Giovanna Del Giudice  
DSM – Servizio Abilitazione e Residenzialità – Trieste
1997

LE STRUTTURE RESIDENZIALI NEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE

Le politiche  dell’abitare in un Dipartimento di Salute Mentale  attraversano le questioni dei luoghi dove vivono le persone con problemi di salute mentale, dei  modi dell’abitare, dei contesti in cui le strutture sono inserite, per infine occuparsi delle soluzioni abitative determinate dal Servizio per gruppi di utenti; vanno quindi dal diritto alla casa e all’abitare, all'habitat sociale e infine alle strutture residenziali.
"La  storia della psichiatria è una storia di case, più  o meno chiuse, più o meno isolate, più o meno vigilate" (Saraceno), di possibilità ed opportunità di abitare, di  modalità  e qualità  dell'abitare, di accessibilità, regole,  diritti, proprietà, merci, oggetti, cose, relazioni, scambi....
L'abitare  ha  a che vedere non solo con lo stare  in  un luogo,  con l'avere dimora, ma anche con l'insieme  delle norme  che  regolano lo stare o il dimorare, con  l'insieme  dei rapporti e delle relazioni che in quel luogo si instaurano, con gli oggetti che vi sono contenuti, con la proprietà.
Esiste una differenza tra abitare la propria casa, abitare una casa di altri, abitare in una pensione, stare in uno ostello, in un campo profughi.... e tale differenza ha a che fare con le regole, l'accessibiltà, la proprietà,  la produzione di senso, le relazioni.
Nel manicomio non si abita, si sta in un luogo costruito, strutturato, organizzato intorno al controllo della pericolosità presunta del/lla malato/a di mente, insieme a gruppi di persone con cui si è costretti/e a convivere, in spazi chiusi e regolamentati da altri.
Nella deistituzionalizzazione azione primaria è restituire alle persone dimesse dagli ospedali psichiatrici il diritto alla casa e all’abitare, continuando a garantire loro il diritto  di asilo (unica funzione positiva del manicomio). Restituire e garantire casa a chi può/vuole vivere da solo/a, casa a chi  può/vuole vivere  con altri/e traendo vantaggio dalla  vita  comunitaria per la messa in comune di risorse, scambi, auto-aiuto.
A Trieste fin dal 1972, gli operatori e le operatrici, nel lavoro di decostruzione dell’ospedale psichiatrico, cominciarono ad utilizzare come gruppi-appartamento per i/le primi/e ospiti “liberati/e” dai reparti, gli appartamenti siti nel comprensorio ospedaliero fino ad allora occupati dal direttore, dall’economo, dal cappellano...
Contemporaneamente alcuni medici stipulavano contratti a loro nome sul libero mercato per appartamenti in cui andavano ad abitare lungodegenti dimessi/e dall’ospedale. Si cominciava a rispondere, in maniera forse discutibile, al bisogno di casa di persone che non  avevano alcun potere contrattuale, quindi nessuna possibilità di accedere ad una casa né sul mercato privato né su quello dell’edilizia popolare, ponendo una contraddizione forte che andava a toccare non solo le culture ma anche gli interessi propri dei/lle cittadini/e. Tutto questo venne gestito attraverso assemblee di condominio, incontri e discussioni con la cittadinanza, ma tanto più  attraverso la presenza attiva e l’impegno quotidiano degli operatori ed operatrici che andavano a lavorare in quegli appartamenti.
I contratti di affitto non vennero rinnovati allo scadere, ma nessuno degli/lle abitanti tornò in ospedale psichiatrico. Si era tracciato un percorso che non prevedeva ritorni.
Con lo sviluppo del lavoro nel territorio, a partire dalla costituzione nel 1975 dei primi Centri di Salute Mentale, gli/le operatori/trici scoprivano e mettevano in evidenza rispetto al diritto alla casa e all’abitare bisogni complessi e non solo riferibili ai/lle lundogenti dell’ospedale psichiatrico, ma ad una popolazione di diseredati senza casa e agli/lle internati/e in altre istituzione quali l’alloggio popolare, gli istituti per i minori, il carcere.
Inoltre il  lavoro territoriale, portando gli/le operatori/trici dei  Centri  di  Salute Mentale nelle case degli utenti, spesso misere e degradate, divenne impegno per rendere ospitali quei  luoghi,  impegno per reperire risorse a  favore dell'abitare quali fondi per la ristrutturazione e  l'arredamento delle case, per ottenere l'assistenza domiciliare comunale anche per le persone con malattia mentale.Nei primi anni '80, dopo l’intenso lavoro  per garantire il diritto alla casa alle persone con malattia mentale o in genere con basso/nullo potere contrattuale, l’Istituto Autonomo Case Popolari stabilì punteggi speciali nei concorsi di edilizia popolare per i/le  dimessi/e dagli ospedali psichiatrici o da altre istituzioni totali, assegnò case a nuclei  di utenti equiparati nei bandi di concorso a nuclei familiari, mise a disposizione dei servizi socio-sanitari della città, fuori dai bandi di concorso, monovani, non più utilizzabili dal  pubblico  perchè inadeguati,  come risorsa transitoria da utilizzare per  rispondere ai bisogni urgenti di utenti senza casa o che necessitavano di uscire dal nucleo familiare. Peraltro, cominciata a mutare la cultura nella città intorno alla malattia mentale, si iniziavano a reperire alcune case sul mercato privato per la costituzione di gruppi appartamento per utenti dei servizi di salute mentale.
Il  lavoro per la qualificazioni dei luoghi,  degli  spazi dei  Servizi di Salute Mentale e delle case degli  utenti, fu sforzo quotidiano  degli/lle  operatori/trici per togliere  il  marchio della miseria dalla follia,  per  togliere emarginazione,  per identificare e far identificare le  persone ad un livello di qualità e di soggettività sempre più alto.
"All'architettura  della psichiatria  come  architettura attorno  alla  pericolosità, all'architettura  della clinica" (Rotelli), alla valorizzazione dell'asetticità e della  distanza del gesto tecnico,  fu sostituita "l'architettura del ritorno alla vita" (Rotelli), quindi di un habitat che potesse facilitare gli  scambi sociali,  la produzione  di relazioni e  di  senso,  un rimando  alto di sè, la capacità di accoglienza, la voglia di contaminazione. Habitat inteso come l’insieme degli elementi ambientali, sociali e culturali che determinano il vivere, che sono fattori di costruzione e di crescita, di rappresentazione di intenzioni, di produzione di senso.
Nella deistituzionalizzazione a Trieste, nel percorso dal manicomio al territorio il lavoro terapeutico-riabilitativo di presa in carico della persona nella sua complessità, trovò le sue articolazioni nelle pratiche che andavano a favorire l’accesso ai diritti di cittadinanza per le persone con disturbo mentale, diritto alla casa, al reddito, al lavoro, alla formazione, all’istruzione.... Fu impegno del tecnico per spostare le risorse da versus l’istituzione a versus le persone, per attraversare il terreno  amministrativo forzando gli  assi della  spesa pubblica, lavoro sugli/lle utenti ma tanto più sull'organizzazione e riabilitazione dei servizi e degli apparati, perchè questi  potessero divenire motori  dell’emancipazione sociale delle persone  con  sofferenza psichica.
L’aver brevemente delineato alcune tappe del lavoro triestino nella deistituzionalizzazione vuole dare ragione non solo di un percorso, ma situare in un contesto la questione delle strutture residenziali in un Dipartimento di Salute Mentale.
Le  strutture residenziali sono le case in cui abitano,  per un  tempo più o meno lungo, persone con problemi  di  sofferenza psichica, la cui convivenza è attivata o proposta dal  Servizio di  Salute  Mentale. Case in cui la presenza  di  operatori  ed operatrici  fino  alle  24 ore è stabilita  in  relazione  alle necessità degli/lle ospiti e al programma terapeutico.
Parliamo di comunità (riteniamo fino ad un massimo  di 12  persone) per i/le dimessi/e dall'ospedale  psichiatrico, in cui un’assistenza differenziata a  secondo dei bisogni e una convivenza solidale possano permettere la  ripresa di una vita nella rete  cittadina  e  nel libero scambio.
E  ancora di  case/appartamenti/piccole  comunità  fortemente assistite per giovani con importanti problemi di salute mentale (fino  a 5-6 persone), che non possono più vivere in  famiglia, che  non hanno famiglia o che hanno famiglie  estremamente  distruttive e conflittuali. Giovani  che hanno subito un precoce distacco dalla  famiglia  di origine  e lunga istituzionalizzazione da minori,  che necessitano di assistenza continuativa ed intensiva. Giovani  che in un periodo della loro vita non ce la fanno/non possono vivere da soli  o necessitano di periodi di intensa progettualità individualizzata  per  ri-tornare a vivere nella propria  casa. 
Parliamo di case e convivenze  di utenti dei servizi di salute  mentale che  a causa dell'avanzare dell'età, di disabilità legate alla malattia o all'istituzionalizzazione subita,  per la mancanza di una rete sociale o familiare, soli, fanno fatica a continuare a condurre una vita dignitosa ed autonoma e  traggono  vantaggio da una convivenza in cui mettono  in  comune risorse e capacità.
Ci riferiamo a strutture residenziali a diversa intensità terapeutica, a diversa intensità di assistenza, per  bisogni  differenziati,  per soggetti  differenziati. Case-famiglia, case-albergo, gruppi-appartamento, strutture  terapeutico-riabilitative,  comunità terapeutiche.... ma tutte fortemente  connotate come case, luoghi in cui abitare, privi di regole  istituzionali, in cui ri-appropriarsi di identità, abilità, senso,  potere contrattuale.  Case  inserite nel contesto sociale, in uno scambio costante con  questo. 

Riteniamo le strutture residenziali risorsa necessaria ed importante (anche se non sufficiente):

• per uscire dall'ospedale psichiatrico, per il suo superamento, 
• per combattere nuove forme di istituzionalizzazione  in ambiti  pubblici o privati, compresi nei servizi di diagnosi  e cura,
• per attivare progetti terapeutico-riabilitativi per soggetti con rilevanti problemi di salute mentale,
• per ostacolare/prevenire fenomeni di cronicizzazione o di abbandono.

Luoghi  in cui si può intravedere, nella continuità  del rapporto  temporo-spaziale, nella qualità dell'habitat e  delle relazioni  del piccolo gruppo, possibilità  terapeutiche  anche nelle situazioni in cui ogni altro tentativo è fallito, in  cui la continuità deve essere verifica continua di progettualità,  tappa di costruzione di pezzi di salute.
Oggi in Italia la situazione delle residenze per  la salute mentale è differente nei vari territori, ma quasi dovunque, in una recente riavviata attenzione per la chiusura degli ospedali psichiatrici, più in relazione alla legge finanziaria che ad una ripresa di un dibattito tra i tecnici, sono progettate o costituite residenze per persone con malattia mentale. Peraltro continuano ad essere carenti,  sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, i Servizi di Salute Mentale capaci di farsi carico della domanda di salute di un territorio, servizi forti, capaci di risposte complesse ed articolate, servizi flessibili, capaci di modificarsi in relazione alla domanda.
In tale scenario le strutture residenziali, a volte affidate  ad una gestione del privato sociale totalmente autonoma e non supervisionata dal servizio pubblico, rischiano o di soffocare nell’autoreferenzialità o  di divenire luoghi di nuova costruzione di istituzionalizzazione, luoghi dell’abbandono.
Unica garanzia del reale superamento del manicomio e delle logiche che lo sottendono è la  costruzione del Dipartimento di Salute Mentale come circuito di servizi alternativo al circuito manicomiale. Dipartimento  capace di farsi carico di tutta la  domanda proveniente  dal territorio senza agire processi di  esclusione legati alla gravità, a  comportamenti  devianti connessi,  fortemente integrato nella rete dei  servizi  socio-sanitari e del volontariato.  Dipartimento  che promuove e garantisce  la  salvaguardia, la promozione, la restituzione, la ri-acquisizione dei  diritti  umani civili,  politici delle persone, senza distinzione  di  genere, ceto sociale, etnia.
Le strutture residenziali sono importanti risorse del Dipartimento di Salute Mentale  se fortemente connesse con le  altre  strutture dello stesso, quando sono situate nell'area  funzionale  ed operativa dei Centri di Salute Mentale, in rapporto costante con i laboratori  espressivi, le attività di formazione ed  abilitazione, le cooperative sociali per l’inserimento lavorativo.
A questo punto ritengo utile fornire alcuni dati sul Dipartimento di Salute Mentale (DSM) di Trieste,  città di 250.000 abitanti, senza manicomio dal 1980, il cui Dipartimento è costituito da una rete di servizi interagenti ed integrati così articolata:

- 4 Centri di Salute Mentale (CSM) aperti sulle 24 ore, 7 giorni su 7, forniti di 8 posti letto per ospitalità anche notturna e 3 Centri sulle 12 ore, di cui uno, Centro Donna-Salute Mentale affronta in un’ottica di genere la domanda di salute posta dalle donne del territorio.
I Centri di Salute Mentale si fanno carico di tutta la domanda di cura, prevenzione e riabilitazione del territorio di competenza. Ad essi accedono le persone con problemi di sofferenza psichica, ma anche i loro familiari, i vicini di casa, i cittadini in genere, direttamente, senza alcuna selezione per diagnosi e/o comportamento, senza mediazione burocratica.
Forniscono prestazioni ambulatoriali e domiciliari, prestazioni di day-hospital, farmacologiche, sostegno psicoterapico ai singoli e alle famiglie, sostegno sociale, gestiscono gruppi appartamento, promuovono la formazione e l'inserimento lavorativo degli/lle utenti, sostengono questi  nei luoghi di lavoro, sono strettamente collegati con i laboratori abilitativi, formativi, ricreativi, espressivi del Centro-Diurno e con le cooperative sociali;

- il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), fornito di 8 posti letto, funziona come  un pronto soccorso psichiatrico. Fornisce consulenze all'astanteria dell'Ospedale Generale, risponde alle emergenze psichiatriche; le persone inviate dal medico astante al SPDC durante il giorno, se necessitano di una presa in carico, vengono affidate ai Centri di Salute Mentale, durante la notte rimangono nel Servizio e il giorno successivo vengono affidate al Centro di Salute Mentale di competenza;

- i laboratori del Centro Diurno sono luoghi di socializzazione, di abilitazione, di formazione, laboratori espressivi e ricreativi:  il laboratorio di pittura, il laboratorio teatrale, il laboratorio musicale,  tre classi di una scuola di alfabetizzazione per adulti, due classi della scuola delle 150 ore, il laboratorio di serigrafia, di ceramica,  di restauro mobili, di computer, di grafica, di lavoro sul corpo... Nei laboratori operano artisti, maestri d'arte, professionisti, artigiani, maestri, insegnanti. Da un anno sono stati attivati corsi di pre-formazione e di formazione professionale.

I laboratori sono luoghi complessi dove si incontrano professionisti, utenti dei Servizi, giovani della città che costruiscono insieme, attraverso il fare, un pezzo di salute;

- le cooperative sociali, sviluppatesi accanto al Dipartimento, sono  5 con 20 attività, hanno circa 200 soci lavoratori e lavoratrici, di cui più del 50% provenienti dall'area del disagio e circa 70 utenti del DSM in formazione con borse di formazione al lavoro. 

- le residenze sono 30, di cui 12 situate nel comprensorio dell'ex-ospedale psichiatrico, 18 in città (tale suddivisione ci appare funzionale ad una comparazione con altre esperienze italiane, ma va specificato che il comprensorio di San Giovanni al momento attuale è parte integrante della città dacchè cinque ex-padiglioni sono occupati dal Dipartimento di Scienze della Terra dell'Università degli Studi, uno dal teatro comunale cittadino per la costruzione delle scene e per le prove, uno dalla Scuola Superiore Internazionale di Capitani di Mare, uno da una scuola professionale di lingua slovena, uno è sede di 5 cooperative sociali, di associazioni. Nel comprensorio hanno sede alcune attività produttive delle cooperative: un bar, un salone di estetica, una falegnameria, una radio libera, una sala video, uno studio fotografico).

A Trieste, come si legge nel regolamento del Dipartimento di Salute Mentale del 1995, le residenze sono distinte in residenze di integrazione sociale che ospitano utenti del DSM con ridotte capacità di vita autonoma, che necessitano di supporto nella vita quotidiana e traggono vantaggio dalla vita comunitaria e residenze terapeutico-riabilitative che ospitano utenti con rilevanti  problemi di salute mentale, con gravi disabilità e assenza o nocività della rete familiare, che necessitano di programmi terapeutici-riabilitativi individualizzati.

Nel riportare alcuni dati sulle strutture residenziali del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste farò riferimento ad uno studio in corso condotto dagli/lle operatori/trici del servizio Abilitazione e Residenze insieme ad una ricercatore dell’Istituto Mario Negri, finalizzato a mettere a punto un sistema di monitoraggio delle strutture residenziali e di rilevazione delle caratteristiche strutturali ed organizzative delle stesse. I dati sono riferiti alla rilevazione del novembre 1996.

Le residenze sono 30 per un totale di 174 ospiti:

• genere: si tratta di 92 uomini e 82 donne;
• età: 76  hanno più di 65 anni, 58 hanno un’età compresa tra  45 e  65 anni, 38 tra i 26 e i 44 anni, 2 hanno meno di 25 anni;
• ore-assistenza: gli/le ospiti delle case  sono per la maggior parte ex-lungodegenti anziani con differenziate necessità di supporto ed assistenza, da 12 ore a poche ore al giorno; due residenze, site nel comprensorio, sono assistite sulle 24 ore, una ospita 12 ex-lungodegenti con  alte necessita di assistenza per rilevanti problemi organici, l'altra 8 pazienti cerebropatici, di cui 4 loboctomizzati. Le residenze di giovani, di recente costituzione sono assistite sulle 12 e sulle 24 ore;
• numero di ospiti per residenza: 16 residenze hanno fino a 5 ospiti, 10 residenze da 6 a 10 ospiti, 3 residenze da 11 a 14 ospiti, 1 residenza 15 ospiti;
• anno di costituzione: delle residenze censite 6  sono state costituite prima del '78, 13 tra il ‘79 e il ‘90, 11 dopo il 1991;
• distribuzione territoriale: nelle differenti zone psichiatriche della  Provincia di Trieste c’è una diversa concentrazione di strutture residenziali, 12 residenze sono nel comprensorio dell’ex-OP dove al 1996 vivono circa 100 persone;
• proprietà: le residenze sono strutture di proprietà dell’amministrazione dell’USL per quanto riguarda quelle del comprensorio, le altre sono case del mercato immobiliare privato o di edilizia popolare in affitto all’amministrazione o ad uno o più utenti che ci abitano, o di proprietà degli stessi o di enti pubblici;
• gestione: nelle residenze di proprietà dell’USL o prese in affitto dalla stessa la gestione, utenze, vitto, pulizie ed operatori... è a carico dell’amministrazione, in alcuni casi gli/le ospiti pagano la cuoca, la guardarobiera, la colf; nelle residenze private di utenti, in affitto o di proprietà, esiste di norma un utilizzo di risorse  del privato e del pubblico;
• organizzazione: le residenze sono organizzate su scala ed economia di casa, sia in riferimento all'organizzazione della struttura (spazi, arredi, tempi) sia in riferimento alla accessibilità e alla funzionalità per gli ospiti. In alcune case rimane regolamentato dagli/lle operatori/trici lo spazio cucina, lo spazio o l’armadio dove sono i farmaci. Le  residenze sono integrate con gli altri servizi del DSM e  collegate con i servizi socio-sanitari del territorio;
• ospiti: le residenze di integrazione sociale, 11, ospitano utenti dei CSM, la maggior parte con storia di ricovero in OP, in genere con lunga storia di malattia, che a causa dell’età o per disabilità sopravvenuta, non ce la fanno più a vivere da soli e, in una situazione favorita dal servizio,  decidono di condividere  risorse e capacità nella coabitazioni con altri/e utenti. In queste residenze non lavora personale distaccato del CSM, ma gli/le ospiti fanno riferimento per tutte le loro necessità al Centro di Salute Mentale di competenza. Sono di norma alti utilizzatori del servizio. Le residenze terapeutiche-riabilitative ospitano utenti con rilevanti problemi di salute mentale e gravi disabilità. 12 case ospitano persone anziane, di norma ex-lungodegenti con rilevanti necessità di assistenza,  7, tutte di recente costituzione, dal 1991,  ospitano  36 giovani utenti dei servizi di salute mentale di età compresa fra i 21 e 46 anni. Di queste ultime 3 sono assistite sulle 12 ore  da operatori/trici infermieri dei Centri di Salute Mentale, 4 sulle 24 ore da soci/ie di una cooperativa di tipo A con la supervisione forte del Servizio.

Per fornire alcuni spunti alla discussione, semplificando vado  ad indicare le principali azioni attraverso cui si svolge il lavoro nelle case degli/lle ospiti anziani: 

• qualificazione dell’abitare come qualificazione dell’arredo, della manutenzione, della componente alberghiera: pulizia, lavanderia, cucina... aumento degli spazi e degli oggetti privati degli/lle ospiti. Tale obbiettivo è perseguito migliorando e implementando le risorse del pubblico, ma anche utilizzando le risorse economiche degli/lle ospiti con il raggiungimento oltre che di qualità anche di maggiore contrattualità degli/lle stessi/e;
• accessibilità degli/lle ospiti agli spazi e ai mobili;
• diminuzione degli psicofarmaci in particolare con l’abolizione dei farmaci depot;
• qualificazione dell’assistenza di medicina generale con il coinvolgimento di alcuni medici di medicina generale che ha determinato una buona riduzione dei ricoveri medici oltre che un miglioramento delle condizioni sanitarie;
• utilizzo nelle case di personale non sanitario pagato dagli/lle ospiti. Tale utilizzo è importante risorsa per desanitarizzare la risposta ai bisogni di supporto delle persone nella vita quotidiana e per aumentare il potere contrattuale degli/lle stessi/e.

Il lavoro nelle case dei giovani è rivolto:

• alla ri-costruzione di una identità non solo legata alla malattia;
• allo sviluppo di capacità e possibilità di scelta;
• alla possibilità di stare nella  normalità a partire dalla propria diversità;
• al potenziamento della cura di sé e del proprio ambiente;
• alla qualificazione dell’abitare;
• all'indipendenza nella vita quotidiana e di relazione;
• alla ricostruzione di una corretta relazionalità familiare, ove la famiglia esista;
• all'apprendimento delle capacità di convivenza sociale e all’implementazione e qualificazione dei contatti sociali;
• al rafforzamento e all’apprendimento di abilità specifiche attraverso la partecipazioni alle attività dei laboratori e i programmi formazione;
• alla formazione e inserimento lavorativo, o in genere di una attività con senso;
• all’aumento del potere contrattuale;
• all’utilizzo degli spazi e dei servizi della città;
• alla diminuzione degli psicofarmaci e del ricovero.

Gli/le ospiti delle residenze, in particolare i/le giovani, sono alti utilizzatori dei laboratori, dei luoghi di socialità, dei corsi di pre-formazione e di formazione professionale.
Per tutti si lavora nella prospettiva di un "ritorno a casa" o al passaggio ad un appartamento meno protetto. Elemento fondamentale nel lavoro è il riconoscimento dell’altro/a come soggetto, portatore di valore e di senso, la  produzione di un clima affettivo nelle relazioni e negli scambi.