativa o accompagnati da familiari.
Se non è il
paziente stesso a presentarsi presso il centro, gli operatori svolgono sin
dall’inizio un ruolo attivo nel determinare il contatto, essendo sempre più
stesso investiti in prima istanza dalla richiesta di intervento.
L’incontro
con il paziente alla prima manifestazione di crisi può comunque avvenire in
tempi e con percorsi differenti. Quando possibile, i luoghi del contatto saranno
i luoghi di vita del paziente (la sua casa, il bar, il posto di lavoro, ecc.),
ed i tramiti saranno le persone significative del suo ambiente. Il servizio si
mobilita con la massima flessibilità in questo senso, senza protocolli
d’intervento precostituiti, né tanto meno squadre speciali d’intervento.
Il più delle
volte la disponibilità che si manifesta nell’andare «sul posto» riesce ad
evitare di per sé impatti traumatici: spesso la presenza degli operatori
diventa immediatamente rassicurante per i familiari, i vicini, l’ambiente, e
può sdrammatizzare i contenuti della crisi, angosciosi per il paziente e per
chi gli è immediatamente vicino.
Accade
talvolta che non si riescano ad attivare i meccanismi che portano alla
sdrammatizzazione e ciò riguarda più spesso chi è solo, con meno risorse, con
minori tramiti conoscitivi e di rapporto con il mondo esterno. Può dunque
accadere che la persona ostinatamente rifiuti il contatto e tenda ad un maggior
isolamento. Il servizio allora deve moltiplicare le «banali» strategie di
avvicinamento: telefonate, invii di messaggi attraverso la porta, coinvolgimento
di altri soggetti (gli amici, il prete, il vigile urbano, l’idraulico); o
anche ricercare l’incontro in luoghi diversi.
Questi tentativi manifestano fermamente alla persona l’attenzione e
l’offerta di aiuto; in tal modo il servizio tende ad entrare in un rapporto
che, se pure in modo conflittuale, costruisce attorno alla persona stessa un
riferimento reale verso cui orientare le sue azioni ed il suo comportamento.
Altre volte
si arriva ad una sorta di escalation, in cui il rifiuto induce il servizio a più
attente valutazioni del potere contrattuale del paziente e delle sue richieste:
il servizio è costretto a sviluppare sempre più la sua flessibilità.
L’escalation
può talvolta concludersi con un contatto fisico ravvicinato con il paziente,
drammatico e «forte». L’apertura della porta chiusa (raramente di forza:
soltanto nel 6,9%, 5 su 72, si è richiesta la collaborazione, al primo
contatto, di agenzie di emergenza, nel nostro caso polizia e vigili del fuoco)
segna anche simbolicamente l’apertura del cerchio della psicosi, l’ingresso
di figure reali, la fine dell’incubo.
La messa in
gioco di tante tensioni immancabilmente rimuove l’arroccamento più ostinato.
Anche quando il paziente continua a percepire il servizio o l’operatore come
invasori, i successivi momenti di offerta, ascolto, aiuto concreto (nella sua
casa o nello spazio del centro) determinano la caduta della diffidenza, la
ricomposizione del rapporto operatore-paziente e dunque l’avvio della presa in
carico.
5. La
presa in carico
L’attenzione a cogliere non solo la crisi come emergenza ma diverse forme
e momenti dell’esistenza sofferente, caratterizza l’aspetto centrale della
pratica del nostro servizio nel suo svilupparsi in tempo reale. È ciò che noi
definiamo presa in carico.
Essa attiene
innanzi tutto alla responsabilità del C.S.M. su tutta l’area territoriale di
riferimento e presuppone un ruolo attivo, non solo nella situazione di crisi, ma
nella relazione complessiva (rispetto a momenti e forme nell’esistenza
sofferente), configurando una nuova modalità di rapporto istituzionale che si
fonda proprio sull’assunzione di responsabilità. In altre parole il C.S.M.
deve assumere la funzione di referente attivo per domande relative a situazioni
di miseria, di disturbo, di conflitto. Il rischio del controllo sociale come
eredità del vecchio sistema manicomiale va rielaborato nel territorio, con la
presenza diretta degli operatori. Scavalcando i sistemi tradizionali di
controllo, riducendo al minimo i tempi di latenza tra emergenza e contatto, la
pratica quotidiana della presenza ha prodotto nella nostra esperienza una reale
penetrazione del servizio nel territorio, un’utile conoscenza da parte dei
cittadini delle sue funzioni.
Il rapporto
tra servizio e territorio, diretto e ravvicinato, può creare i presupposti per
una relazione di reciprocità. Criticando attivamente la distanza intrinseca al
ruolo professionale, spesso usata solo come strumento di dominio sull’oggetto
di lavoro (che nel nostro caso è sempre un soggetto), si esplicita
un’intenzione di vicinanza al paziente, di appartenenza del suo destino al
servizio proprio in quegli ambiti di responsabilità sulla salute prima
descritti.
Prendere in
carico vuol dire, dunque, assumere la domanda con tutto il portato sociale
connesso allo stato di sofferenza. Esso non va dirottato burocraticamente in
settori separati di competenza. Il cittadino viene accompagnato e sostenuto dal
servizio nella rete delle istituzioni (tribunale, carcere, ospedale, assistenza
sociale, scuola, servizi per i minori, IACP, ufficio di collocamento, consultori
familiari, case di riposo, uffici per il pensionamento, ecc.) che verranno a
loro volta attivate dal servizio ad intervenire sul bisogno del paziente.
L’assunzione
della domanda come globalità di richieste, di bisogni e di deleghe al
controllo, costringe il servizio (e gli operatori) ad un’osservazione ampia e
non preformata della condizione del paziente, delle sue relazioni, e ad
un’interazione diretta con esse. La presa in carico supera in concreto
l’antinomia ricovero-ambulatorio, tipica del modello medico.
Il ricorso alla forma di ricovero è in psichiatria di solito determinato, nelle
situazioni di crisi, da una decisione tecnica (di gravità) e
amministrativo-legale (riferita, in modo più o meno occulto, alla pericolosità
sociale e personale). Il ricovero sottrae la persona al suo contesto e la
subordina a regole istituzionali fondate su un approccio medicalizzante.
L’osservazione clinica limita infatti il proprio interesse specifico
all’area sintomatologica ed esclude la vita complessiva del paziente.
La presa in
carico non presuppone un luogo definito dove essa «accade». Il luogo può
essere il C.S.M. o altri luoghi istituzionali (l’ospedale generale, il
carcere, ecc.) ma anche e soprattutto l’ambiente di vita del paziente (la sua
casa, il rione, il suo posto di lavoro, ecc.) dove egli esprime, realizza o
tenta di realizzare la sua socialità.
Anche quando
l’intervento sulla crisi si svolge nel C.S.M. attraverso forme di ospitalità
24 ore su 24, il paziente continua a mantenere rapporti con il suo ambiente. I
familiari e gli amici possono fargli visita in qualsiasi momento. Spesso egli
viene accompagnato nella sua casa, anche subito dopo momenti di grave tensione,
per prendere i suoi vestiti e/o oggetti personali, per rivedere i familiari, per
«verificare» assieme all’operatore le condizioni e talvolta «l’esistenza»
della sua casa. Tutto per garantire, e comunicare, che l’arrivo al centro non
determinerà una frattura nella sua continuità esistenziale e storica. Il
paziente potrà - da solo o accompagnato da operatori, volontari, familiari o
altri pazienti - uscire dal centro per sperimentare che non ha perduto la sua
autonomia e la sua libertà.
Lo spazio del
centro in tal modo assume una connotazione simbolica di luogo di relazioni e non
di limitazione, di segregazione più o meno temporanea.
La
molteplicità delle relazioni di complicità e di fiducia non solo rappresentano
ulteriori strumenti per sciogliere il conflitto, il rifiuto della relazione con
il servizio, ma sono atti terapeutici in sé. Essi sono volti a ricomporre
l’identità del paziente e la rottura relazionale che ha preceduto la crisi
(spesso aggravata, invece, dal ricovero ospedaliero). Al tempo stesso questi
atti continuano a comunicare la disponibilità del servizio verso il paziente
(l’alleanza) in un modo che non vuole confermare l’etichettamento e
l’ulteriore perdita di potere, come il ricovero di per sé fa. Pur attestando
la volontà di aiuto e di cura, vogliono subito spiazzare la domanda, nel senso
di una ridefinizione del problema in termini di «utilità» percepibile anche
dal paziente (come vedremo, attraverso il programma terapeutico).
Può accadere
ovviamente che il paziente si allontani dal centro, riproponendo il suo rifiuto,
rompendo la relazione che si era stabilita. Tale evidenza costringe gli
operatori a cercarlo, a ricontattarlo, a riconsiderare le sue domande al nuovo
livello di contrattualità che egli, con la rottura del rapporto, ha proposto.
In ogni caso
l’elasticità della gestione connessa con le modalità di presa in carico che
stiamo descrivendo, non esclude che, talvolta, il servizio riconosca necessità
di protezione di persone che esprimono comportamenti eclatanti e che possono
essere esposte ad alti rischi di sanzione (carcere, manicomio criminale) o per i
quali la circolazione nei propri contesti di vita, per i livelli di non
attuazione o di destrutturazione che essi esprimono, potrebbe compromettere
ulteriormente la loro contrattualità bruciando il terreno dei rapporti e
forzando i livelli di tolleranza. In tutte queste situazioni il centro si assume
l’onere di attuare forme di tutela e di controllo. Ma la qualità di queste
operazioni (divieto di uscire dal centro, o comunque limitazioni del movimento o
dei contatti con i familiari, sedazione farmacologica) viene personalizzata
nella figura dell’operatore che segue, assiste, «accompagna» la persona.
Il controllo
non esiste nella «fisica» del centro perché non esistono le strutture di
contenzione (porte chiuse, stanze di isolamento, mezzi di contenzione fisica);
non appare dunque mai come «dato», ma come limite critico e scelta concreta su
cui contrattare, che va spiegata e motivata cercando di determinare ulteriore
consapevolezza.
In tutti i
casi in cui si ricorre ad una gestione più rigida e direttiva del paziente (che
contiene in sé rischi di chiusura del rapporto, di oggettivazione e
manipolazione), la contrattazione continua e può ribaltare la gestione stessa
in un fatto attivo cui egli partecipi.
L’ospitalità
nel centro si inscrive ad ogni modo in una serie di atti e di eventi che la
precedono, l’accompagnano e la seguono, restando sempre un segmento
dell’intervento e mai in sé, risposta alla crisi. Essa viene spesso
utilizzata come strumento per approfondire e ridefinire il rapporto terapeutico
«insufficiente»: determina una maggiore conoscenza reciproca e rende possibile
un avvio una ripresa del progetto terapeutico. In questo senso, accentrando la
gestione nel cuore del sistema operativo del servizio, l’ospitalità è in
grado di mobilitare un maggior numero di energie e risorse istituzionali, poiché
sul paziente viene focalizzata l’attenzione di tutta l’organizzazione. Per
questa via vengono affermate le valenze terapeutiche che la struttura del centro
in sé possiede.
Questa
estrema peculiarità dell’esperienza di ospitalità nei vissuti sia del
paziente che dei familiari, rappresenta un’operazione di smontaggio, pratico e
simbolico, della «forma-ricovero». Attraverso la trasparenza degli atti
istituzionali e loro leggibilità si possono determinare trasformazioni della
domanda, che, nella nostra esperienza, non è più delega totale, o di
internamento.
6.
L’ascolto organizzato, l’organizzazione dell’ascolto
Il paziente che arriva al centro (che viene preso in carico) non viene di
solito sottoposto ad un colloquio psichiatrico mirato alla diagnosi, fondato su
una conoscenza unidirezionale e oggettivante da parte dell’operatore.
Piuttosto si cerca di stabilire un rapporto graduale di conoscenza reciproca,
con il coinvolgimento di più operatori (e talvolta di altri pazienti).
Al nuovo
paziente viene lasciato il tempo di orientarsi nello spazio del centro, e
percepire e comprendere le attenzioni a lui rivolte, iniziare a muoversi in
quello spazio ed agirlo.
La presenza
di un clima di disponibilità diffusa caratterizza la molteplicità di scambi e
di interazioni tra il paziente e gli operatori professionali, le altre figure
dello staff, (cuoca, pulitrici, guardarobiere ed utenti cooperativisti addetti a
questi stessi lavori), altri pazienti e volontari. Spesso accade, anche
quotidianamente, che nascano momenti di discussione e di intrattenimento
collettivo spontaneo, animati dall’operatore, a cui più pazienti partecipano
e sono provocati a confrontarsi tra loro, ad avere consapevolezza dei problemi e
dei livelli comunicativi propri degli altri.
Anche la
riunione quotidiana d’équipe al cambio di turno, costante momento di
comunicazione, informazione e riflessione tra gli operatori, non esclude (anzi
spesso favorisce) la partecipazione dei pazienti che possono ascoltare e
intervenire sui temi in discussione. Talvolta il paziente si sente stimolato a
prendere la parola e a raccontare, o esporre, ciò che sente come il proprio
problema. È in queste occasioni che egli trova ascolto e riconoscimento
collettivo ed il «suo problema» arriva, senza mediazioni interpretative,
all’attenzione del gruppo. Spesso proprio nelle situazioni di crisi i momenti
informali descritti si dimostrano i più significativi ed utilizzabili dal
paziente.
I momenti di
ascolto più formalizzato, intesi come spazio e tempo definiti di colloquio tra
operatori e singolo paziente, non qualificano mai una condizione di psicoterapia
secondo modelli predeterminati, ma si inseriscono e sono parte della
diversificazione dei momenti di ascolto e conoscenza. Il colloquio è, di
solito, finalizzato a facilitare l’espressione (ovvero la verbalizzazione),
dei bisogni che sottendono la domanda; a stimolare il confronto tra la
situazione reale di vita del paziente e le sue contraddizioni rispetto ad essa;
ad analizzare ciò che è accaduto con l’emergere della «malattia»; a
riportare questa condizione all’interno della sua continuità storica; a
riconnetterla con la vita normale attraverso una lettura comune della biografia
e dei percorsi sociali ed esperenziali che hanno preceduto la malattia. La
ricostruzione di questi tramiti, di per sé, riduce l’angoscia e rassicura il
paziente. Diventa possibile allora identificare i problemi attuali sui quali in
quel momento è possibile formulare un programma pratico che tenga conto, da una
parte, delle capacità del paziente e della loro possibile crescita,
dall’altra delle risorse che il servizio può offrire o che, facendo leva
sulla sua organizzazione, può riuscire a mettere a disposizione.
Sia
l’ascolto formalizzato che i più numerosi momenti di ascolto informale
tendono a proporre percorsi di consapevolezza rispetto allo stare con altri,
all’ascoltare i propri ed altrui bisogni, al contenersi, al limitare
l’espansione del Sé. Il rapporto che si costruisce in questo modo risponde
anche ad una domanda di pedagogia che di solito il paziente ed i familiari
pongono, nel senso di comprendere ed analizzare insieme il significato
dell’esperienza di malattia e stabilire gli scopi ed i passaggi successivi del
processo di ricostruzione e di emancipazione.
È evidente
che tutto ciò non accade naturalmente, ma presuppone un lavoro finalizzato ed
intenzionale che produca la circolazione di conoscenze e di informazioni.
Tale lavoro
attiene alla consapevolezza che l’operatore ha di essere parte di un gruppo di
operatori, di un servizio; e che le valenze terapeutiche vanno individuate nel
rapporto complessivo tra il servizio e l’utente. Infatti la personalizzazione
del rapporto del singolo operatore con il singolo paziente, che certamente va
ricercata, deve essere ricondotta all’«insieme» come ulteriore ricchezza e
possibilità di verifica.
7. Il
valore-tempo
In tutti i luoghi di ricovero (nell’O.P. come nelle unità psichiatriche
dell’Ospedale Civile), il paziente vive il suo tempo completamente
all’interno del tempo e del ritmo dell’istituzione che lo contiene.
Il tempo,
coordinata fondamentale dell’esperienza, anche nella crisi, diventa il primo
valore che gli viene sottratto. Il ricovero separa il tempo malato dal tempo
normale o sano, definisce la durata della malattia, organizza secondo le sue
norme il quotidiano del soggetto. Così il ricovero scandisce tempi e ritmi
della crisi.
Il tempo
vissuto dal paziente in crisi può invece esprimersi in modo autonomo rispetto
ai tempi imposti dall’istituzione, nel C.S.M., in quanto luogo permeabile, non
separato, dove difficile (e non voluto) risulta l’esercizio di qualche forma
di imposizione/costrizione/omologazione in ordine al tempo.
L’uso del
tempo, da parte sia del paziente che degli operatori, può diventare fattore
tattico fondamentale nel progetto di intervento.
Il tempo
passato a contatto con il servizio va riempito con atti, presenze e prestazioni
utili alla persona in crisi (o riconosciute come utili dalla stessa); e il tempo
proprio del paziente va a coniugarsi con i tempi dell’intervento, in modi
spesso ambigui e conflittuali.
Da parte
dell’operatore la discussione sul programma quotidiano, durante la presa in
carico, è sostenuta dall’intenzione di non interrompere o sconvolgere la
quotidianità del paziente, che deve poter «continuare a vivere» malgrado la
crisi. Il tempo organizzato e gestito dal servizio si dovrà articolare col
tempo proprio del paziente, attraverso la discussione delle sue proposte e delle
sue iniziative. Il rispetto del tempo proprio del paziente diventa così un
ulteriore fattore di rafforzamento/conservazione delle sue potenzialità di
soggetto, e non oggetto, dominato ed istituzionalizzato.
In definitiva
il tempo può costituire un valore di cui egli può riappropriarsi, conservando
i legami col suo contesto e con la sua vita quotidiana, ma incrociandosi
contemporaneamente con le «durate» elastiche del programma del servizio,
possibilmente commisurate sui suoi livelli di bisogno.
8. La rete
delle relazioni
All’interno dello spazio del centro, reso vivibile nelle 24 ore e
attraversabile dal paziente, tutti i momenti di contatto con altre persone
possono rappresentare occasioni di incontro e dunque di rapporti interpersonali,
di risocializzazione, di aggregazione o di conflitto.
Una prima
rete di legami labili può essere ricostruita attorno al paziente: vengono
favoriti legami di complicità e affettività con operatori ed altri pazienti.
Possono nascere forme di aiuto reciproco: un paziente può diventare riferimento
e appoggio per l’altro in maggiore difficoltà.
Queste forme
di rapporto, nate all’interno del centro, spesso si prolungano al di fuori di
esso e durano nel tempo. In questo modo si sono sviluppate realtà di
convivenza, di integrazione economica, di tolleranza, di solidarietà, di vita
amorosa.
La
compresenza di forme diverse di disagio può creare uno scenario che consente
molteplicità di espressioni e di comportamenti, nel quale ognuno può trovare
un suo spazio. La coesistenza nel centro di pazienti acuti e cronici, vecchi e
giovani, portatori di diversi livelli e forme di patologia, appartenenti a
differenti classi sociali, si dimostra non solo possibile ma utile per il
confronto tra soggetti diversi, per la critica dell’immaginario pauroso della
follia, per la crescita di consapevolezza in ciascun paziente dei problemi di
altri.
Queste
diversità e differenze inducono negli operatori una visione complessiva dei
problemi della salute mentale e del servizio, evitando sterili specialismi e
permettendo di arricchire reciprocamente pratiche diverse: intervento sulla
crisi e riabilitazione, attenzione ai bisogni quotidiani ed attitudine
all’ascolto, pratiche mediche e pratiche sociali.
Anche spazi
particolari del centro, solitamente considerati dislocati rispetto alle attività
terapeutiche, come la lavanderia, l’ufficio delle assistenti sociali e
soprattutto la cucina, possono così restare non separati. Anzi gli operatori
addetti a specifiche mansioni, valorizzati come soggetti, sono capaci di agire
scambi terapeuticamente validi, se fondati sull’attenzione al paziente e sulla
disponibilità.
Fuori dal
centro, i luoghi che arricchiscono a Trieste la rete dei servizi psichiatrici
(laboratori di pittura, teatro, sartoria, ceramica, grafica, musica, barca a
vela), sono ulteriori passaggi di una ricostruzione di relazioni e di capacità
di relazione. In contesti diversi dal centro (dunque meno specifici, nei quali i
ruoli si delineano meno nettamente e forte invece è il riferimento al gruppo in
quanto tale), il paziente sperimenta altre possibilità di espressione, trova
riconoscimento collettivo, ma anche possibilità di contenimento della crisi e
di ricomposizione.
9. Offerta
terapeutica/riproduzione della crisi
Progressivamente si evidenzia all’attenzione del servizio la situazione
del paziente nella sua complessità, come insieme di soggettività, rapporti
sociali, condizioni materiali di vita.
Il primo contatto e i successivi momenti di verifica della realtà di vita del
paziente compongono il quadro dei bisogni: dove vive, dove dorme, che cosa
mangia, quanti soldi possiede, chi incontra, chi è intorno a lui, dove lavora?
L’ascolto favorisce la collocazione di questa realtà di vita in una
prospettiva storica, rende più consapevoli il paziente e i suoi familiari,
esplicita le contraddizioni ed i conflitti che vi si agitano.
La
connessione di questi momenti conoscitivi, già di per sé terapeutici,
articola, in naturale progressione con gli atti pratici, la risposta che
definiamo offerta terapeutica del servizio.
Il Centro di
Salute Mentale si è gradualmente attrezzato con una quantità sempre maggiore
di risorse tali da tentare di rispondere alle situazioni ed alle esigenze più
diverse. Per risorse del servizio intendiamo ciò di cui esso dispone in termini
di aiuti materiali, strumenti, prestazioni, luoghi e occasioni di aggregazione e
di socializzazione. Questa ricchezza del servizio è frutto di scelte
direttamente conseguenti al lavoro di deistituzionalizzazione, orientato nel
nostro caso a sviluppare nel territorio momenti di garanzia per il paziente:
tutela, protezione, sostegno.
La
combinazione dell’uso di tali risorse con atti più facilmente definibili come
medici, configura di volta in volta il programma terapeutico. All’uso degli
psicofarmaci, ad esempio, non viene riconosciuto un valore terapeutico in sé ma
un’utilità relativa all’apertura di possibilità di rapporto, alla
riduzione dell’angoscia individuale e talvolta al controllo transitorio di
comportamenti.
Risorse e
prestazioni sono dunque direttamente fornite dal servizio o tramite
l’attivazione di altri servizi o enti, esse riguardano la sfera dell’abitare
(ripristino, manutenzione e pulizia della casa, ricerca di alternative
abitative), del denaro o reddito (sussidio economico in denaro, uso della cassa
del centro, gestione quotidiana temporanea del denaro, atti di difesa e tutela
del patrimonio), dell’approvvigionamento alimentare - catering (mensa presso
il centro, approvvigionamento alimentare in casa), della cura di sé
(lavanderia, pulizia personale, parrucchiere, guardaroba), delle possibilità
lavorative (inserimenti in cooperativa, assegnazione di piccoli lavori al
centro, assegnazione di borse di lavoro), del tempo libero (laboratorio di
teatro, musica, grafica, sartoria, ceramica, palestra; barca, gite,
soggiorni-vacanza, feste, cinema, spettacoli).
Queste ed
altre attività presuppongono lo stare con il paziente. Andare a far visita ai
parenti, rimetterlo in rapporto con i vicini, provvedere con lui
all’organizzazione domestica ed al vivere quotidiano; accompagnarlo a fare la
spesa, ad acquistare vestiti, a visite mediche o ad analisi, a fare documenti, a
incassare denaro in banca, a verificare occasioni di lavoro; semplicemente
uscire con lui. Sono tutte operazioni che tendono a conservare o ad attivare il
rapporto con l’ambiente esterno e a promuovere una relazione più informale e
confidenziale con l’operatore, al di fuori dello spazio del centro.
Gli atti
pratici del servizio non sono dunque momenti episodici di sostegno ma vengono
integrati in una più ampia finalizzazione.
Rispondere al
bisogno, prima di tutto, fornisce strumenti materiali di riproduzione sociale e
di miglioramento della qualità della vita; promuovere gradualmente profonde e
continue trasformazioni nell’operatività e nella filosofia del servizio;
incrementa la contrattualità del paziente e lo conferma all’interno del suo
contesto. Se il tempo stesso di risposta al bisogno tende a ridursi e quasi ad
adeguarsi alla domanda urgente che pone il paziente in crisi, è ulteriore
importante fattore di scioglimento della crisi stessa.
È evidente,
a nostro avviso, la peculiare qualità terapeutica di un intervento così
concepito, che spesso viene interpretato riduttivamente come
assistenziale/consolatorio. Il lavoro che si sviluppa intorno alla crisi come
risposta al bisogno, continuamente offre agli operatori (infermieri,
inservienti, assistenti sociali, medici) un livello reale di rapporto possibile;
permette la traduzione immediata del linguaggio tecnico in termini di problemi
concreti; ostacola la tendenza della psichiatria ad espellere dall’intervento,
come scorie, ciò che ha a che fare con la materialità della vita; favorisce
uno scambio concreto tra i diversi soggetti che agiscono; promuove «l’andare
con» il paziente.
Si evidenzia
così, secondo noi, un rapporto tra mutamento della realtà empirica e mutamento
della soggettività che è verificabile non tanto a livello di una grande,
quanto possibile, trasformazione esistenziale, ma a livello di piccoli
cambiamenti che i singoli gesti degli operatori producono all’interno della
vita quotidiana del paziente. Tali gesti sono i tramiti del rapporto di fiducia
tra questi e il servizio.
Tutto quanto
detto attiene dunque non solo ai bisogni materiali, ma a proposte alternative di
vita, transitorie o meno, per il paziente in crisi. Esse possono svilupparsi
solo all’interno di una continua discussione con il paziente stesso sui modi
in cui egli vive il cambiamento del reale, si confronta e si modifica con esso.
Non si pretende di effettuare una lettura dei bisogni che sottendono la domanda
psichiatrica, ma si tende a fornire delle risposte nella consapevolezza che esse
hanno un valore circoscritto nel tempo, relativo all’emergere del bisogno come
fatto contingente, e che permettono al paziente di rafforzarsi e di procedere
oltre, verso la riacquisizione di identità sociale, di potere contrattuale.
Nel percorso
descritto di rafforzamento di contrattualità, e contemporanea soggettivazione
del paziente, esiste, da parte del servizio, un’attenzione alla riformulazione
continua della domanda.
I problemi
del paziente vengono costantemente ridefiniti; nel rapporto col servizio egli può
progressivamente maturare nuovi livelli di bisogno e prenderne coscienza. Si può
passare dal linguaggio disarticolato della crisi alla capacità di capire ed
esprimere le proprie esigenze ed aspettative di vita, rispetto alle quali il
servizio deve orientarsi e organizzarsi. (Questo è il lavoro di
deistituzionalizzazione della malattia come noi lo intendiamo, l’ultimo
livello del processo di deistituzionalizzazione e il più difficile, perché
allude alla psichiatria come occultamento dei problemi umani).
10. Crisi
del servizio. Rottura e ricomposizione degli equilibri istituzionali
Non è possibile attualizzare questo lavoro sul soggetto se
contemporaneamente non procede un lavoro sul servizio. Il problema è quello di
sviluppare e ottimizzare le potenzialità terapeutiche che il servizio possiede,
in quanto sommatoria di risorse e di soggettività.
Il programma
terapeutico personalizzato si materializza proprio lavorando sul conflitto tra
organizzazione del servizio e concretezza dei problemi posti dal paziente. Ciò
che definiamo flessibilità, ossia capacità di determinare di volta in volta
adeguate risposte operative, non può essere semplicemente definita
dall’organizzazione del lavoro, dalle «disposizioni di servizio». La
flessibilità è possibile attraverso il tentativo continuo di lavorare secondo
uno stile collettivo, in cui ciascuno possa dare il suo apporto. La circolazione
delle informazioni, la discussione dei problemi e delle possibili risposte,
l’ampio spazio dato al confronto attraverso la riunione quotidiana d’équipe,
gli scambi continui tra operatori durante il turno di lavoro, possono creare
interesse, possibilità di comprensione allargata e determinare il
coinvolgimento del gruppo sul problema.
Gli operatori devono trovare possibilità di esprimersi nel gruppo e di operare
con il paziente a vari livelli. Nel processo di deistituzionalizzazione si sono
creati spazi di autonomia decisionale ed operativa per ciascuna figura
professionale; la gerarchia è di fatto fortemente incrinata e così pure la
separazione dei ruoli e delle mansioni, tendendo ad una divisione del lavoro il
più possibile orizzontale pur preservando la ricchezza dei singoli contributi
professionali. È stata promossa in questo senso l’autogestione dei turni e di
interventi svincolati dall’orario rigido di lavoro su progetti finalizzati. La
nuova contrattazione che si è creata include più soggetti: medici - infermieri
- altri operatori - pazienti. Ciò permette, in un modo non formale,
l’esprimersi della creatività e delle risorse di ognuno, secondo la
singolarità della propria cultura, linguaggio e comportamento. La discussione
collettiva sulle scelte da operare rispetto al paziente offre molte possibilità
a ciascun operatore di influenzare il gruppo attraverso la verifica collettiva
costante di come si opera e dei risultati che si ottengono. Questo assetto,
prodotto storico del processo di deistituzionalizzazione rispetto
all’organizzazione del lavoro, non è un dato ma una condizione di possibilità.
Il servizio è pur sempre uno spazio istituzionale: come tale riproduce aspetti
anche regressivi di istituzionalizzazione, sia nei pazienti (nel loro rapporto
col servizio) sia negli operatori (nel loro rapporto col lavoro).
La
produttività di un tale sistema (produzione di salute e di soggettività,
riproduzione sociale) necessita di costanti investimenti, ricerca di nuove
risorse, capacità di resistere ai cali di produttività, ai fallimenti, al «disordine».
Il sistema organizzativo si trova in una condizione che potremmo definire di «squilibrio
produttivo» nel quale istanze diverse, e spesso contrapposte, delle diverse
figure professionali (sempre in bilico tra difesa corporativa della loro
professione e dilatazione dei compiti e delle funzioni, tra la soddisfazione di
bisogni soggettivi e la risposta ampia ai bisogni del servizio) sono il punto
centrale, critico e conflittuale, attraverso cui si elabora la strategia
operativa. In particolare, la routine quotidiana deve assicurare la continuità,
ma non deve diventare esecuzione ripetitiva di gesti e disposizioni. Il
riferimento al modello medico e psicologico nell’agire quotidiano va usato
come parte di un insieme di possibilità teoriche e pratiche cui tali modelli
vanno ricondotti, senza essere perciò assolutizzati. Il confronto con codici,
strumenti e linguaggi psichiatrici, attraverso la loro attenta s/definizione e
s/conferma può diventare fertile provocazione alla nascita e alla crescita di
linguaggi autonomi e differenti consapevolezze.
Il bagaglio
di conoscenza pratica e l’immediatezza degli operatori di base, la vicinanza
(spesso di classe e linguaggio) ai problemi del paziente, - come pure le
resistenze, i pregiudizi, le opposizioni, - sono la necessaria e controversa
ricchezza su cui si può costruire una pratica unitaria, uno stile operativo
che, senza selezioni, senza espulsioni, tenda a qualificare la terapeuticità
del servizio.
Occorre
ricondurre a corretta dialettica le antinomie che la pratica evidenzia, spesso
con violente lacerazioni, come liberare/opprimere, abbandonare/controllare,
occuparsi di ogni problema/psichiatrizzare.
E tuttavia è
sempre possibile che si presenti la riproduzione della distanza tra operatore e
paziente: il non-ascolto, l’oggettivazione, la prevaricazione, l’induzione
passiva di cronicità. La capacità di riproporsi costantemente tali nodi, di
viverli come crisi propria, permette al servizio, (in un processo certamente non
lineare, a costo di conflitti e a volte a rischio di «bruciare» gli stessi
operatori [burn-out syndrome]), di riprodursi affrontando il rischio della sua
stessa istituzionalizzazione.
L’emergere
di modalità di volta in volta nuove e singolari di affrontamento della crisi è
frutto dunque di una fatica quotidiana per la modificazione di meccanismi
neoistituzionali di funzionamento. Solo un’ottica complessiva rispetto alla
vita del servizio, (dunque anche rispetto a progetti generali, nuove idee e
stimoli, ecc.), può creare le condizioni perché adeguati programmi terapeutici
siano formulati e realizzati.
È necessaria
dunque un’attenzione rivolta anche alla soggettività degli operatori perché
si crei un rapporto corretto tra identificazione col paziente e distanziamento,
carica affettiva e scioglimento collettivo dell’angoscia del rapporto,
investimento individuale dell’operatore e appoggio sul gruppo più ampio.
In questo
senso, e in molti altri, il centro deve poter essere una comunità terapeutica
allargata, dai limiti non definibili, che possiede una sua vita interna ma si
prolunga nel «fuori» ed è aperta al fuori; sommatoria di un fascio di
percorsi personali e istituzionali che si incrociano nel suo spazio, reale e
simbolico.
11.
Conclusioni
Piuttosto che puntare su una risoluzione del conflitto nello scenario
privato (familiare e microsociale), tentando di arrivare ad una rapida
normalizzazione del soggetto come è di solito nelle strategie di crisis
intervention, la risposta alla crisi nel servizio territoriale è piuttosto
volta a connettere, a mettere in contatto il paziente con un sistema di
relazioni e di risorse umane e materiali. Una volta che egli vi accede, la crisi
si svolge in un ambito collettivo. Il paziente deve poterla attraversare
conservando la sua continuità esistenziale e storica. La gestione che si attua
attraverso la presa in carico è orientata a garantire il mantenimento dei
legami col suo ambiente, l’individuazione dei nessi tra la crisi e la sua
storia, la ricostruzione e ridefinizione delle relazioni con le persone
significative, la costruzione di nuove reti di rapporto.
La crisi può
così perdere il suo carattere di frattura, di soluzione di continuità
dell’esistenza, e invece assumere un valore dinamico, tanto contraddittorio
con l’esistenza stessa quanto ad essa sempre riconducibile.
Essa
resta così un evento che alla storia della persona ritorna, si ricollega; sulla
quale l’impatto del servizio risulta spesso determinante, proprio nel suo
essere, a sua volta, un evento che può creare un’espropriazione e rimarcare
la frattura o, inversamente, operare un tentativo di ricerca e di risposta. La
crisi in quanto accadimento nel corso del tempo può essere adeguatamente
superata se il servizio riesce ad aprire, o a lasciare aperto al soggetto uno
spazio sociale di manovra contrastando il restringersi del contesto attorno a
lui, lo scattare dei meccanismi di controllo, lo stabilirsi dei circoli viziosi
di riproduzione della malattia.
L’evento-malattia
tende così a trasformarsi profondamente nella nostra esperienza, sia nelle sue
modalità di espressione che nella sua evoluzione. Esso si può scomporre
infatti in vissuti «che accadono» ed anche possono ripetersi, ma con altre
modalità e in altri tempi, e sempre «nella storia».
Il servizio
non si pone come obiettivo la soppressione del sintomo né fissa un limite, la
fine della terapia. Esso vuole essenzialmente offrire degli strumenti di
riproduzione sociale per la persona in crisi, e dunque non necessariamente
chiuderà il rapporto terapeutico in tempi brevi. Le possibilità del fallimento
del programma terapeutico rinviano ovviamente sia ai limiti del servizio che
alla insistenza della malattia, come persistenza di un segnale sociale da
decifrare; e in ogni caso alla difficile pianificabilità della sfera
terapeutica.
Tuttavia per
un servizio come il nostro il fallimento, a fronte di soluzioni impossibili, è
sostanza del lavoro quotidiano perché termina un ripensamento ed una
rielaborazione dell’intervento a partire dai limiti evidenziati; in ogni caso
la quotidianità del servizio, la sua presenza come punto di riferimento per il
paziente, garantisce il sostegno e la possibilità di «andare avanti», di
continuare a vivere malgrado la malattia.
Lo
scioglimento della relazione terapeutica, intesa come fine della presa in
carico, non va condizionato da un fuorviante concetto di guarigione in senso
clinico, proprio perché il problema è di garantire una continuità di vita per
il paziente nella comunità. Secondo noi la fine della presa in carico è legata
alla messa in crisi della tutela terapeutica quando maturano capacità di
autodeterminazione nel paziente. In questo senso il servizio pone in secondo
piano il rischio di dipendenza, preferendo agire trasformazioni sul lungo
periodo, dove il paziente possa maturare sempre nuovi livelli di bisogno e
possibilità di esprimerli.
In questo
utente/servizio, che è difficilmente riducibile alla sfera di pratiche
improntate al modello clinico, è possibile far crescere nuove modalità di
intervento proprio attraverso la valorizzazione del paziente, dei suoi bisogni,
dei suoi comportamenti. In tal modo è possibile dimostrare che una persona può
star male e, al tempo stesso, continuare a vivere in casa propria, attraversando
un servizio psichiatrico; dimostrare in definitiva che le istituzioni
psichiatriche non necessariamente devono totalizzare il soggetto o inglobarlo,
in quanto malato, per un periodo più o meno lungo della sua vita, ma che
possono giocare su ogni piano l’antinomia salute/malattia.
Elementi,
tratti, segmenti, parti sane, «normali», sono individuabili in ogni soggetto
malato ed è sempre possibile riconoscere significato e valore al nesso tra
normalità ed anormalità, tra star bene e star male, tra essere in grado di
agire ed aver bisogno di aiuto. Mentre la psichiatria clinica tende a
riconoscere soltanto i tratti patologici, abnormi, insani, (i sintomi della
malattia), la pratica del servizio descritta riesce a dare valore al nesso
dialettico tra salute e malattia, e, di conseguenza, anche alle componenti sane,
alle espressioni di salute, di normalità.
Il soggetto,
anche se malato, esprime comunque capacità di relazione, creatività,
espressività originale, capacità produttive, lavorative o comunque bisogno di
realizzare una sua creatività, una sua produttività. In questo senso il
rapporto terapeutico assume le caratteristiche del processo e della verifica
continua del programma, delle aspettative, delle soluzioni proposte.
Non è più
possibile, né opportuno, rinviare il paziente «difficile» ad altre soluzioni
istituzionali totalizzanti.
Crediamo di
poter concludere ricordando che il senso della profonda trasformazione che si è
determinata nell’assetto della rete dei servizi psichiatrici a Trieste sta
proprio nel capovolgimento/cambiamento del percorso del paziente psichiatrico,
nelle sue modalità di esprimersi e di essere percepito dagli altri.
Nuovi margini
di ricerca si aprono, nuovi problemi attendono soluzioni.
Note
(*)
Parti di questo lavoro sono state pubblicate in Italia («Il lavoro terapeutico
nel Servizio territoriale» ed. Salemi, Roma 1987); e in Gran Bretagna («Responding
to Crisis. Italian Style» in «Psychiatry in transition», Pluto Swan, London;
«Dalla Psichiatria alla Salute Mentale», ed. Salemi, Roma 1987 - in
preparazione.
Il presente
testo rappresenta la rielaborazione e lo sviluppo, in forma assai più ampia,
delle idee ivi contenute.
(1)
Attualmente il circuito psichiatrico a Trieste (280.000 abitanti) è costituito
da 7 Centri di Salute Mentale (C.S.M.), operanti in altrettante zone della città,
ciascuna con una popolazione di circa 40 mila abitanti. A Trieste l’O.P. non
è più funzionante: ospita poco più di 200 persone, di cui 40 circa infermi o
allettati e 160 ospitati in piccoli gruppi familiari con un’assistenza
infermieristica limitata alle ore diurne. Dal marzo 1980 è stato attivato
presso l’ospedale civile il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC),
meglio definibile nel nostro caso come Servizio di Emergenza Psichiatrica (S.E.P.),
dotato di 8 posti letto, che assolve funzioni di guardia psichiatrica e di «smistamento».
Il paziente inviato all’astanteria dell’Ospedale generale viene affidato,
dopo aver ricevuto le prime eventuali cure, al Centro territoriale di
appartenenza; solo durante le ore notturne viene ospitato nel S.E.P., per poi
essere inviato al servizio territoriale all’indomani.
Nella città sono dislocati 21 gruppi-appartamenti che ospitano 10 persone
circa. Si sono costituite inoltre cooperative (fino a oggi 3) di lavoro
finalizzate all’occupazione (di pazienti e di altri giovani marginali),
impegnate in lavori di pulizia, edilizia, agricoltura e nella gestione dei
laboratori di teatro, musica, pittura, falegnameria, sartoria,
videoregistrazione, grafica, tempo libero. Le cooperative, nate in opposizione
all’ergoterapia del manicomio, associano oggi circa 200 lavoratori e
garantiscono la paga prevista dai contratti nazionali del lavoro.
Dal 1980 i Servizi di Salute mentale intervengono anche all’interno del
carcere di Trieste allo scopo di seguire detenuti già psichiatrizzati o nuovi
pazienti che ne facciano richiesta, rispetto ai quali si avviano programmi
terapeutici e di reintegrazione sociale, misure alternative alla detenzione.
Obiettivo primario è la prevenzione degli invii all’Ospedale Psichiatrico
Giudiziario. Va ricordato inoltre che nella provincia di Trieste sono assenti
Case di Cura private e che a Clinica Psichiatrica Universitaria dispone di 40
posti letto.
Dall’entrata in vigore della Legge 180 i TSO sono stati, fino al 1986, 31 (3,7
per anno), attuati nel 70% dei casi presso i C.S.M. e nel 30 % dei casi presso
il S.E.P.. I pazienti cittadini di Trieste inviati negli Ospedali Psichiatrici
Giudiziari sono passati da 10 nel 1979 ad 1 nel 1985. Attualmente solo 3
triestini sono internati negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari di tutta Italia.
Tale organizzazione dei servizi si è andata sviluppando nel corso degli ultimi
15 anni a partire dal lavoro di trasformazione dell’O.P. triestino che
ospitava nel 1972 1200 pazienti. Tutto il personale medico e paramedico, prima
operante nelle mura ospedaliere, si è progressivamente trasferito, a partire al
1975, nel territorio, riqualificandosi e contribuendo a formare l’attuale
struttura organizzativa.
[Per
ulteriori elementi conoscitivi, cfr. Gallio, Giannichedda (1982); Gallio,
Giannichedda, De Leonardis, Mauri (1983); Gaglio, Mezzina (1983); Dell’Acqua,
Cogliati (1984); Rotelli, De Leonardis, Mauri (1986) ]
(2)
Il C.S.M. di Barcola ha cominciato a funzionare nel 1975 con 10 infermieri e
due medici, occupandosi inizialmente soprattutto delle dimissioni di pazienti
ancora ricoverati nell’O.P. di Trieste. L’area di riferimento copre due
distretti per un totale di 45.000 abitanti e per una superficie di 10.1 kmq.
L’utenza del servizio è andata progressivamente aumentando di pari passo con
la perdita di funzioni dell’O.P. e con la crescita di credibilità e di
penetrazione del Centro nei rioni. Parallelamente è andato aumentando e
strutturandosi meglio il personale medico e paramedico del C.S.M., rendendosi
disponibile, con la graduale chiusura del manicomio, altro personale prima
operante all’interno.
Attualmente lo staff consta di: 19 infermieri operanti nel Centro; 3 infermieri
addetti ad un gruppo-appartamento di 14 ospiti; 2 infermieri addetti a 4 piccoli
gruppi-appartamento per complessive 12 persone; 2 assistenti sociali; 3
psichiatri. Si è venuto così configurando un rapporto operatore-popolazione
assistita, a nostro avviso, ottimale: 1 infermiere ogni 2.000 abitanti circa, 1
medico ogni 15.000 ed 1 assistente sociale ogni 20.000 circa.
Il Centro è aperto 24 ore su 24. Durante la notte due infermieri assistono i
pazienti che usufruiscono di ospitalità notturna, mentre eventuali accoglimenti
od urgenze vengono svolti dal già citato S.E.P.. Durante le ore diurne il
personale medico e paramedico assicura la sua presenza dalle ore 8.00 alle ore
20.00.
[Per
ulteriori elementi conoscitivi cfr. Cogliato, Dell’Acqua (1982); Gallio,
Giannichedda, De Leonardis, Mauri (1983); Pastore, Debernardi, Piccione (1983);
Dell’Acqua, Cogliati (1984) ]
(3)
Il gruppo si caratterizza per essere costituito per il 55,6% da donne. Se
consideriamo l’età il 48,8% del totale risulta avere più di 55 anni; tale
alta percentuale corrisponde alle caratteristiche demografiche generali del
territorio considerato (circa 20% di persone al di sopra dei 65 anni di età).
In ordine al tipo di sintomatologia (nel rifarci ad ampie aree diagnostiche) le
crisi psicotiche acute (bouffé deliranti, episodi schizofrenici acuti, reazioni
e stati paranoidi, ecc.) rappresentano il 31,4% dei casi; i tentativi di
suicidio (sostenuti da varie patologie, ma che abbiamo raggruppato in base alla
motivazione principale della richiesta d’intervento) il 21,3%; gli stati
confusionali di natura psicorganica (demenza senile, presenile, ecc.) il 12,9%;
gli stati maniacali il 10,1%; i disturbi comportamentali sostenuti da alcoolismo
tossicodipendenza (stati di agitazione, disforici, allucinosi, ecc.) il 9,2%; le
crisi depressive gravi (depressioni maggiori, gravi reazioni depressive, ecc.)
il 7,4%; gli stati di angoscia grave (nevrotici, reattivo-situazionali, ecc.) il
7,4%. È da sottolineare che è già in corso un follow-up di 3 anni che formerà
l’oggetto di un ulteriore approfondimento.
Riferimenti
bibliografici
AA.VV. (1975)
«L’altra pazzia», a cura di L. Forti, Feltrinelli, Milano, 1978.
AA.VV. (1978)
«Les urgences psychiatriques» in l’Evolution Psychiatrique, jan.
AA.VV. (1981)
«Intervento sulla crisi - Un’esperienza diversa a Roma. Il pronto intervento
sul luogo della crisi», C.N.R. - P.M.M. - Il Pensiero scientifico Editore,
Roma.
AA.VV. (1985)
«La sfida della complessità», Feltrinelli, Milano.
Basaglia F.
(1967) «Crisi istituzionale o crisi psichiatrica?» da Annali di Neurologia e
Psichiatria, Vol. 51, Fascicolo 2.
Basaglia F.
(1982) «Il concetto di salute e malattia», in Scritti, Vol. II°, Einaudi.
Basaglia
Ongaro F. (1982) «Salute/Malattia. Le parole della medicina», Einaudi.
Berke J.
(1978) «L’intervento sulla crisi: uno studio dell’Arbours Crisis Centre»,
in La ragione degli altri, Savelli.
Berke J.
(1978) «Esplorazioni della follia in Inghilterra e in Francia», intervista in
Spirali n. 2.
Bellak L.,
Barten H. (1969) «Progress in community mental health», Behavioral Publ., New
York.
Bonizzoni P.,
Ebbli D. (1979) «Psichiatria di comunità - L’intervento in situazioni di
crisi». Rivista di Psichiatria, nov. Dic.
Caplan G.
(1964) «Principles of preventive psychiatry», New York, Basic Books.
Caplan G.
(1961) «An approach to community mental health», New York, Grune and
Stratton 1961.
Caplan G.,
Mason A., Kaplan D.M. (1965) «Four studies of crisis in parents of premature»,
Comm. Ment. Health, 149.
Caplan G.
(1974) «Support system and community mental health», Behavioral Publ. New
York.
Castel F.,
Castel R., Lovell A. (1979) «La société psychiatrique avancée», Grasset,
Paris.
Cogliati M.G.,
Dell’Acqua G. (1982) «La banale quotidianità del C.S.M. di Barcola», in Fra
regole e utopia, Ed. Cooperativa Psichiatria Democratica.
Cogliati M.G.,
Dell’Acqua G., Mezzina R. (1984) «I servizi psichiatrici forti tra
pericolosità, perizia, carcere, manicomio» in Atti del Convegno «Capacità di
intendere e di volere - Diritto e Psichiatria dopo la Legge 180/78» Università
di Trieste.
Cooklin A.,
Miller A., Mc Hugh B. (1983) «An istitution for change: developing a family day
unit», da Family Process, Vol. 22, dec.
Cooper G.
(1972) «Services d’urgences psycho-sociales et psychiatriques», la Santé
Publique en Europe n. 11, O.M.S. Copenhagen.
Cooper D.
(1969) «Psichiatria e Antipsichiatria», Armando, Roma, 1969.
Debernardi
A., Gerbaldo C. (1981) «Intervento sulla crisi - Il servizio di reperibilità
presso l’O.C. di Trieste» Quaderni di documentazione C.N.R. - P.M.M. - Il
Pensiero Scientifico 1981.
Dell’Acqua
G., Cogliati M.G., Impagnatiello M. (1984) «Dal manicomio al territorio: per un
concreto attacco alla cronicità» Psichiatria Generale dell’età evolutiva,
n. 1/2/3, Padova.
Dell’Acqua
G., Cogliati M.G. (1984) «The end of the mental hospital» Acta Psy. Scand. -
suppl. n. 316.
Dell’Acqua
G., Mezzina R. et altri (1981) «Il territorio tra Sanità e Assistenza»,
Convegno nazionale di Psichiatria Democratica, in Fogli d’Informazione, 75/76.
Dell’Acqua
G., Mezzina R.. (1981) «Per una critica della crisi», in Atti del Convegno «La
crisi in psichiatria: modelli interpretativi ed operativi», Provincia di
Milano.
Erikson M.
(1959) «Identity and the life cycle» Psychol. Issues 1, International
Universities Press, New York.
Forti L.
(1978) «Il Crisis Centre di Londra: un esperimento di psichiatria alternativa»,
in Aut Aut n. 165/166, maggio-agosto.
Gaglio A.,
Mezzina R. (1983) «Sul circuito psichiatrico triestino», in Fogli
d’Informazione 93/94.
Gallio G.,
(1982) «Circuiti della domanda psichiatrica e istituzionalizzazione della crisi»,
in Problemi di valutazione dell’intervento psichiatrico, Il Pensiero
Scientifico, Roma.
Gallio G.,
Giannichedda M.G. (1982) «Note per la lettura del modulo organizzativo dei
servizi psichiatrici a Trieste», in Psichiatria senza manicomio, Feltrinelli,
Milano, e in Perspectives Psychiatriques, V, 89.
Gallio G.,
Giannichedda M.G., De Leonardis O., (a cura di) Mauri D. (1983) «La libertà è
terapeutica?», Feltrinelli, Milano.
Giannichedda
M.G. (1984) «Evoluzione dei riferimenti normativi delle strutture psichiatriche
e giudiziarie» in Atti del Convegno «Capacità di intendere e di volere -
Diritto e Psichiatria dopo la Legge 180/78», Università di Trieste.
Jogan E. (a
cura di (1985) «Psychiatric services in Trieste» - Report on a Study of Crisis
Intervention units and Psychiatric Emergency Services in Europe.
Langsley
D.G., Kaplan D.M. (1968) «The treatment of families in crisis», Grune and
Stratton, New York.
Lindemann E.
(1971) «Syntomatology and management of acute grief», AM. J. Psychiatry, 101.
Mezzina R.
(1982) «Crisi e circuiti: modelli di intervento sulla crisi in psichiatria in
rapporto alla crisi internazionale. Comparazione di esperienze pratiche»,
Centro Studi Ricerche servizi salute mentale di Trieste.
Mezzina R.,
Gaglio A., Reali M., Chiaia R. (1982) «Saperi e pratica territoriale», in Fra
regole e Utopia, Ed. Cooperativa Psichiatria Democratica.
Mezzina R.
(1985) «Sul bisogno d’istituzione, sul rapporto istituzionale nei nuovi
Servizi», in Fogli d’Informazione 109.
Myers J.,
Lindenthal J., Pepper M. (1971) «Life events and psychiatric impairment», J.
Nerv. Ment. DIS, 152.
Parkes C.M.
(1971) «Psycho-social transitions: a field for study», in Social Science and
Medicine, 5.
Pastore V.,
Debernardi A., Piccione R. (1983) «Psichiatria nella riforma. Analisi di un
servizio “forte” di Salute Mentale», C.N.R. Il Pensiero Scientifico, Roma.
Piro S.
(1986) «Trattato sulla psichiatria e le scienze umane. Vol. I - Euristica
connessionale», Idelson, Napoli.
Ponsi M.
(1977) «La situazione di crisi - Linee di intervento e prospettiva teorica»,
Archivio di Psicologia. Neurologia e Psichiatria, 38.
Ponsi M.
(1979) «Teoria e pratica dell’intervento di crisi», Giornale Italiano di
Psicologia, Vol. IV, 3, pag. 437 et seg.
Ratna L.
(1978) «The practice of psychiatric “crisis intervention”», The League of
Friends, Napsbury Hospital, London.
Rotelli F.
(1981) «La legge di riforma - Prevenzione e partecipazione» in Fogli
d’Informazione 71/72.
Rotelli F.,
De Leonardis O., Mauri D. (1986) «Deistitutionalization, a different path. The
Italian Mental Health reform», in Health Promotion, WHO, Cambridge University
Press.
Scott R.D.
(1980) «Un’assistenza di base orientata alla famiglia con interventi nei casi
di crisi. Descrizione e valutazione del Servizio Psichiatrico della zona di
Barnet», in Epidemiologia e prevenzione n. 10/11.
Scott R.D.
(1967) «Closure at the first schizofrenik break down: a family study», Brit.
J. Med. Psychol. 40, 109.
Schatzmann M.
(1979) «Intervista», in La ragione degli altri, op. cit.
Seywert F. (1984) «Urgences psychiatriques et pensée sistemique» da Annales Medico-psychiatriques, Vol. 142 n. 6, giugno.
Watzlawick P., Jackson D.D. (1977) «La psicosi acuta come manifestazione di un’esperienza di crescita» in Verso una teoria della schizofrenia a cura di L. Cancrini, Boringhieri.
