Trieste vent'anni dopo

TRIESTE VENT'ANNI DOPO DALLA CRITICA ALLE ISTITUZIONI DELLA PSICHIATRIA ALLE ISTITUZIONI DELLA SALUTE MENTALE

Il lavoro nel manicomio
Franco Basaglia iniziò il suo lavoro nell’Ospedale Psichiatrico di Trieste nell’Agosto del 1971.
Nell’accettare l’incarico di direttore si adoperò per costituire un gruppo di lavoro formato da giovani medici, psicologi, assistenti sociali, volontari, studenti. Questi erano stati attratti a Trieste dalla conoscenza della precedente esperienza di Gorizia e dall’influenza che le ipotesi critiche intorno alla psichiatria ed alle istituzioni totali avevano sui mass-media, sulla classe politica e sull’opinione pubblica.

Franco Basaglia muoveva dalla consapevolezza, più volte dichiarata, che l’ospedale psichiatrico non aveva alcuna valenza di cura anzi che era di per sé produttore di malattia; che bisognava, nell’avere “umanamente” cura dell’altro, ridefinire nuove relazioni, nuovi spazi, nuovi soggetti; che l’unica possibilità di agire una dimensione terapeutica nell’ospedale psichiatrico non poteva prescindere dalla sua stessa trasformazione.

Per trasformare l’Ospedale Psichiatrico fu necessario contare su un gruppo di giovani, non ancora “contaminato” dalla psichiatria, che si formasse nell’agire quotidianamente la trasformazione stessa, in opposizione alla formazione statica, ed allora arcaica, almeno in Italia, fornita dalle Università.

Il modello della Comunità Terapeutica, che lo stesso Basaglia aveva sviluppato in maniera originale nell’Ospedale Psichiatrico di Gorizia nel precedente decennio, venne superato attraverso la progressiva apertura e trasformazione dell’Ospedale di Trieste fino alla costituzione di una rete di servizi territoriali alternativi e sostitutivi dell’ospedale stesso.

Al 31 dicembre 1970 nell’Ospedale Psichiatrico di Trieste, che serviva una popolazione di 310.000 abitanti, erano ricoverati 1.260 pazienti con un turn-over, nel corso di un anno, di circa 2.500. Quasi la totalità, più del 90%, subiva il ricovero coatto (legge n° 36 del 1904) e solo la restante percentuale godeva del ricovero volontario introdotto di recente nella legislazione italiana (art. 4 legge n° 431/1968).[1] L’uso del ricovero volontario e più in generale di tutte le indicazioni della nuova legge rappresentò in quegli anni un elemento di discrimine tra rinnovamento e resistenza della psichiatria e degli psichiatri al cambiamento. A Trieste l’uso del ricovero volontario venne enfatizzato e per i pazienti significò un aumento delle possibilità di movimento all’interno e fuori dell’ospedale psichiatrico, un miglioramento progressivo della qualità della vita e delle cure ed il recupero dei diritti civili.

Nel corso dei primi quattro anni di lavoro molta attenzione venne riservata al cambiamento degli spazi interni (reparti bar-luoghi sociali) ed ai sistemi di comunicazione e di scambio fra le gerarchie all’interno del gruppo di lavoro e tra questo ed i pazienti. Vennero in una prima fase attivate riunioni quotidiane nei reparti e periodiche assemblee di tutti i pazienti e frequenti riunioni di tutto lo staff.

Particolare attenzione fu data alla partecipazione ed alla formazione degli infermieri che progressivamente abbandonarono il tradizionale ruolo di custodi.

Vennero aperte le porte di tutti i reparti e soppresse le terapie di shock ed ogni forma di contenzione fisica.

Si favorirono le uscite in città, provocando in tal modo attenzione ed interesse, spesso critico, da parte della cittadinanza verso l’ospedale aperto.
Nel corso dei primi anni, l’interesse di Basaglia e del gruppo di lavoro si concentra più che sulla malattia e sulla diagnosi psichiatrica, sulle storie personali, sui bisogni dei pazienti, sulla ricostruzione di un rapporto con la Comunità.

La messa tra parentesi della malattia restituisce allo sguardo uomini e donne e rende finalmente visibile la loro sofferenza, le sottrazioni e le miserie del manicomio ed attiva pratiche concrete intorno alla persone in termini di percorsi verso la “normalità”.

Si organizzarono i primi gruppi di convivenza (gruppi-appartamento) all’interno dell’O.P. che diventeranno poi i primi gruppi di convivenza in città. Venne criticata nelle assemblee dei pazienti l’ergoterapia, in quanto pratica oggettivante, ripetitiva e niente affatto terapeutica. In particolare i pazienti lamentavano di svolgere un lavoro reale e di venire retribuiti simbolicamente.

In queste assemblee si organizzò il primo nucleo di pazienti che dette vita nel febbraio del 1973, alla prima cooperativa. Questa associava circa 60 pazienti che, addetti alla pulizia dei reparti, delle cucine e del parco, lavoravano per la prima volta con un regolare contratto sindacale.

Queste due prime realizzazioni (cooperative-appartamenti) resero evidente quanto lo statuto giuridico ed amministrativo di malato (ovvero d’internato) fosse d’ostacolo a qualsiasi reale trasformazione e d’induzione di percorsi riabilitativi e non la malattia. Fu necessario di conseguenza aprire una vertenza con l’Amministrazione Provinciale perché venisse riconosciuto come diritto la cura e l’ospitalità anche a quei pazienti che, non più bisognosi di ricovero ospedaliero, erano tuttavia residenti in ospedale come ospiti di gruppi appartamento, perché mancanti di una collocazione abitativa esterna e/o ancora bisognosi di riabilitazione ma non di ricovero. Una delibera dell’A.P. nel definire lo statuto di “ospite” affermava il diritto alla cura e che la presa in carico del paziente poteva (e doveva) prescindere dalla forma di ricovero.

Il cancello del parco dell’O.P. si aprì: furono organizzati concerti e feste promosse da associazioni politiche e culturali della città che richiamavano un numeroso pubblico di studenti, di giovani, di gente comune.

Valga per tutte l’esperienza d’animazione condotta nel 1973 (gennaio-marzo) da un gruppo d’attori, pittori ed artisti. Il primo reparto vuoto diventò per tre mesi laboratorio di pittura, scultura, teatro. Partecipavano i pazienti dei vari reparti. Il laboratorio era aperto all’apporto che studenti ed altri cittadini volevano dare.

Nasce Marco Cavallo, un gran cavallo azzurro fatto di legno e cartapesta, simbolo del desiderio di libertà di tutti gli internati che viene portato per le vie della città in testa ad un corteo di circa 400 persone l’ultima domenica di marzo del 1973. Fu un’uscita simbolica che alludeva a quanto di li a poco si sarebbe realizzato.

Si stimolò un’intesa circolazione, talvolta caotica, di persone, culture e comportamenti diversi all’interno del parco dell’Ospedale Psichiatrico.

Sempre più frequentemente si organizzarono per i pazienti soggiorni in località di villeggiatura e uscite in gruppo per partecipare alle normali attività ricreative offerte dalla città.

Fin dal 1972 la stessa organizzazione interna dell’Ospedale venne cambiata: al criterio di sistemazione gerarchica per gravità nosografica nei reparti venne sostituito un criterio che raggruppava i pazienti per provenienza territoriale, cioè proveniente delle stesse aree urbane. Di conseguenza sia l’ospedale che la città venne ripartita in cinque aree/zone.
Tutto lo staff venne suddiviso a sua volta in cinque équipe ognuna operante in un’area di riferimento ben delimitata. Si dette inizio in tal modo al lavoro sul territorio. Tale lavoro aveva come obiettivo la dimissione dei pazienti ed il loro sostegno a casa, la presa in carico dei nuovi casi, la ricerca di un rapporto operativo con le istituzioni ed i cittadini di quell’area di riferimento.

Il lavoro “esterno” (così venne chiamato il loro extra moenia) tra resistenze, successi e conflitti introdusse i primi e più significativi cambiamenti nella pratica terapeutica, nell’assetto istituzionale, gerarchico e amministrativo e fu di fatto scuola di formazione sul campo per infermieri e medici.

All’inizio del 1975 i pazienti ricoverati erano 847, circa 1/3 aveva trovato collocazione all’esterno: in famiglia, in piccoli appartamenti, nelle case popolari, in gruppi-appartamento. Nessuno era stato trasferito in altre istituzioni.

I primi Centri di Salute Mentale vennero attivati tra il 1975 e il 1977. Si trattava di strutture disposte inizialmente al sostegno di pazienti dimessi dell’O.P. e successivamente anche alla presa in carico di pazienti in crisi. Funzionanti come centri di riferimento diurno, produssero un’ulteriore sostanziosa diminuzione della popolazione dell’Ospedale Psichiatrico e la riduzione del numero e della durata dei ricoveri (soprattutto per crisi acute).

In questo periodo, mentre andava prendendo forma la rete dei Servizi territoriali, era ancora attiva e a pieno regime l’organizzazione dell’Ospedale Psichiatrico.

La costruzione della nuova rete
Riteniamo questo il momento più delicato del processo di trasformazione in quanto devono funzionare contemporaneamente due forme organizzative differenti e l’investimento progettuale di risorse umane e materiali è tanto intenso che può raggiungere un punto critico e di blocco. Molti processi trasformativi, in realtà, si sono bloccati sulla tensione di questo passaggio. Il personale medico e paramedico deve da un lato mantenere l’organizzazione istituzionale e amministrativa dell’Ospedale Psichiatrico, dall’altro operare per cambiarla e costruire la rete dei Servizi territoriali. Per altro persistono e diventano più acute le forme di resistenza al cambiamento della struttura ospedaliera mentre si fanno più vivaci le preoccupazioni per la presenza di strutture psichiatriche nella comunità. Fu allora chiaro a tutto lo staff che una scelta doveva essere fatta: il massimo dell’impegno fu rivolto alla cessazione delle funzioni dell’O.P. potenziando la rete dei Servizi territoriali alternativi al manicomio. Il lavoro territoriale e la presenza degli operatori nella città evidenziarono quanto i meccanismi burocratici ed amministrativi erano parte fondante nella definizione della crisi, dei ricoveri psichiatrici e soprattutto dei ricoveri coatti. Benché fosse ulteriormente diminuita la popolazione dell’ospedale psichiatrico rimanevano funzionanti i reparti d’accettazione.

Si attivò nel 1977 ed in attesa dell’apertura di un servizio d’emergenza psichiatrica dell’Ospedale Generale, un servizio di reperibilità 24 ore su 24 presso il pronto soccorso dell’Ospedale Generale con l’obiettivo di filtrare la domanda, trovare soluzioni più adeguate e meno amministrative alla crisi, contrastare il ricorso burocratico al ricovero coatto.

Venne richiesto al Ministero di Grazia e Giustizia e attivato un servizio di consultazione psichiatrica in carcere. Svolto da operatori dei Servizi di Salute Mentale territoriali, aveva l’obiettivo di garantire la continuità terapeutica per i detenuti e soprattutto evitare l’induzione di pesanti carriere istituzionali per quei cittadini già portatori di disturbi mentali e detenuti per aver commesso un reato, con la presa in carico di nuovi casi di disagio e di disturbo mentale emersi nel corso della carcerazione. Il Servizio si proponeva di favorire l’applicazione di misure alternative alla detenzione ma soprattutto cercare di abolire la pratica degli invii all’ospedale psichiatrico giudiziario.

Ben presto i primi presidi territoriali divennero centri di Salute Mentale e assunsero l’assetto strutturale che hanno ancora oggi: si delimitarono le aree di riferimento su scala accessibile al lavoro di uno staff, nell’ordine di 50.000 abitanti in media per Centro di Salute Mentale.

Tale assetto cominciava ad essere operativo già nel 1978 ancor prima che la nuova legge per l’assistenza psichiatrica in Italia venisse emanata.

In questo quadro, il Centro di Salute Mentale e lo staff che vi lavorava assunsero già da allora tutte le funzioni che erano proprie dell’Ospedale Psichiatrico: aperti 24 ore su 24, dotati di 8 posti letto (mediante 1 ogni 5.000 abitanti), di una mensa per il pranzo e la cena sia per i pazienti ricoverati che in day-hospital, d’attività ambulatoriali e domiciliari e di un servizio di supporto sociale.

Ogni C.S.M. nel corso degli anni ha attivato gruppi residenziali nel proprio territorio in un primo momento per dare ospitalità soprattutto a pazienti dimessi dall’O.P. e successivamente anche per offrire residenzialità adeguata a pazienti che non avevano avuto esperienze manicomiali.

Nel 1980 una delibera dell’Amministrazione Provinciale sancisce le cessate funzioni dell’Ospedale Psichiatrico Provinciale di Trieste.

Nel 1981 prende forma la nuova rete dei Servizi. Alla struttura amministrativa dell’O.P. si sostituisce il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) che dal punto di vista operativo garantisce un unico momento amministrativo e progettuale per tutto l’insieme della rete dei Servizi e delle attività ad essi connesse.

Si attivò presso l’Ospedale generale il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) meglio definibile, nel nostro caso, come Servizio d’Emergenza Psichiatrica dotato di otto posti letto con un medico psichiatra e due infermieri di guardia 24 ore. Il Servizio di emergenza psichiatrica assolve funzioni di pronto soccorso psichiatrico, consulenza presso i reparti ospedalieri e di filtro ed avvio ai Servizi di Salute Mentale territoriali. In pratica circa un terzo delle persone che giungono al servizio psichiatrico riceve una risposta al suo problema al primo colloquio e viene rinviato a casa, si consiglia di fare riferimento al medico di famiglia; un altro terzo mostra sicuramente di aver bisogno di aiuto psichiatrico ma è in grado, da solo o con i familiari, di recarsi al C.S.M. con il quale viene messo in contatto; infine la rimanente parte segnala una sofferenza psichiatrica forte, funzionamento sociale compromesso e/o problemi relazionali e di conseguenza viene affidato, dopo aver ricevuto le prima cure, ed aver stabilito un primo orientamento diagnostico al C.S.M. dell’area di provenienza. Le persone appartenenti a questo terzo gruppo pernottano e restano in osservazione presso il servizio ospedaliero (SPDC) se giungono durante le ore notturne (all’indomani verranno inviate al C.S.M. di competenza). I ricoveri in trattamento sanitario obbligatorio (TSO) possono essere espletati nel servizio ospedaliero oltre che nei centri di salute mentale.

Il Servizio di Guardia Psichiatrica (SPDC) è coordinato da un solo psichiatra e viene svolto a turno da psichiatri che lavorano nei servizi territoriali, e non vi è uno staff medico addetto solo a quel servizio, mentre è stabile il gruppo degli infermieri.
Nel corso degli ultimi dieci anni si sono sviluppate attività riabilitative, di formazione e di avviamento al lavoro alle quali partecipano gli utenti di tutti i Centri di Salute Mentale. Merita riferire che si sono costituiti luoghi specifici per attività ricreative e formative quali laboratori di attività espressive (teatro, pittura, calcografia, serigrafia), corsi di alfabetizzazione e scolarizzazione (in collaborazione con il Provveditorato agli Studi) e soprattutto si è sviluppato il lavoro di qualificazione ed inserimento lavorativo attraverso la costituzione di cooperative di lavoro a tale scopo finalizzate.

Alla metà degli anni 80 Franco Rotelli avvia un significativo lavoro di attivazione e di sviluppo della cooperazione sociale connessa con i programmi di emancipazione delle persone affette da disturbo mentale.

Alla prima cooperativa, nata nel 1973 in opposizione all’«ergoterapia», se ne sono affiancate altre quattro che oggi associano circa 250 lavoratori (di cui il 60% provenienti dai Servizi di Salute Mentale) e garantiscono la paga prevista dai contratti nazionali di lavoro.

Tali cooperative all’interno di articolati progetti finalizzati, si occupano di attivare lavori, imprese e di essere sul mercato rivolgendosi soprattutto a giovani con problemi psichiatrici, di tossicodipendenza e di marginalità. La cooperativa è luogo di formazione per almeno settanta giovani (oltre ai 250 soci lavoratori) che lavorano a part-time (20 ore settimanali) usufruendo di un salario di formazione che viene garantito da appositi budget messi a disposizione dal governo regionale. Altri 20 giovani fruendo di borse di lavoro sono impiegati in percorsi di formazione e lavoro presso aziende ed imprese della città. Attualmente queste cooperative sociali sono una risorsa del Dipartimento di Salute Mentale e sviluppano circa 20 settori di attività produttiva.

Tra le attività attuali si segnalano la gestione di un piccolo albergo, un ristorante, un bar, una legatoria, una squadra di edilizia e manutenzione stabili, una squadra di traslochi, una falegnameria che produce oggetti e mobili di design, una radio comunitaria, alcune serre, una squadra di manutenzione del verde pubblico, ed infine un importante ed ampio settore che si occupa di confezione pasti, gestione mense e di pulizie in enti pubblici.

Alcuni indicatori del lavoro di trasformazione
Nel 1981 la nuova rete di Servizi Psichiatrici aveva preso forma. Alla struttura amministrativa dell’O.P. si sostituiva il Dipartimento di Salute Mentale che dal punto di vista operativo garantisce un unico momento amministrativo e progettuale per tutto l’insieme della rete dei Servizi e delle attività ad essa connesse. (FIG. 4)

Allo stato attuale il parco del vecchio Ospedale Psichiatrico ospita 96 persone in 12 residenze. L’età media è superiore ai 65 anni.

Le residenze che ospitano da un minimo di 4 ad un massimo di 12 persone sono ricavate da edifici del parco del vecchio Ospedale Psichiatrico ospita 96 persone in 12 residenze. L’età media è superiore ai 65 anni. Le residenze che ospitano da un minimo di 4 ad un massimo di 12 persone sono ricavate da edifici del parco che erano stati in precedenza abitazioni del personale, o da piccole strutture, hanno un loro numero civico, mai sono originate dalla trasformazione di reparti. In ogni caso non sottostanno a nessun tipo di ordinamento ospedaliero e sono a tutti gli effetti la casa di chi vi abita. Dal 1980 nessun paziente e stato più ricoverato.

Dei 40 edifici che costituivano l’Ospedale Psichiatrico solo alcuni sono utilizzati dal D.S.M. come sede di residenze del C.SM di S.Giovanni, del SERT (servizio per le tossicodipendenze), di laboratori, delle classi di alfabetizzazione, degli uffici e delle officine delle cooperative; gli altri spazi (reparti e servizi generali) sono stati acquistati e riutilizzati da Enti pubblici e privati per scuole pubbliche, università, officine.

Il Dipartimento di Scienze della Terra occupa cinque padiglioni completamente ristrutturati; hanno trovato posto nel parco anche l’Istituto Internazionale di Perfezionamento per la Navigazione, un Centro Diurno per gli Adolescenti con difficoltà gestito dal Comune, la Scuola per Manager (MIB), l’istituto tecnico con lingua di insegnamento slovena (già dal 1979), la Direzione della Divisione Prevenzione dell’Azienda Sanitaria e altri padiglioni ancora vuoti prevedono ulteriori insediamenti universitari. Il parco dell’ex O.P.P. e attraversato da un moderato traffico automobilistico e progressivamente si sta integrando all’assetto urbanistico e alla viabilità del rione di S.Giovanni.

La rete dei Servizi i costituita da 4 Centri di Salute Mentale 24 ore e da 3 Centri Diurni per una popolazione di 258.000 abitanti (vi è stato un calo demografico consistente negli ultimi 20 anni).

Nel 1992 i gruppi di lavoro territoriale e le rispettive aree di intervento sono state riportate a 5 e successivamente a 4 in ordine all’attuale organizzazione dei distretti sanitari (vedi guida), da un lato per la diminuzione della popolazione, dall’altro a causa della progressiva riduzione di personale assieme ad una più adeguata organizzazione delle risorse delle strutture ed una più precisa definizione e differenziazione dei processi terapeutici e dei programmi riabilitativi.

Lo staff medico è attualmente composto da 25 medici psichiatri, contro i 10 del 1971. Gli infermieri sono 190 contro i 460 del 1971. Vi sono 12 psicologi, le assistenti sociali sono 11, erano 2 nel vecchio ospedale.

A questo numero devono essere aggiunti circa 30 giovani operatori (accompagnatori, educatori) forniti da una cooperativa sociale sviluppatasi accanto al lavoro di trasformazione di questi anni. Questa cooperativa in un rapporto strutturato con l’amministrazione sanitaria (appalto per la fornitura dei servizi) gestisce alcune residenze e i programmi riabilitativi connessi.

Il costo dell’attuale servizio è di 25 miliardi annui (1995) contro i 5,4 miliardi che spendeva l’Ospedale Psichiatrico nel 1971 (il costo del danaro e aumentato in Italia dal 1971 ad oggi del 1000%).

Da più di 10 anni Trieste vive senza Ospedale psichiatrico, il numero delle persone che si riferisce ai Servizi nel corso di un anno è mediamente nell’ordine del 12 per mille della popolazione. Non è apprezzabile il ricorso a strutture private, non è molto sviluppato il settore della psichiatria mercantile, non si sono verificati fenomeni di transistituzionalizzazione se si esclude il ricorso al ricovero nei reparti di medicina generale e di geriatria di persone anziane affette da malattie organiche con disturbi mentali concomitanti.

Analogamente dai primi anni ottanta si e sviluppato il servizio per le tossicodipendenze (SER.T.) che si occupa con programmi appropriati di persone con problemi di dipendenza da alcool e droghe illegali. Molti di questi programmi sono sviluppati in collaborazione con i Servizi di Salute Mentale (cooperative, laboratori, tempo libero, sport).

L’ospedale psichiatrico rappresentava in passato il punto terminale di scarico per questi problemi. È importante riferire, come già in precedenza detto, che Trieste ha subito un ragguardevole calo demografico negli ultimi 20 anni determinandosi un aumento percentuale della popolazione anziana (circa il 22% della popolazione ha più di 65 anni).

I servizi territoriali sviluppano la loro attenzione ai problemi psico-geriatrici operando consulenze ed assistenza attiva presso i reparti dell’ospedale generale, le case di riposo e gli istituti per anziani.

In una valutazione retrospettiva (15 anni) alcuni indicatori a nostro parere molto significativi si sono stabilizzati su valori molto confortanti.

Il numero dei ricoveri coatti che soltanto nel 1977 raggiunse la cifra di 117 (in diminuzione), si è stabilizzato intorno a una media di 15 TSO per anno (circa 7 per 100.000 abitanti dal ‘78).

L’esiguo numero di ricoveri coatti potrebbe paradossalmente significare abbandono, sotto utilizzazione dei servizi, distanziamento di questi dai conflitti e dai nodi problematici dei territorio, nel nostro caso rappresenta invece il risultato più eclatante nella presenza attiva ed integrata dei servizi nel territorio. Si consideri infatti che, rispetto al ‘71, è aumentato il turn-over (2.700 circa in un anno invece che 2.500 come nel ‘71 a fronte di un drastico calo della popolazione) le persone non provengono più soltanto dalle fasce marginali o svantaggiate, come di regola accadeva per l’O.P. (circa il 97% proveniva da classi svantaggiate), ma tocca in maniera trasversale tutte le classi sociali. Altrettanto incoraggiante è la netta diminuzione del numero di pazienti inviati dal tribunale dopo perizia psichiatrica al manicomio giudiziario, sono stati 15 soltanto nel ‘77, 25 nel corso dei successivi 19 anni.

Spesso si attribuisce notevole valore di indicatore dei funzionamento dei Servizi di Salute Mentale al numero dei suicidi. Non condividiamo tale opinione, in quanto riteniamo che molto più frequentemente il suicidio rappresenta l’epifenomeno di altre disfunzioni o aree di sofferenza del tessuto sociale. Tuttavia molte ricerche sono state condotte nella nostra città per misurare ed analizzare questo fenomeno sia perché Trieste rappresenta un’area di particolare interesse epidemiologico in merito al “fenomeno suicidio” che ha qui un andamento più “mitteleuropeo” che italiano, sia in rapporto alla particolarità rappresentata dalla mancanza assoluta dell’O.P. al cambiamento radicale dell’aspetto organizzativo dei servizi. Il numero dei suicidi per anno, alto rispetto alla media nazionale si e mantenuto pressoché costante (circa 20 per 100.000 abitanti per anno) nel corso degli ultimi 25 anni (‘71-’96). Lavori recenti mostrano un andamento pressoché costante nel corso di tutto questo secolo.

Non si è verificato un aumento di criminalità connessa alla malattia mentale, dopo l’apertura dell’Ospedale Psichiatrico, nonostante quanto l’immaginario collettivo sulla follia potesse far supporre.

Isolati episodi fortemente sottolineati ed enfatizzati dai media non sono statisticamente significativi se confrontati ai 20 anni precedenti o ad altre are urbane, in Europa o negli Stati Uniti, che continuano a conservare l’ospedale psichiatrico.

La quota di cronicità, prodotta costantemente dai processi di internamento e dall’uso routinario del ricovero ospedaliero, ha subito un evidente declino a partire dallo spostamento dell’intervento terapeutico nel territorio. Molte ricerche condotte su questa questione dimostrano una differenza netta di decorso e di esito, specie per le patologie più gravi (schizofrenia), per quei pazienti che si ammalarono prima del 1970 e subirono lunghi ricoveri in O.P. e per quelli che sono venuti a contatto con i servizi negli anni successivi.

Si è ridotto il numero dei ricoveri e delle ricadute, ed il tempo di degenza. Sono aumentate e si sono diversificate le opportunità terapeutiche in termini di spazi, di tempo, di singolarizzazione dei programmi, di attivazione e di coinvolgimento delle reti parentali e sociali, di percorsi formativi e di abilitazione al lavoro produttivo (nel 1971 unico era il luogo di lavoro, il manicomio, oggi, 1996, si possono contare circa 62 luoghi di lavoro dai centri di salute mentale, alla guardia psichiatrica, alle cooperative, ai gruppi appartamenti assistiti, ai laboratori, ai centri diurni).

Non si registra più richiesta di “internamento” da parte delle famiglie.

Tentando di definire il profilo dell’attuale paziente lungo-assistito nei Servizi di Salute Mentale troviamo un soggetto prevalentemente di sesso maschile, di età compresa tra i 25 e i 45 anni, portatore di gravi patologie psichiatriche (psicosi schizofrenica) che ha conservato le sue abilità sociali, mantiene una rete di relazioni famigliari e/o sociali appena al di sotto della norma, è un alto utilizzatore dei Servizi di Salute Mentale e delle opportunità che questi offrono, mantiene un rapporto terapeutico e non conflittuale, mostra una sufficiente compliance.

Utilizza per tempi e con modi diversi le differenti opportunità che sono presenti nella nuova rete dei Servizi.

Come detto sono state abolite terapie di shock e di contenzione e contemporaneamente la spesa per gli psicofarmaci è diminuita di circa il 50% rispetto alla spesa storica sostenuta nel 1971 in O.P.

L’indicatore che forse meglio di tutti dà ragione all’organizzazione territoriale dei servizi è la presa in carico della crisi e la sua evoluzione (FIG. 5), (FIG. 6).

Abbiamo valutato in numerosi lavori epidemiologici che l’affrontamento non burocratico ed amministrativo della crisi, al di fuori del modello medico, tende a ridurre, se non a rendere inutile, il ricorso ai ricoveri, a favorire un più rapido ristabilimento di condizioni d’equilibrio, a diminuire le potenziali ricadute, a fare in modo che la crisi resti un evento che fa parte della storia della persona ed infine ad attivare e dinamizzare risorse e legami che proprio attraverso la crisi vengono svelati.

Intendiamo qui riferirci ad attitudini e stili operativi propri di un servizio territoriale che riesca a distanziarsi dal modello clinico. Stili di lavoro che si concretizzano nel disporre il servizio ed andare verso il paziente, all’accoglienza al di fuori di tempi, spazi, filtri definiti e competenze rigide, valorizzare la rete dei rapporti sociali, ad insistere sulla qualità e sulle abilità delle persone (dei pazienti) piuttosto che sui sintomi, a non definire protocolli e tempi di ricovero rigidi, a prestare la massima cura nel progetto e mantenere elevata la qualità degli spazi (arredi, pulizia, cibo, ecc.). Nel corso degli ultimi 5 anni si sono stabilmente strutturati programmi che vedono gli utenti come protagonisti:

Il Centro Donne Salute Mentale è un punto di riferimento ormai stabile per i percorsi terapeutici, riabilitativi e d’emancipazione per le donne all’interno della rete dei Servizi oltre che punto d’incontro di tutte le donne della città intorno a temi culturali, sociali, politici e di spettacolo.

Questi programmi, assieme al forte sviluppo delle cooperative sociali (impresa sociale), danno il senso della partecipazione e del nuovo protagonismo degli utenti dei servizi.

Questi scenari, impresa sociale, self-help, partecipazione dei familiari, Centro Donne costituiscono gli indicatori che meglio di altri restituiscono la tensione dei servizi e degli operatori verso la costituzione delle nuove istituzioni per la salute mentale.

Indicazioni per la lettura del lavoro triestino.
Valutare la deistituzionalizzazione
Gli scenari ed i risultati che abbiamo riferito non sono attribuibili soltanto al cambiamento strutturale, allo spostamento dall’Ospedale Psichiatrico al territorio, non solo ad un’operazione d’ingegneria istituzionale, ma anche ad un processo non lineare di trasformazione culturale che ha comportato, tra l’altro, la critica del ruolo, della gerarchia, della formazione psichiatrica, della funzione della stessa psichiatria.

Deistituzionalizzazione
Il termine deistituzionalizzazione, nel corso degli ultimi anni, è stato spesso impropriamente utilizzato. È indispensabile dire in premessa che si vuole intendere con questo termine.

Non vogliamo riferirci ai programmi di deospedalizzazione, non ai processi di transistituzionalizzazione, non, infine, al trasferimento nel territorio di culture, saperi e pratiche che furono (e sono) dell’ospedale (e della clinica) psichiatrico.

II cambiamento culturale che è connesso ai processi di deistituzionalizzazione definisce soprattutto la tendenza a capovolgere il secolare rapporto tra la psichiatria, le sue istituzioni e il loro oggetto.

Per molti questo è un mero postulato teorico, e proprio in quanto teorico facilmente condivisibile; al contrario agirlo nella pratica è arduo. Innanzi tutto va riconosciuto il diritto di cittadinanza sociale al “malato”; il riconoscimento della cittadinanza sociale significherà accesso ai diritti; l’accesso ai diritti imporrà costante attenzione a garantirne la reale praticabilità.

I percorsi di trasformazione tendono a far emergere ed attribuire valore alle diversità; occorre allora riconoscere le persone e la loro storia e non la storia della malattia e delle istituzioni che l’hanno contenuta; i bisogni delle persone e non i bisogni dell’istituzione; le capacità, gli affetti ed i sentimenti dei singoli e non la disabilità ed i limiti connessi alla malattia. Attraverso questi ineluttabili passaggi possono tendere a stabilire rapporti di reciprocità con i cittadini e con i pazienti, a negoziare il rapporto terapeutico, su una base di parità, a ridurre in definitiva, la verticalità gerarchica delle distanze prodotta dalla clinica psichiatrica.

A partire da queste premesse è possibile individuare alcuni criteri o meglio semplici indicatori per valutare e discutere il lavoro di trasformazione e la ricerca nella prospettiva della deistituzionalizzazione.

La dimensione territoriale
La dimensione territoriale del lavoro psichiatrico sembra ormai essere molto diffusa e unanimemente accettata. Tuttavia lavorare nel territorio piuttosto che nell’Ospedale Psichiatrico non è di per sé un indicatore di deistituzionalizzazione. La presenza nel territorio infatti nella realtà attuale è più spesso teorica, burocratica e amministrativa. Molti Servizi giungono a teorizzare operazione di filtro della domanda e di difesa dal paziente tanto eccessive da assottigliare fino a far scomparire il servizio stesso.

Il lavoro nel territorio può assumere invece valenze di trasformazione d’ordine scientifico, etico e politico se si sviluppano conoscenze sui meccanismi di costruzione della domanda psichiatrica, si opera un controllo su questi, si riconosce il montaggio istituzionale della crisi, della malattia, della cronicità; se si assume un atteggiamento di curiosità e ricerca verso le culture e la storia di quel territorio; se si partecipa ai conflitti e alle problematiche di maggior allarme sociale; se s’interviene infine nel determinare le prospettive amministrative e le politiche di cambiamento per la salute mentale.

La presenza del servizio nel territorio mira all’impatto con la domanda psichiatrica all’atto della sua formazione, prima ancora che venga rigidificata e complicata dal contatto con le molteplici stazioni istituzionali; ad affinare le capacità d’intervento e di controllo sui processi formativi della domanda stessa e di conseguenza ad affermare le capaciti di prevenire, modulare o comunque interagire con i meccanismi che determinano, montano o costruiscono la malattia, la crisi e la cronicità. In tal modo la domanda non si riverserà più sul Servizio con le caratteristiche dell’inerzia, dell’urgenza, dell’allarme, della pericolosità evitando al tempo stesso il rischio dell’abbandono e della crescita delle mostruosità che all’improvviso emergono nell’apparente calma della vita nelle periferie.

La responsabilità “oggettiva”
La responsabilità viene fisiologicamente assunta dagli psichiatri quando lavorano nelle istituzioni chiuse (vedi il comportamento in ordine al TSO e l’organizzazione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura).

La responsabilità istituzionale prende corpo nell’ospedale psichiatrico come risposta della psichiatria al mandato di controllo sociale. Questo controllo per farsi ha bisogno di oggettivare l’altro. Questa responsabilità gli psichiatri hanno certamente imparato ad assumere.

Nel territorio si è verificata una sorta di selvaggia “deistituzionalizzazione” del profilo della responsabilità istituzionale fino al disconoscimento del mandato di controllo sociale come elemento fondante la psichiatria stessa.

Gli psichiatri sembrano “scoprire” in Italia negli ultimi due decenni unilateralmente nel loro lavoro la vocazione terapeutica, tralasciando, con conseguenze drammatiche, gli aspetti connessi alla pratica della responsabilità rifiutando pretestuosamente il mandato di controllo sociale.

La rielaborazione nella pratica dell’esercizio della responsabilità invece può fondare servizi capaci di giocare tra il controllo sociale e la funzione terapeutica. La sola presenza del servizio nel territorio tende a costituire una sorta di responsabilità oggettiva che nasce dall’interazione con gli utenti, le storie ed i conflitti del territorio stesso.

È possibile costruire così attitudini, raffinare metodologie per riconoscere ed intervenire sui nodi istituzionali più duri: l’ordine pubblico, le sanzioni, il tribunale, il carcere, il manicomio giudiziario.

Molti servizi invece continuano a rinviare rigidamente ad altri il problema della s/ragione sociale, del disordine e del disturbo. Si comprende così quell’esasperazione contro la nuova legge che spesso manifestano familiari e cittadini. Si riconferma in tal modo quell’immaginario della follia che il lavoro nel territorio avrebbe voluto modificare.

La presenza responsabile nella comunità dunque non solo allarga il patrimonio di conoscenza, rende più agevoli ed efficaci gli interventi e migliora la qualità delle cure, ma diventa anche lavoro sul processo di formazione/montaggio della crisi, della malattia e di quanto di pauroso ad essa connesso nell’immaginario collettivo e in definitiva un intervento di prevenzione primaria.

È evidente che, i casi limite, il disagio estremo, individuale e di intere fasce sociali, se da un lato sembrano alimentare l’immagine della pericolosità, del grave rischio sociale connesso alla follia e dunque richiamano in causa la questione della responsabilità della psichiatria (e dei servizi) dall’altro evidenziano condizioni di malessere reale, di squilibri sociali sempre più gravi le cui cause (e gli interventi di fronteggiamento) è pretestuoso riferire alla sola psichiatria (ed ai servizi), altre istituzioni sociali (assistenziali, sanitarie, del controllo, dell’ordine pubblico) devono assumere le proprie responsabilità nelle rispettive aree di competenza.

Il servizio resta comunque in gioco nel perseguire attivamente gli interessi del paziente assicurandosi che le altre istituzioni adempiano ai loro doveri.

La “presa in carico”
Attraverso l’assunzione del rapporto col paziente, la singolarità dei problemi che egli porta con sé, abbiamo compreso quanto la questione del tempo e del luogo andavano completamente rivisitate; non potevano essere più i luoghi ed i tempi della psichiatria clinica, ma luoghi e tempi che divenivano progressivamente qualche cosa d’altro all’interno della modificazione contemporanea del rapporto tra la domanda del paziente e il Servizio di Salute Mentale.

È risultato chiaro che i luoghi non sono solo i luoghi preposti per definizione; il Diagnosi e Cura, la Comunità residenziale, il Centro di Salute Mentale ma “ogni dove” può essere luogo terapeutico e determinare singolari definizioni della relazione terapeutica stessa.

La ridefinizione e l’arricchimento del luogo, dei luoghi del terapeutico richiede all’operatore psichiatrico capacità completamente nuove in grado di fronteggiare luoghi specifici, luoghi diversificati, luoghi estesi, luoghi dell’immaginazione.

II luogo della presa in carico, infatti, è spesso un luogo da immaginare, costruire, definire; può essere il luogo dell’attesa, della relazione tra il servizio, il gruppo di lavoro e il paziente, i suoi familiari, i suoi vicini di casa.

Altrettanto possiamo dire della questione del tempo. Se presa in carico significa anche cercare di operare in tempo reale, ad esempio affrontare la crisi immediatamente, “in diretta”, la dimensione tempo diventa una variabile che tende a determinare ulteriori cambiamenti.

All’interno della relazione terapeutica in rapporto al tempo è necessario prefigurare capacità “elastiche” di definizione e, limitazione del tempo ma anche immaginare e praticare il tempo senza fine, un tempo della relazione terapeutica che dura tutta la nostra vita, che non finisce mai.

Anche l’ospedale psichiatrico (e la psicoanalisi) determinava tempi infiniti ma qui si vuol dire che la dimensione tempo sottratta all’inerzia della riproduzione istituzionale svilupperà nel gruppo di lavoro la capacità di resistere nel tempo trasformando la relazione e l’assetto organizzativo del gruppo e del servizio.

Se allora presa in carico non è sinonimo di ricovero, anche la questione delle risorse, dei mezzi, delle persone, assume così, come la questione dei tempo e del luogo, una posizione centrale nel percorso della trasformazione. La povertà di risorse di un servizio è da mettere in relazione alla povertà o alla totale mancanza dei progetti, all’incapacità di criticare i modelli clinici e psicologici che, avendo per oggetto il corpo malato e la malattia, non fanno altro che perpetuare il vuoto, la povertà (materiale e di relazione) intorno alle persone.

La presa in carico delle persone, e non solo della malattia, costringe alla valorizzazione di diverse molteplici e singolari risorse: gli amici, gli accompagnatori, i volontari, gli operatori con la loro soggettività messa in gioco, la famiglia estesa, la rete sociale nel suo insieme; ma anche oggetti, piccoli mestieri, spazi curati, piccole imprese che nascono continuamente proprio dal riconoscimento delle soggettive e singolari abilità delle persone.

La ricchezza e la qualità delle risorse non è dunque un dato da assumere prima di cominciare ma un percorso strettamente connesso alla produzione di cambiamento e alla capacità di riconoscimento di quote sempre più ampie di libertà, di abilità, di intraprendenza e di identità.

Altri indicatori possiamo identificare per la valutazione della deistituzionalizzazione.

L’ascolto, la storia delle persone, l’attenzione alla narrazione porteranno alla scoperta del senso, del valore delle singole esperienze e della comprensibilità anche delle più estreme.

Attraverso le antinomie semplificazione/complessità, crisi/cronicità, totalizzazione/soggettivazione, operatori professionali e nuovi soggetti (operatori naturali, familiari), lavoro individuale e lavoro di gruppo, riabilitazione ed emancipazione, si costituisce il lavoro quotidiano il fare, l’essere, il progettare.

Il manicomio non si può chiudere per legge. Il cambiamento, pensiamo, non avviene una volta per tutte. La tensione quotidiana al cambiamento può fondare il superamento del manicomio e la riduttività secolare della psichiatria.

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[1] Le trasformazioni descritte qui di seguito sono rappresentate graficamente nella sezione "storia" del Sito WEB del Dipartimento di Salute Mentale.