Giuseppe Dell'Acqua, Roberto Mezzina  
Servizi di Salute Mentale – Trieste
1990

IL CENTRO DI SALUTE MENTALE 24 ORE COME COMUNITÀ TERAPEUTICA ALLARGATA: LA RIABILITAZIONE E LO SVILUPPO DI UNA RETE PARTECIPATIVA

Estratto da:
RIABILITAZIONE PSICOSOCIALE IN PSICHIATRIA. Ruoli, Metodi, Strutture e Validazioni
Atti del II Congresso nazionale della Società Italiana di Riabilitazione Psicosociale
8-9-10 Novembre 1990
Forte Spagnolo – L’Aquila

Introduzione

Pur accettando sostanzialmente la definizione di disabilità sociale proposta dallo O.M.S. (1980), non possiamo non rilevare come essa risulti collocata in una sequenza causale lineare. In quest’ottica la riabilitazione, concepita come attività rivolta alla disabilità sociale, ossia alle limitazione conseguenti alla menomazione (impairment) nelle attività quotidiane e nelle relazioni, conferma la sua appartenenza allo "schema riparativo medico" che Goffmann ha descritto.
È nostra opinione che la disabilità non è primariamente "prodotto della malattia" ma danno che si origina nel percorso di desocializzazione (Spivak), nelle interazioni sociali invalidanti, nei meccanismi di istituzionalizzazione (Wing e Brown; Ciompi) che si riproducono anche oggi, in Italia e nel mondo, nei servizi di comunità. Ad esempio il fenomeno descritto come "nuova critica" dipende da modelli (medici o psicologici) di riconoscimento settoriali, selettivi e riduttivi del disagio, e da modalità di risposta compartimentate, conseguenti a tali modelli.
La riabilitazione va quindi innanzi tutto intesa a nostro parere come lavoro contestuale, consostanziale alla terapia e alla prevenzione, all’interno di un’unità di tali livelli, che non vanno definiti come campi separati. In questo senso, la riabilitazione non attiene solo alle c.d. "strutture intermedie", ma deve essere presente, come ottica, come tensione, in tutte le attività di cura.

Nel paziente acuto, riabilitare vuol dire indurre schemi di relazione interpersonale, di analisi della situazione (del reale) e dunque schemi cognitivi più adeguati. Ciò trova conferma nella rewiew della letteratura condotta da Libermann (1986), di cui risulta che gli interventi riabilitativi influenzano i problemi psicopatologici in misura almeno equivalente ai trattamenti ritenuti strettamente terapeutici, ed, infatti, secondo l’OMS, la classificazione delle attività riabilitative coincide con quella delle attività terapeutiche.
È necessario dunque creare un assetto dei servizi che contempli uno schema operativo ampio, globale, tale da "prevenire il danno", ponendo estrema attenzione e consapevolezza ai passaggi istituzionali che "montano" il destino dell’utente, dal primo contatto alla sua possibile fuoriuscita dal circuito. Tra i criteri di funzionamento del Servizio, sottolineiamo in particolare la mobilità del servizio intesa come "andare verso" il paziente non solo in senso spaziale ma anche come avvicinamento concreto ai suoi bisogni, e di conseguenza la flessibilità delle risposte terapeutiche, intese come adeguamento alle singole situazioni ed a specifici problemi; la continuità del rapporto nel tempo e nello spazio con la situazione - problema (seguire il soggetto sulla scena sociale) recuperando il profilo di responsabilità dell’istituzione e degli operatori come estensione "nel corso del tempo" nell’area territoriale di riferimento, sui nodi del circuito socio sanitario, sui conflitti, evitando espulsioni, ed assumendo come valore la rielaborazione dei fallimenti; la non selezione e il non rinvio degli utenti (scarto) ad altre strutture psichiatriche.
Queste scelte operative sono volte ad impedire i "drop out" e l’abbandono, a ridurre i rischi di (trans) istituzionale, a fronteggiare le spinte alla cronicizzazione1.
La definizione della rete dei servizi come "circuito" (vedi fig. 2) pone l’accento sulla interconnessione delle strutture e delle prestazioni.
In questo senso sottolineiamo che è proprio questa stretta integrazione tra servizi differenziati che garantisce la tenuta complessiva dell’apparato, e la centralità del Centro di Salute Mentale a 24 ore, in quanto detentore della continuità di cura lo connota come la "struttura che connette" (alla Bateson), capace di costruire un ininterrotto rapporto di senso nel progetto terapeutico – riabilitativo, Esso va ad interfacciarsi con le altre strutture, di volta in volta coinvolte sulle esigenze dell’utente, allo stesso modo di come può contattare ed attivare altri servizi socio-sanitari, o armonizzare l’utilizzo delle risorse informali di supporto (es. accompagnatori, lay-care, ecc.) Ciò che connota la produzione di progetti riabilitativi come invenzione, individuazione e ottimizzazione delle risorse.
In questo modo si contrasta il rischio di separatezza degli interventi riabilitativi, ancorché affidati a modalità modernistiche quali il "case management", troppo spesso collocati in posizione addizionale alle pratiche cliniche o psicologiche, o peggio ridotti ad un contenitore che serve a razionalizzare si quelle pratiche i fallimenti.

LE RISORSE

Il rapporto con la sofferenza del malato tende a proporsi in maniera globale se i modelli che ne attuano il riconoscimento sono centrati sulla richiesta di aiuto e sulla comprensione della complessità della situazione.
L’intervento di conseguenza riconosce il quadro dei bisogni, ricolloca il soggetto in una prospettiva storico-personale e in una rete sociale, attribuisce dei sensi possibili, collettivi, mediati tra i diversi attori sociali.
La connessione di questi momenti conoscitivi si articola con gli atti pratici, che vedono l’impiego di risorse plurime, con cui i servizi si sono gradualmente attrezzati.
Per risorse del servizio intendiamo ciò di cui esso dispone in termini di persone, di aiuti materiali, strumenti, prestazioni, luoghi di aggregazione e di socializzazione.
La disponibilità di opportunità ed orientamenti diversificati è il frutto delle scelte direttamente conseguenti al lavoro di deistituzionalizzazione, orientate a sviluppare nel territorio momenti di garanzia, di tutela di protezione e di sostegno. Assicurare possibilità di vita, alternative sia pur limitate, e possibilità di scelta, sono obbiettivi del servizio; la riabilitazione tende così a configurarsi come un percorso con percorsi molteplici.
La risorsa va di volta in volta singolarizzata nel progetto individuale e resa in senso lato "produttiva" rispetto all’avanzamento e allo spostamento dei livelli di vita. Lo stesso sussidio economico, ad esempio, spesso considerato a torto come semplice strumento "assistenziale", avrà immediata valenza terapeutica se permetterà modalità di esistenza autonoma, sganciamento da dipendenze familiari insostenibili, sopravvivenza in situazioni alloggiative alternative, dimissioni dall’ospedale psichiatrico etc. in questo senso la risorsa stimola l’adattabilità del soggetto, il cambiamento, come sperimentazione di nuovi modi di vita concreta.
La stessa aggregazione ed auto-organizzazione dei pazienti, dei familiari, dei cittadini, stimolata dal servizio genera nuove risorse: pensiamo alle cooperative, ai gruppi di self-help, alle associazioni di volontariato; anche in questo caso la disponibilità di risorse materiali (spazi, danaro, oggetti) sono la condizione necessaria per prefigurare percorsi alternativi alle carriere di malattia.

Nella nostra esperienza le risorse di cui parliamo tendono a coprire un ventaglio ampio che comprenda la sfera dell’abitare (ripristino, pulizia e manutenzione della casa, alternative abitative autonome o di coabitazione con altri utenti o in gruppi – appartamento), del reddito e del denaro (sussidio, difesa giuridica del patrimonio e gestione temporanea del denaro), dell’approvvigionamento alimentare (mensa, approvvigionamento a domicilio), alla cura di sé (vestiario, pulizia personale, lavanderia, ecc.), del lavoro (cooperative, borse di lavoro, assegnazione di piccoli lavori, ecc.), del tempo libero (organizzazione di attività collettive, di gruppi giovani, di dite, soggiorni, feste, momenti di contatto col territorio, creazioni di laboratori di produzione artistica, teatrale ecc.). La dotazione autonoma di risorse di un servizio (e dei luoghi ad esso connesso), dunque il suo "valore d’uso" per l’utente non è in contraddizione con tutte le possibilità di attivare risorse fuori di esso, di utilizzare le risorse stesse del soggetto e della famiglia o di ricercarle assieme ad altri servizi sociali, i quali vanno possibilmente modulati e "contaminati" sul "progetto" individuale.
Non solo nel centro di salute mentale ma in contesti diversi da questo e meno specifici, nei quali i ruoli si delineano meno nettamente e forte invece è il riferimento di gruppo, il paziente tende a ricostruire le sue abilità sociali, sperimenta altre possibilità di espressione, trova riconoscimento collettivo, occasioni di formazione e di rafforzamento del suo potere di contrattazione.
Le cooperative in questa ottica sono strumenti che da un lato vogliono potenziare le abilità lavorative specifiche e dall’altro proporsi come realtà più complessiva di formazione rispetto alla persona "in toto". Al tempo stesso esse sono "risorse", in senso stretto, perché possono rappresentare ormai in sé situazioni di integrazione sociale attraverso l’inserimento lavorativo.

La sfida è di superare il dato assistenziale per coinvolgere i soggetti con le loro capacità imprenditoriali nel "rischio d’impresa", attraverso situazioni di piccola scala. Ciò che contrassegna tali risorse è l’aspetto della "qualità" del prodotto, dell’ambiente, delle relazioni mediate dall’oggetto stesso prodotto. La mediazione dell’oggetto prodotto "dall’impresa sociale" diventa una nuova chiave strategica che rinnova l’idea dei servizi come valori d’uso di cui riappropriarsi (9luoghi, risorse, cose) e dunque qualcosa ben al di là del mero valore di scambio degli oggetti/merce prodotti.

COMUNITÀ TERAPEUTICA ALLARGATA O DIFFUSA. IL CLIMA "COMUNITARIO" DEL SERVIZIO NEI SUOI ASPETTI RIABILITATIVI

Il centro di salute mentale ha sviluppato la sua stessa vita sociale, l’organizzazione del lavoro, i contatti col territorio in modo da favorire massimamente gli scambi, materiali e di relazione, tra operatori e utenza complessiva (utenti primari, familiari, "laymen") e tra l’utenza stessa e il territorio creando reti sociali che via via sfumano nella comunità più ampia. In questo senso è possibile parlare, metaforicamente, di "comunità terapeutica allargata o diffusa", i cui confini si prolungano fuori di sé, nel sociale, in virtù proprio del suo essere aperta; spazio permeabile anche se fortemente connotato, identificabile, riconoscibile.
La filosofia del servizio si fonda su modalità fluide di interazione: sulla non-definizione rigida di spazi, competenze, ruoli, diagnosi, terapie; sull’evitamento di specificità di setting tali da coartare, compartimentare tale fluidità (set "aperto").
Già M. Jones affermava che obiettivo principale della comunità terapeutica era ottimizzare le capacità, le abilità potenziali dei suoi attori, istituzionali e non. I mezzi impiegati erano: la comunicazione bidirezionale (tra pazienti e personale) allo scopo di incrementare la discussione e l’apprendimento sociale; il meccanismo decisionale (c.d. "decisionamento consensuale") estesa tutti i livelli per promuovere l’identificazione con gli scopi della comunità terapeutica; lo sviluppo di una cultura terapeutica, che riflettesse gli atteggiamenti e i convincimenti dei pazienti e del personale.
La comunità terapeutica come una struttura sociale, dove ognuno ricopre un ruolo attivo, doveva costituire una rete di comunicazioni aperte comprendente "nei limiti del possibile, tutti i livelli dei pazienti e del personale" (M. Jones). Ciò che ci preme sottolineare qui è l’idea di "rete" che deve estendersi al di fuori del servizio, pena il configurarsi di una comunità terapeutica del servizio come soluzione consolatoria perché capace di agire trasformazioni reali dell’esistenza dei soggetti, proprio in quanto ripiegata su se stessa, "mondo separato" e dunque semplice strategia di gestione invece che di emancipazione.

Nel ricordare le ormai storiche mosse alla comunità terapeutica da Basaglia e dal gruppo di Gorizia (Basaglia et al, 1969) l’elemento che vogliamo qui sottolineare è l’impossibilità di proporre soluzioni totalizzanti la vita delle persone, poiché esse "usano un servizio" a partire dall’abitare un territorio; il servizio stesso resta solo uno degli ambiti parziali (magari il più pregnante) in cui essi articolano la loro concreta esistenza.
D’altra parte Caplan enfatizzava l’importanza di intrecciare i pazienti in un tessuto sociale composto di operatori e non operatori ("lay-persons"); tale intreccio diventa capace di sostenere un efficace integrazione dei pazienti nella comunità esterna.
Tutto ciò che accade dentro la "comunità terapeutica allargata" del servizio è difficile da teorizzare in tutte le sue implicazioni. Un primo sforzo è tentare di esplicitare le regole non scritte del Servizio, ed analizzare in che cosa consistano i suoi atti riabilitativi (fig. 3):

a) attività di supporto sociale verso il "fuori" (sia nella crisi che nel sostegno di lungo periodo). Esse possono essere svolte sia dagli operatori del servizio che da opportuni accompagnatori ("assistenti terapeutici" secondo Arieti) che dagli stessi utenti e/o dai loro familiari.
Tali sono innanzitutto le strategie dell’"andare con" (l’utente), dell’"accompagnamento sociale". Esse derivano direttamente dal "camminare a fianco dell’ex internato", "attraversare il territorio del lungodegente sulle spalle": dare contrattualità a lui usando la delega e il potere della psichiatria.
Il significato profondo dell’"andare con" è mediante il rapporto col reale (Arieti). Andare a far visita ai parenti, rimettere l’utente in rapporto con i vicini, provvedere con lui all’organizzazione domestica ed al vivere quotidiano, accompagnarlo a fare la spesa, ad acquistare vestiti, alle visite mediche, a fare documenti a incassare denaro in banca, a verificare occasioni di lavoro; semplicemente "uscire" con lui; sono tutte operazioni che tendono a conservare o ad attivare il rapporto col suo ambiente esterno, nel promuovere un rapporto più informale e confidenziale con l’operatore al di fuori dello spazio del Centro.
Esse vanno tuttavia concepite in senso processuale: bisogna che esse consentano il passaggio da condizioni di parziale tutela, in particolare fondata sulla rappresentazione e difesa (sociale e legale) attuate dal servizio in favore dell’utente come soggetto agente.
La "gestione" dell’utente deve perciò sempre tendere ad aprire al suo interno momenti di riapprendimento sociale o meglio di riacquistare di "poteri".
Tutte queste situazioni divengono dunque riabilitative se in grado di "aprire" al soggetto spazi in cui si riappropria del valore di sé attraverso la promozione di autonomia e capacità individuali. Tutto questo non fa altro che aumentare la sua autostima e rinforzare la sua identità.
Le attività che modificano lo spazio privato che appartiene al soggetto (la casa: "housing support") o direttamente l’immagine (la cura della persona, del corpo, dell’abbigliamento, ecc.) influiscono certamente sulla dignità personale, sulla su ri/costruzione come "persona".

b) uso del tempo: appare centrale per favorire l’uscita da condizioni di inerzia psichica e ritiro sociale della persona, ma, al tempo stesso, di inerzia istituzionale per gli operatori. Parliamo però non di attività giustapposte e offerte in modo indifferenziato, ma di una strutturazione significativa (e concordata) del tempo in rapporto a interessi, desideri, bisogni espressi.
In definitiva il tempo, che in tutte le istituzioni totali è scandito da regole esterne al paziente riempito da terapie occupazionali "applicate" in modo estrinseco, artificioso e omologante, può essere invece un valore di cui egli può essere aiutato a riappropriarsi.
Il tempo passato a contatto con il servizio va in altre parole riempito con atti, presenze e prestazioni utili alla persona (o riconosciute come utili dalla stessa persona); e il tempo proprio del paziente va a coniugarsi con i tempi dell’intervento riabilitativo, in modi spesso ambigui e conflittuali ma proprio per tale natura produttivi.

c) uso del Centro di Salute Mentale come area sociale di scambio.
Il Centro è analizzabile come insieme di relazioni plurali e "polifoniche", nei suoi effetti di apprendimento sociale, che accade nel servizio è di per sé complessa e articolata. Varie età e classi sociali si incontrano; vi è un "mix" normalità – patologia e tra le varie forme di patologie (il "case-mix" non favorisce la regressione, ma stimola ciascuno ai più alti livelli di perfomance sociale). L’alto numero e l’eterogeneità delle persone, il loro entrare ed uscire dal servizio offrendo frammenti delle loro vite e dunque del reale e più in generale, tutta la strutturazione e differenziazione del sistema-Centro (scopi, funzioni, ruoli, intenzionalità) contribuisce a porre una domanda di funzionamento sociale elevato all’utente, e perciò a ridurre gli spazi e i momenti regressivi.

L’uso del Centro come area sociale di scambio tra le persone ha differenti momenti che ci sembra significativo ricordare:
la partecipazione a tutti i momenti d’interazione e interscambio informale ("intrattenimento") o formale, di piccolo gruppo, spontanei o "facilitati" dalla presenza attiva degli operatori (ciò è facilitato dalla esiguità dagli spazi "riservati allo staff").

d) il rapporto operatori-u tenti

L’operatore che si offre al rapporto con capacità di articolarsi in modo realistico, diretto, chiaro, offrendosi ad una relazione di fiducia, offre anche un modello di identificazione possibile. All’interno di tale rapporto è possibile una tendenziale reciprocità con l’utente, pur nel limite di una relazione istituzionale. L’introduzione della figura dell’operatore "chiave" è il tentativo di tenere assieme continuità e necessità di una relazione personalizzata e fiduciaria, come pure l’operatore "di quartiere", parzialmente staccato dalla quotidianità del Centro ma che ad esso si riferisce, per seguire nel quotidiano i bisogni dei pazienti che vivono da soli, senza altra rete attorno.
La stessa abitudine alla decodifica partecipata tra i vari "attori", assieme, delle situazioni di crisi, continuamente riportate ai fatti della vita, al loro "perché", riduce grandemente gli aspetti manipolatori, di gioco, dei comportamenti sintomatici, invece interpretati come forme di comunicazione che vanno decostruite nelle loro implicazioni istituzionali.
La contrattazione con l’utente, che si estende in tutti i momenti della pratica, dal contatto (problema del consenso) alla definizione del programma terapeutico (nei suoi luoghi, tempi e strumenti), gli riconosce di fatto uno statuto di potere. Perché è sulle sue indicazioni, sulla sua volontà attiva, sulle sue valenze di salute e abilità sociali, sui suoi scopi e bisogni, che deve articolarsi il programma terapeutico in un servizio "aperto" perché possa funzionare. La riabilitazione ha a che fare con il riconoscimento che il paziente ricopre un preciso spazio esistenziale (e di potere) nella relazione col Servizio.
Così l’immediatezza della risposta terapeutica, data la conoscenza e la frequentazione del servizio, arresta l’elaborazione psicopatologica dello stato di disagio evitando il più possibile la chiusura dei circoli viziosi cognitivi della malattia. Inoltre, lo smontaggio "dall’interno" dei codici medici (l’uso di anti-procedure) riduce tutti i possibili rinforzi al sintomo che invece la codifica/oggettivazione (diagnosi/trattamento) del modello medico comunque favoriscono.
Il tipo di interazione operatore – utente che così tende a svilupparsi è certo tollerante ma non particolarmente "protetta".
L’accorciamento delle distanze (almeno a livello comunicativo ed affettivo) tra operatori e utenti, nel momento parallelo alla critica delle distanze gerarchiche tra i ruoli dello staff, crea una condizione a "ridosso" della domanda, certo con rischi di "fusionalità" o "sfondamento del Servizio" ma anche con la possibilità di stabilire un clima affettivo adeguato. Si "vive con" l’utenza , in uno spazio che non è chiuso e che quindi è limitato nella sua entropia dal "relate" che è fuori di sé.
In tutte queste situazioni le modalità di rapporto dirette, realistiche, fondate sulla reciprocità e sulla democrazia, che governano i rapporti tra gli operatori e gli utenti si estendono all’intera rete dei rapporti tra le persone nel Centro. La rete delle relazioni tende a svilupparsi come un insieme di rapporti "normali", come se accadessero nella casa o nella famiglia, ma che accadono in un luogo che può dirsi "sperimentale". L’insieme delle relazioni favorisce il contenimento di sé e aiuta ad assumere consapevolezza dell’esistenza degli altri; dunque pedagogia dell’espressione di sé e delle relazioni in situazioni sociali reali che si traduce in una più adeguata capacità a riconoscere e a distanziarsi dal proprio malessere, nella percezione delle analogie e delle differenze con quello degli altri. L’abitudine a verbalizzare, ad esprimere affettività, a non aver paura del contatto fisico sono fattori decisivi di un percorso terapeutico che determina l’accettazione delle differenze, la capacità a convivere, la facilità del parlarsi, il rispetto degli altri.

e) l’organizzazione del lavoro all’interno del Servizio va analizzata come fattore decisivo per poter creare una adeguata cultura terapeutica riabilitativa: attraverso la mediazione di diversi punti di vista, culture e bisogni si valorizzano le soggettività differenti degli operatori come risorse, in un sistema che tende a farle interagire in una sorta di "disequilibrio produttivo".
Il gruppo va gestito come luogo di investimento soggettivo non meno che di formulazione di programmi in cui è richiesta la collaborazione, il lavorare assieme. Così è favorita la massima circolazione dell’informazione; le riunioni di servizio, l’attitudine alla verifica, l’elaborazione continua degli atti terapeutici e riabilitativi vogliono promuovere l’idea del gruppo come insieme di soggettività da valorizzare attraverso le differenze: come mutuo appoggio, come affettività, clima collettivo, responsabilità condivisa.
La flessibilità nel servizio e, specularmente la sua attraversabilità da parte dell’utente, è frutto di queste intenzioni.
Nell’ottica della riabilitazione, viene da più parti (Ciompi; De Girolamo) sottolineata l’importanza dei fattori legati all’équipe, non meno che di quelli legati all’équipe, non meno che di quelli legati all’ambiente o all’individuo.
La percezione da parte degli operatori del loro "ruolo" come riabilitatori, e dunque la trasmissione di giuste aspettative di cambiamento del paziente sono determinanti perché i programmi si "temporalizzino" rispetto ai rischi di inerzia istituzionale, e perché si riconoscano i movimenti di avanzamento dell’utente, e vengano di conseguenza valorizzati.
In questo quadro i risultati di una ricerca multicentrica condotta su campioni di pazienti psicotici in contatto con i Servizi di Salute Mentale (Kemali) offrono, analizzando i dati del follow-up a 3anni (ed ora anche a 5 anni) incoraggianti indicazioni. Si poteva infatti concludere che nei centri di Trieste (Barcola) e Arezzo "si è osservata una tendenza costante al miglioramento (analizzato attraverso la diminuzione dei punteggi DAS ed altri strumenti) …". "Questo miglioramento dell’adattamento sociale dei pazienti è sembrato essere un effetto non solo dell’uso di tecniche di riabilitazione sociale e/o lavorativa ma anche della continuità del rapporto con i pazienti e della loro presa in carico globale (come si nota dall’elevata frequenza di day-hospital, contatti ambulatoriali, visite domiciliari) ".

Questi risultati se da un lato confermano i concetti fin qui esposti e la nostra impostazione teorica dall’altro "…ripropongono la necessità, per la cura di pazienti schizofrenici, di interventi riabilitativi e psicosociali integrati, da realizzarsi in maniera prolungata e con la caratteristica della continuità terapeutica".

LE RETI "OLTRE IL SERVIZIO"

Negli ultimi anni la partecipazione degli utenti primari e dei familiari è stata sempre più ritenuta dal nostro Servizio una risorsa fondamentale, ed utilizzata per costruire reti di supporto sociale che si dipartono dal lavoro del servizio territoriale integrato e tendono a svilupparlo ed anche a superarne alcuni limiti. La valorizzazione dei soggetti, delle loro abilità e risorse, integrate in tali reti, appare essere fattore fondamentale per dare risposta a bisogni di relazione e di solidarietà non meno che di protagonismo, di espressione e di emancipazione individuale. È stato dunque un obiettivo primario del servizio costruire spazi e forme di incontro cui gli utenti primari partecipano, stimolandone l’autorganizzazione.
Si cerca di trasferire il clima terapeutico del servizio via via in altri spazi individuati in città, fuori dal servizio stesso ("clubs"), allo scopo di catalizzare processi di gruppo.
Il servizio, attraverso questo, vuole stimolare modalità più attive di partecipazione e soprattutto di (auto) promozione di salute mentale, col superamento di condizioni di isolamento sociale, di richiesta individualizzata al servizio, di frequenza passiva dello stesso per i lungo-assistiti (specie se giovani).
Si sono così innescati processi riabilitativi finalizzati al miglioramento delle competenze sociali, attraverso forme di attivazione e responsabilizzazione, di impegno in attività socialmente utili fondate sulle capacità di iniziativa dei pazienti (ivi comprese forme di servizio per le altre persone).
Contemporaneamente le esperienze e i problemi dei familiari di pazienti gravi, che comportano un alto carico, sono stati assunti come oggetto del lavoro con la costituzione di un gruppo di genitori e operatori, a carattere psicoeducativo e di self-help, che tende a sviluppare più adeguate strategie di "coping". Da quattro anni circa sessanta famiglie hanno partecipato a riunioni a cadenza dapprima bimensile poi settimanale, con un programma prefissato e discusso all’inizio del lavoro annuale.
Partendo dalla conoscenza e dalla discussione del senso del lavoro fatto con le singole famiglie, dai problemi del carico, dalla complessità di significati connessi alla malattia si è lavorato sempre su un doppio versante: da un lato le strategie di affrontamento della "malattia" come dato di realtà con cui confrontarsi (livello psicoeducativo), dall’altro la valorizzazione della partecipazione soggettiva del genitore. Si è tentato cioè di stimolare una forma di conoscenza partecipata del problema, dando valore e senso a percorsi esistenziali diversi e soprattutto alla condivisione del problema degli altri, costruendo una rete si self-help.
Le principali procedure seguite comprendono: la riduzione al minimo degli aspetti volutamente manipolatori; la ricerca di spiegazioni possibilmente all’interno del gruppo; un "contratto allargato" di accoglimento di qualsiasi nuovo membro o nuovo problema collettivamente (presentazione pubblica e "storia"); la condivisione reciproca dei problemi tra familiari e tra familiari e servizio; l’incremento della conoscenza dall’interno del lavoro del servizio.
Si è trasformata la modalità di arrivo della domanda al servizio: c’è stata una modificazione della rappresentazione della crisi e di tutto il corollario di allarme e di tensione e si sono modificate anche le aspettative dei familiari con un superamento della bipolarità della domanda tra "cambiamento immediato/guarigione", ovvero "rassegnazione/assenza di aspettative".
Infine molto importante è stata la possibilità effettiva di allargare la rete sociale delle singole famiglie. Si sono create delle reti di solidarietà che si sono concretizzate in scambi tra i familiari, ad esempio attraverso l’uscire assieme o il mutuo supporto in casi di eventi negativi.
Nel senso della riabilitazione, il lavorare possibilmente sul doppio versante dell’attivazione dei soggetti e della modulazione dell’ambiente familiare, permette di utilizzare questi ambiti come ulteriori possibilità di "percorso" per il paziente e per gli stessi familiari.

CONCLUSIONI

Temporaneamente possiamo accogliere la definizione di riabilitazione di Liberman e Foy (1985), come recupero delle capacità sociali e del ruolo funzionale attraverso processi di apprendimento e sostegno ambientale (social support). Ciò si può verificare attraverso un percorso personalizzato sull’utente che comprenda sia l’uso delle potenzialità del Centro di Salute Mentale qui descritte che l’impiego di specifiche risorse o di programmi quali quelli relativi al carico familiare e al self-help.
Il Centro di Salute Mentale può essere innanzitutto considerato una rete "artificiale" di supporto sociale quali che siano gli elementi in gioco del supporto sociale, da quelli strutturali/obiettivi come le risorse disponibili o funzionali/soggettivi quali le funzioni supportive e di mediazione nelle relazioni interpersonali.
Ciò si determina già ammortizzando ("buffering hypothesis") i momenti critici e conflittuali, gli eventi di vita degli utenti attraverso il supporto motivazionale o informazionale, sia attraverso un effetto diretto di percezione dell’aiuto; in ogni caso l’integrazione nella rete sociale fornisce compagnia sociale e supporto strumentale (Cohen e Syme, 1985). Facilita questo soprattutto la rapida disponibilità/accessibilità di rapporto (e di supporto) da parte degli operatori, ma anche degli "altri", quando il clima del servizio è realmente sviluppato in senso comunitario, e tale da indurre la nascita di forme di auto-aiuto. Ciò aumenta il senso di stabilità, prevedibilità e controllo sul reale, oltre al fatto che l’interazione sociale regolarizzata permette l’adozione di ruoli e comportamenti appropriati.
Inoltre, tutto ciò configura opportunità e momenti di riapprendimento sociale secondo la definizione che ne dava M. Jones, processo di cambiamento che deriva dall’"interazione interpersonale in aree problematiche", quali quelle della relazione per i pazienti psichiatrici. Esso comprende sia elementi cognitivi che esperienze interpersonali, di cui i sentimenti e la loro espressione sono elemento cruciale. Sottolineiamo la differenza tra questo approccio e la nozione di riapprendimento sociale che passa nei modelli behavioristici. I moduli didattici (c.d. "social and vocational skills training") vogliono addestrare a specifiche abilità spezzettate, in "settings" artificiali, e risultano alla fine altamente selettivi. Essi non tengono in adeguato conto i fattori motivazionali; vi si postula il danno dell’"information processing" nella sfera cognitiva del paziente cronico e su di esso si ritiene di intervenire.
Ci sembra che l’utilizzo troppo stretto della "oggettivazione" della "disabilità-danno" come punto di applicazione di pratiche riabilitative, oltre a tentare una impossibile separazione dei nessi tra patologia e capacità sociali, tenda ad escludere le valenze sociali e comunicative della "malattia". Il problema delle resistenze al cambiamento ruota attorno al mancato riconoscimento di senso da parte del servizio nei confronti del soggetto malato. In ciò concordiamo con May, che definisce la riabilitazione come ripristino del senso personale (nonché produttivo) del soggetto nel sociale. Spesso tale modelli postulano una relazione di potere che sottopone il malato ad un protocollo che egli accetta passivamente o viceversa rifiuta, ponendo in questo modo un nesso preciso in senso pedagogico, tra rifiuto dell’offerta e sanzione (abbandono, dentro o fuori il circuito istituzionale).
Il problema del servizio è dunque quello di discutere continuamente, proprio a partire dagli utenti "difficili", l’utilizzo delle risorse riabilitative. Il materiale della riabilitazione saranno proprio gli stili cognitivi, gli obiettivi, le convinzioni, i valori dell’utente. In questo senso esso è costretto ad articolarsi in senso costruttivista più che ri/costruttivo: deve potenziare e valorizzare il "positivo" che "c’è già", le valenze di salute, le abilità (o meglio, le "qualità") dell’utente nella dialettica con la "malattia" come contraddizione personale e sociale. Una prospettiva epistemologica rovesciata rispetto alla teorizzazione del "negativo" fatta dalla psichiatria.
Anche se, come ammoniva Basaglia (1980), la cancellazione del conflitto del modello medico di riabilitazione può produrre uno spostamento del confine salute/malattia senza mettere in discussione la norma; gli elementi di natura sociale (oggi diremmo: la disabilità) diventano così solo un altro doppio della malattia.
Per questo ci pare fondamentale che il processo riabilitativo avvenga nelle condizioni di realtà dell’esperienza se è vero che la riabilitazione deve operare nella globalità dell’esperienza stessa (Redlich) cioè nel campo psicosociale del soggetto, e non in un setting chiuso che è un reale-parziale (Saraceno, 1984), dove si attua comunque una compressione del soggetto in schemi, situazioni, rapporti di potere rigidi. Torniamo dunque alla definizione originaria, giuridica, della riabilitazione, ma orientandola rispetto ai valori, e ai sensi plurimi, su cui si deve fondare la nostra azione. nel fare uscire il malato da uno statuto speciale, connesso ad una presunta incapacità o diversità "naturale", è inevitabile, almeno nel quadro attuale, riformulare il problema dei suoi bisogni in termini di diritto di cittadinanza agendo perché in concreto il soggetto, la persona possa irrompere sullo scenario ristretto della psichiatria ed affermare in condizioni di parità, al di fuori dei percorsi separati e speciali, il suo diritto a negoziare, ad esserci nei processi terapeutici e nelle scelte di vita che lo riguardano.

BIBLIOGRAFIA

ANTHONY W. A., LIBERMANN R. P., The Practice of Psychiatric Rehabilitation: Historical, Conceptual, and Research Base. Schizophrenia Bullettin, Volume n. 12, No. 4, 1986

ARDIGÒ W., DE GIROLAMO G., Note introduttive sulla riabilitazione in psichiatria, Psicoterapia e scienze umane n. 4, 1987.

ARIETI, Capire e aiutare il paziente schizofrenico, Feltrinelli, Milano, 1981

BASAGLIA F., a cura di: L’istituzione negata, Einaudi, Torino, 1968

BASAGLIA F., Follia/delirio, in Scritti, Vol. 2, Einaudi, Torino, 1982

BATESON G., Mente e natura, Adelphi, Milano, 1984

CAPLAN G., Support system in CAPLAN G., Support systems and community menatal health. Human Sciences Press, new York, 1974

CASTELFRANCHI C., La frontiera della riabilitazione in psichiatria, in Salute mentale – Medicina sociale Epidemiologia, n. 1, 1990

CIOMPI L., DAUWALDER H. P., AGUE C., Un programma di ricerca sulla riabilitazione del malato psichiatrico, Psicoterapia e scienze umane n. 4, 1987

CIOMPI L., La schizofrenia cronica è un artefatto sociale, in Fogli d’informazione, 102, 1-22, 1984

COHEN S., SYME S.L., Social support and health, Accademic Press. Florida, 1985

DAHRENDORF R., Il conflitto sociale nella modernità, laterza, Bari, 1989

DELL’ACQUA G., COGLIATI M.G., The end of mental hospital in Acta Psychiatrica Scandinavica n. 316, Vol. 71, 1985

DELL’ACQUA G., MEZZINA R., Risposta alla crisi, Per la Salute Mentale 1: 3-23, 1988

EATON W.N., A formal theory of selection for schizophrenia, Am. J. Social, 86, 149, 1980

KEMALI D., MAY M., (a cura di): Attuazione della legge di riforma e valutazione dei servizi psichiatrici in Italia. Riv. Sperim. Di Freniatria. Vol. CXII; suppl. fasc. III; 1986

JONES M., La psichiatria nell’ambiente sociale, Il Saggiatore, Milano, 1974

LIBERMANN R.P.; Psychiatric Rehabilitation of Schizophrenia. Schizophrenia Bullettin, Vol. 12, n. 4, 1986

LIBERMANN R.P., FOY D., Psychiatric Rehabilitation for chronic mental patients, Psichiat. Annuals. Vol. 13 (7), 1983

MATURANA V., VARELA F.J., Autopoiesi e cognizione, Marsilio, Venezia, 1985

MAY R., Discussion, Psichiat. Annals, Vol. 13, n. 7, 1983

REDLICH F., Medical Rehabilitation and Psychiatric Rehabilitaiton, Psichiat. Annals, Vol. 13, n. 7, 1983

SARACENO P., FERRIANI D., ROSSI P., STERNAI E., Studio sulla nozione di riabilitazione in psichaitria, Centro Studi e ricerche sulle devianze e sull’emarginazione, Milano, 1986

SPIVAK, Introduzione alla riabilitazione sociale, teoria, tecnologia e metodi di intervento, Riv. Sperim. Freniat., 111, 522-625, 1987

STOCKDILL J., Definition of Psychosocial Rehabilitation, Technical Assistance Transmittal No. 1 – NIMH Office of State & Community Liaison to State Mental Health Directors Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1985

TOSQUELLES (intervista): in Per la Salute Mentale n. 4, 1990 (a cura di M. Costantino, E G. Gallio)

W.H.O., International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps, Geneve, 1980

WING J., BROWN G., Institutionalism and Schizophrenia Cambridge Univ. Press, 1970